{"id":345771,"date":"2014-03-20T00:00:00","date_gmt":"2014-03-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tempo-e-cerebro-porque-comprometer-se-rapidamente\/"},"modified":"2014-03-20T00:00:00","modified_gmt":"2014-03-19T23:00:00","slug":"tempo-e-cerebro-porque-comprometer-se-rapidamente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tempo-e-cerebro-porque-comprometer-se-rapidamente\/","title":{"rendered":"Tempo \u00e9 c\u00e9rebro – Porqu\u00ea comprometer-se rapidamente?"},"content":{"rendered":"

O sucesso do tratamento do AVC depende essencialmente do tempo que decorre entre o in\u00edcio dos sintomas e a recanaliza\u00e7\u00e3o do vaso oclu\u00eddo. Para este fim, \u00e9 importante que os sintomas suspeitos de AVC sejam rapidamente reconhecidos e que sejam imediatamente encaminhados para um centro especializado. O tratamento padr\u00e3o para o AVC agudo \u00e9 a tromb\u00f3lise sist\u00e9mica com activador do plasminog\u00e9nio recombinante (rtPA) dentro de 4,5 horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas, embora a revasculariza\u00e7\u00e3o endovascular seja um adjunto recomendado para a tromb\u00f3lise sist\u00e9mica, especialmente para as oclus\u00f5es proximais dos vasos.<\/strong><\/p>\n

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O AVC \u00e9 uma emerg\u00eancia m\u00e9dica que se manifesta atrav\u00e9s da ocorr\u00eancia de um d\u00e9fice neurol\u00f3gico focal agudo, tal como um in\u00edcio s\u00fabito de defici\u00eancia da fala, hemiplegia ou defici\u00eancia visual. \u00c9 uma das principais causas de mortalidade e morbilidade a n\u00edvel mundial. 85% de todos os AVC s\u00e3o isqu\u00e9micos e, portanto, o resultado de uma perturba\u00e7\u00e3o circulat\u00f3ria circunscrita do c\u00e9rebro. A diferencia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica fi\u00e1vel entre estes e os restantes 15% causados por hemorragias intracranianas n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel sem um diagn\u00f3stico aparativo. Uma vez que os conceitos terap\u00eauticos do AVC isqu\u00e9mico s\u00e3o fundamentalmente diferentes dos do AVC hemorr\u00e1gico, e o conceito “tempo \u00e9 c\u00e9rebro” aplica-se essencialmente ao primeiro, discutiremos apenas o AVC isqu\u00e9mico no decurso da continua\u00e7\u00e3o deste artigo.<\/p>\n

Conceito de Penumbra<\/h2>\n

Teoria: <\/strong>O conceito de “tempo \u00e9 c\u00e9rebro” em AVC isqu\u00e9mico baseia-se largamente no conceito de penumbra isqu\u00e9mica, tal como descrito, por exemplo, por Astrup et al. O ano de 1981 foi descrito. A penumbra isqu\u00e9mica \u00e9 definida como uma \u00e1rea cerebral funcionalmente alterada mas estruturalmente intacta, geralmente em redor de um n\u00facleo de enfarte. Na penumbra isqu\u00e9mica, \u00e9 poss\u00edvel um fornecimento ainda rudimentar de oxig\u00e9nio e nutrientes \u00e0s c\u00e9lulas, por exemplo, atrav\u00e9s de vasos colaterais, de modo a que a morte celular seja pelo menos retardada. O aspecto crucial da penumbra isqu\u00e9mica \u00e9 que esta pode transformar-se num estado de danos permanentes e irrevers\u00edveis num per\u00edodo de tempo relativamente curto. Esta janela temporal permite recanalisar um recipiente oclu\u00eddo e assim salvar a \u00e1rea cerebral correspondente (penumbra).<\/p>\n

Numa experi\u00eancia com animais poderia ser demonstrado que as perturba\u00e7\u00f5es das fun\u00e7\u00f5es neuronais ocorrem ap\u00f3s o fluxo de sangue regional descer abaixo de um valor de aproximadamente 20 ml\/100 g\/min de sangue e s\u00e3o revers\u00edveis ap\u00f3s a perfus\u00e3o ser recuperada. Se o fluxo sangu\u00edneo continuar a diminuir ou se este estado de redu\u00e7\u00e3o do fluxo sangu\u00edneo persistir, ocorrem danos irrevers\u00edveis na \u00e1rea afectada do c\u00e9rebro [1]. Esta cascata isqu\u00e9mica consiste na despolariza\u00e7\u00e3o e na descarga de amino\u00e1cidos t\u00f3xicos. O influxo de i\u00f5es de c\u00e1lcio e s\u00f3dio causa edema citot\u00f3xico. Isto activa as enzimas proteol\u00edticas e liberta radicais livres, o que causa mais danos celulares. Este processo pode alastrar \u00e0 penumbra, resultando no alargamento do enfarte [2].<\/p>\n

O conceito “tempo \u00e9 c\u00e9rebro” com base nestas observa\u00e7\u00f5es \u00e9 ainda apoiado por estimativas de que a cada minuto um AVC \u00e9 deixado sem tratamento, potencialmente perdem-se 1,9 milh\u00f5es de neur\u00f3nios e 14 mil milh\u00f5es de sinapses [3].<\/p>\n

Actualmente, a imagem multimodal pode ser utilizada em doentes com AVC em minutos para fazer uma declara\u00e7\u00e3o sobre o tecido isqu\u00e9mico, ou seja, o chamado “tecido isqu\u00e9mico”. n\u00facleo de enfarte e a penumbra, pode ser feita (Fig. 1a-d, Fig. 2a-d) <\/strong>. Isto \u00e9 poss\u00edvel por meio de tomografia computorizada (CT), bem como por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (MRI). Outras t\u00e9cnicas de imagem, tais como PET e SPECT, tamb\u00e9m o permitiriam, mas n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis com rapidez suficiente na situa\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia.<\/p>\n

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Pr\u00e1tica:<\/strong> Na medicina do enfarte, \u00e9 importante fazer todo o poss\u00edvel para evitar a expans\u00e3o do enfarte cerebral no sentido de um enfarte da penumbra. Uma parte essencial da terapia do AVC \u00e9 a mais r\u00e1pida recanaliza\u00e7\u00e3o poss\u00edvel do vaso oclu\u00eddo. A \u00fanica terapia aprovada para este fim \u00e9 a tromb\u00f3lise sist\u00e9mica com activador de plasminog\u00e9nio recombinante (alteplase; rtPA) dentro de 4,5 horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas. Em casos seleccionados, a trombectomia mec\u00e2nica por meio de angiografia intervencionista tamb\u00e9m pode ser realizada.<\/p>\n

De acordo com a fisiopatologia apresentada, existe uma clara depend\u00eancia temporal do sucesso desta terapia. O n\u00famero necess\u00e1rio para tratar (NNT) para um bom resultado \u00e9 de 4,5 se a terapia de lise for iniciada nos primeiros 90 minutos. Isto aumenta para 9 para in\u00edcio entre 90 e 180 minutos e 14,1 para in\u00edcio entre 180 e 270 minutos (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

Outras medidas que reduzem a propaga\u00e7\u00e3o do enfarte s\u00e3o a profilaxia intensiva da infec\u00e7\u00e3o e a redu\u00e7\u00e3o agressiva de temperaturas corporais elevadas, controlo \u00f3ptimo dos n\u00edveis de glicose no sangue, equil\u00edbrio de fluidos e electr\u00f3litos, e controlo \u00f3ptimo da press\u00e3o sangu\u00ednea e da respira\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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Perda de tempo na via de tratamento do AVC agudo<\/h2>\n

A cadeia de tratamento do AVC divide-se na fase de pr\u00e9-hospitaliza\u00e7\u00e3o (in\u00edcio dos sintomas at\u00e9 \u00e0 admiss\u00e3o no hospital) e na fase de hospitaliza\u00e7\u00e3o (admiss\u00e3o no hospital at\u00e9 ao in\u00edcio da terapia). Sem d\u00favida, o maior tempo \u00e9 perdido na fase de pr\u00e9-hospitaliza\u00e7\u00e3o [4]. O tempo perdido desde o in\u00edcio dos sintomas at\u00e9 ao alerta dos servi\u00e7os de emerg\u00eancia depende do n\u00edvel de conhecimento da popula\u00e7\u00e3o sobre sintomas suspeitos de AVC e sobre a necessidade de alertar imediatamente os servi\u00e7os de emerg\u00eancia. Uma pr\u00f3xima liga\u00e7\u00e3o importante \u00e9 o servi\u00e7o de ambul\u00e2ncia, onde o reconhecimento de sintomas suspeitos de AVC deve desencadear um algoritmo de encaminhamento pr\u00e9-definido com encaminhamento imediato para um hospital que possa oferecer terapia de AVC agudos (unidades de AVC). Como os estudos demonstraram, uma transfer\u00eancia directa para um centro especializado com informa\u00e7\u00e3o antecipada t\u00e3o precisa quanto poss\u00edvel leva a um in\u00edcio mais r\u00e1pido do tratamento e, portanto, a um melhor resultado [5].<\/p>\n

Escalas como a “Escala de Cincinnati do AVC Pr\u00e9-Hospitalar” s\u00e3o utilizadas para identificar sintomas suspeitos de AVC. Esta escala mede tr\u00eas par\u00e2metros cl\u00ednicos simples (paresia facial, paresia unilateral do bra\u00e7o, afasia) e tem uma sensibilidade de 90% e uma especificidade de 66% para a presen\u00e7a de AVC de circula\u00e7\u00e3o anterior [6].<\/p>\n

Fase de hospitaliza\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

\u00c0 chegada ao hospital de destino, deve ser feito um diagn\u00f3stico r\u00e1pido utilizando testes laboratoriais b\u00e1sicos (especialmente contagem de sangue e coagula\u00e7\u00e3o), sinais vitais, uma hist\u00f3ria orientada para os sintomas e exames cl\u00ednicos padronizados (“National Institutes of Health Stroke Scale” [NIHSS]), ECG e, mais importante, imagens cerebrais. Os processos na cl\u00ednica de destino devem ser estruturados de forma t\u00e3o eficiente que<\/p>\n

    \n
  • A imagem (TC ou MRI) pode ser realizada o mais tardar 25 minutos ap\u00f3s a chegada (hora “porta a porta”).<\/li>\n
  • a tromb\u00f3lise sist\u00e9mica pode ser realizada o mais tardar 60 minutos ap\u00f3s a chegada (tempo “porta-a-agulha”).<\/li>\n
  • o doente pode ent\u00e3o ser monitorizado e tratado posteriormente numa unidade de AVC [7].<\/li>\n<\/ul>\n

    As oclus\u00f5es proximais dos vasos mostram baixas taxas de recanaliza\u00e7\u00e3o com tromb\u00f3lise sist\u00e9mica, pelo que a possibilidade de tratamento endovascular (cateter) deve ser avaliada nestes casos. No caso da isquemia associada \u00e0 trombose da art\u00e9ria basilar, tal terapia \u00e9 mesmo poss\u00edvel at\u00e9 doze horas ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas. A decis\u00e3o sobre quais os pacientes que podem receber estas terapias deve ser tomada caso a caso por especialistas experientes em acidentes vasculares cerebrais.<\/p>\n

    Poupan\u00e7a de tempo na fase de pr\u00e9-hospitaliza\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

    Rela\u00e7\u00f5es p\u00fablicas:<\/strong> A fim de conseguir um encaminhamento mais r\u00e1pido dos doentes com AVC para uma unidade de AVC, as campanhas de educa\u00e7\u00e3o p\u00fablica<\/strong>, que devem ser realizadas a intervalos regulares, provaram ser eficazes, pois de outra forma o efeito n\u00e3o dura mais de cinco meses. A experi\u00eancia mostra que as futuras campanhas devem concentrar-se mais em grupos-alvo espec\u00edficos, tais como idosos, minorias, vizinhos de sobreviventes de AVC, estudantes de medicina e mesmo crian\u00e7as como potenciais futuros pacientes, familiares ou futuros m\u00e9dicos [8].<\/p>\n

    Informa\u00e7\u00e3o pr\u00e9via:<\/strong> Tanto a Sociedade Alem\u00e3 de Neurologia como as sociedades profissionais internacionais recomendam informar previamente o hospital visado sobre a chegada do paciente. Isto permite a activa\u00e7\u00e3o precoce da equipa de AVC e o fornecimento de TC, o que pode reduzir significativamente o tempo de terapia e aumentar a taxa de tromb\u00f3lise.<\/p>\n

    Poupan\u00e7a de tempo na fase de hospitaliza\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

    Para permitir um processo suave e uma coordena\u00e7\u00e3o \u00f3ptima entre as disciplinas envolvidas, s\u00e3o indispens\u00e1veis algoritmos de ac\u00e7\u00e3o definidos. Estes incluem, entre outros:<\/p>\n

      \n
    • Desencadeamento de uma “chamada de emerg\u00eancia” pelo neurologista de servi\u00e7o imediatamente ap\u00f3s a recep\u00e7\u00e3o do registo para notificar todas as partes envolvidas<\/li>\n
    • Ter a sala de choque, a equipa de AVC (neurologista experiente e enfermeiros qualificados), a TC e o radiologista prontos.<\/li>\n<\/ul>\n

      Telemedicina: <\/strong>A fim de permitir a tromb\u00f3lise mais r\u00e1pida poss\u00edvel para um paciente em hospitais geograficamente remotos sem os correspondentes conhecimentos e recursos humanos, foi desenvolvido o conceito de liga\u00e7\u00e3o telemedicina a um centro de AVC com a possibilidade de interac\u00e7\u00e3o ao vivo e transmiss\u00e3o dos resultados.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Literatura:<\/h4>\n
        \n
      1. Heiss WD, et al: Ischemic penumbra: evid\u00eancia da imagem funcional no homem. J Cereb Blood Flow Metab. 2000; 20(9): 1276-1293.<\/li>\n
      2. Sitzer M, Steinmetz H: Textbook Neurology. Urban&Fischer 2011; 121-122.<\/li>\n
      3. Saver JL, et al: O tempo \u00e9 c\u00e9rebro – quantificado. Stroke 2006; 37: 263-266.<\/li>\n
      4. Puolakka T, et al: An\u00e1lise sequencial dos atrasos de pr\u00e9-tratamento na tromb\u00f3lise do AVC. Acad Emerg. Med. 2010; 17(9): 965-969.<\/li>\n
      5. Pe’rez de la Ossa N, et al: Influ\u00eancia da admiss\u00e3o directa em Centros de AVC Abrangentes no resultado de doentes com AVC agudos tratados com tromb\u00f3lise intravenosa. J Neurolog 2009; 256(8): 1270-1276.<\/li>\n
      6. Kothari RU, et al: Cincinnati escala de AVC pr\u00e9-hospitalar: reprodutibilidade e validade. Ann  Emerg Med 1999; 33: 373-378.<\/li>\n
      7. Instituto Nacional de Perturba\u00e7\u00f5es Neurol\u00f3gicas e AVC. Anais de um Simp\u00f3sio Nacional sobre Identifica\u00e7\u00e3o e Tratamento R\u00e1pidos de Acidente Vascular Cerebral Aguda 1996.<\/li>\n
      8. Haass A, et al: O tempo \u00e9 c\u00e9rebro. Nervenarzt 2013; 27 de Novembro. [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo Neurologia & Psiquiatria 2014; 12(2): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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