{"id":345821,"date":"2014-03-06T00:00:00","date_gmt":"2014-03-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-esclarecimentos-e-medidas-terapeuticas-devem-ser-tomadas\/"},"modified":"2014-03-06T00:00:00","modified_gmt":"2014-03-05T23:00:00","slug":"que-esclarecimentos-e-medidas-terapeuticas-devem-ser-tomadas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/que-esclarecimentos-e-medidas-terapeuticas-devem-ser-tomadas\/","title":{"rendered":"Que esclarecimentos e medidas terap\u00eauticas devem ser tomadas?"},"content":{"rendered":"

A protein\u00faria deve ser sempre levada a s\u00e9rio. Outros esclarecimentos dependem da cl\u00ednica, da gravidade da protein\u00faria e da exist\u00eancia de microhaemat\u00faria concomitante e\/ou insufici\u00eancia renal. Em caso de suspeita de doen\u00e7a glomerular, \u00e9 necess\u00e1ria uma biopsia renal para um diagn\u00f3stico preciso. O foco da terapia antiprotein\u00farica \u00e9 o controlo correcto da press\u00e3o sangu\u00ednea e a redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o intra-globular com a ajuda de bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A terapia imunossupressora \u00e9 indicada para doen\u00e7as glomerulares espec\u00edficas. O artigo seguinte d\u00e1 uma vis\u00e3o geral destas diferentes possibilidades e apresenta alguma casu\u00edstica para ilustra\u00e7\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Os m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral e os especialistas s\u00e3o confrontados com um n\u00famero cada vez maior de pacientes mais velhos. Este grupo de doentes inclui cada vez mais doentes com insufici\u00eancia renal terminal. A terapia de substitui\u00e7\u00e3o renal pode salvar vidas para estes pacientes. Para al\u00e9m dos custos financeiros, tais tratamentos s\u00e3o dispendiosos e frequentemente enfadonhos para o doente em quest\u00e3o. Portanto, tudo deve ser feito para que n\u00e3o se entre nesta situa\u00e7\u00e3o de insufici\u00eancia renal terminal ou, se n\u00e3o for poss\u00edvel de outra forma, pelo menos atrasa-a. Para se aproximar deste objectivo, \u00e9 importante reconhecer os sintomas e causas mais comuns de doen\u00e7as renais numa fase precoce. As indica\u00e7\u00f5es de doen\u00e7a renal s\u00e3o protein\u00faria, com\/sem microhaemat\u00faria, creatinina s\u00e9rica elevada e valores de press\u00e3o sangu\u00ednea elevados. A doen\u00e7a avan\u00e7ada \u00e9 acompanhada de edema e sintomas de uraemia, tais como fadiga, perda de peso e n\u00e1useas [1\u20133].<\/p>\n

A protein\u00faria ou \u00e9 um achado incidental durante um exame de rotina – e, portanto, frequentemente sem sintomas – ou \u00e9 acompanhada por sintomas sist\u00e9micos, tais como edema na s\u00edndrome nefr\u00f3tica ou outros sinais de doen\u00e7a generalizada. Mais “causas inofensivas” de protein\u00faria incluem o estado febril da gripe, actividade f\u00edsica intensa, desidrata\u00e7\u00e3o ou hemorragia menstrual. Uma causa muito rara pode ser a doen\u00e7a de Munchausen, onde prote\u00ednas estranhas (por exemplo, de galinhas) s\u00e3o adicionadas \u00e0 pr\u00f3pria urina do doente. Isto pode ser detectado na electroforese de prote\u00ednas da urina.<\/p>\n

A glomerulonefrite isolada ou em doen\u00e7as sist\u00e9micas como o mieloma m\u00faltiplo \u00e9 uma das causas graves da protein\u00faria. Isoladamente, a protein\u00faria \u00e9 um sinal comum de doen\u00e7a renal. Para que a protein\u00faria seja sintom\u00e1tica, s\u00e3o necess\u00e1rias maiores quantidades de prote\u00edna na urina. A protein\u00faria severa, como na s\u00edndrome nefr\u00f3tica, pode manifestar-se por espuma da urina, acompanhada de edema generalizado [3, 4]. Independentemente da gravidade da protein\u00faria, esta deve ser sempre levada a s\u00e9rio, uma vez que est\u00e1 associada \u00e0 doen\u00e7a renal progressiva.<\/p>\n

Protein\u00faria – um continuum<\/h2>\n

A Proteinuria \u00e9 um continuum. Os valores baixos s\u00e3o considerados fisiol\u00f3gicos. Se principalmente a albumina \u00e9 excretada, falamos de microalbumin\u00faria. Se mais de 300 mg\/d de albumina ou prote\u00edna for excretada, trata-se de protein\u00faria. Se houver grandes quantidades de prote\u00ednas na urina, ou seja, mais de 3 g\/d, falamos de protein\u00faria na gama nefr\u00f3tica ou mesmo de uma s\u00edndrome nefr\u00f3tica (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

<\/p>\n

A protein\u00faria \u00e9 um dos factores que contribuem para a deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

<\/p>\n

Causas da protein\u00faria<\/h2>\n

A protein\u00faria pode ter v\u00e1rias causas. Como discutido acima, a febre, grande esfor\u00e7o, etc., pode levar a protein\u00faria transit\u00f3ria, caso contr\u00e1rio \u00e9 necess\u00e1rio procurar uma causa renal (tab. 1) <\/strong>. Protein\u00faria >3 g\/d e protein\u00faria associada \u00e0 microhaemat\u00faria s\u00e3o de origem glomerular. A protein\u00faria leve pode ou n\u00e3o ser glomerular. A doen\u00e7a glomerular deve ser mais esclarecida com uma biopsia aos rins [1\u20133].<\/p>\n

<\/p>\n

Descri\u00e7\u00e3o do caso 1<\/h2>\n

Um jovem de 19 anos teve microhaematuria e dois epis\u00f3dios de macrohaematuria, o primeiro ap\u00f3s um pequeno acidente de tr\u00e2nsito, o segundo durante uma infec\u00e7\u00e3o do tracto respirat\u00f3rio superior. A tens\u00e3o arterial era 110\/65 mmHg, sentado; frequ\u00eancia card\u00edaca 72\/min, reg. N\u00e3o h\u00e1 edema no exame cl\u00ednico.<\/p>\n

A fun\u00e7\u00e3o renal foi ligeiramente prejudicada com uma creatinina s\u00e9rica de 108 \u00b5mol\/l. Microhaematuria e protein\u00faria foram encontradas no stix da urina. A recolha de urina 24h mostrou protein\u00faria de 1,5 g\/d.<\/p>\n

Um ultra-som renal n\u00e3o mostrou quaisquer descobertas patol\u00f3gicas. Devido \u00e0 microhaemat\u00faria e \u00e0 protein\u00faria, foi realizada uma biopsia aos rins. O exame histopatol\u00f3gico revelou uma “maladie de Berger”, ou seja, nefropatia IgA (dep\u00f3sitos de IgA no mesangium), com sinais de actividade no sentido de crescentes glomerulares. A terapia com ester\u00f3ides foi dada durante seis meses e foi iniciado o tratamento com um bloqueador ATII (o inibidor da ECA n\u00e3o foi tolerado). Sob terapia com ester\u00f3ides, a hipertens\u00e3o agravou-se e a dose teve de ser reduzida. Um ano ap\u00f3s o tratamento, a tens\u00e3o arterial sob bloqueio ATII estava normal e a protein\u00faria <0,3 g\/d.<\/p>\n

Este estudo de caso ilustra a necessidade de um diagn\u00f3stico preciso por biopsia renal num paciente jovem com protein\u00faria. A terapia imunossupressora foi dada com bons resultados, mas ocorreram efeitos secund\u00e1rios tais como hipertens\u00e3o e aumento de peso. A glomerulonefrite persiste e pode voltar a ocorrer, raz\u00e3o pela qual devem ser efectuados check-ups regulares.<\/p>\n

Descri\u00e7\u00e3o do caso 2<\/h2>\n

Um jovem de 26 anos das ilhas de Cabo Verde apresentou-se na emerg\u00eancia devido a uma forte dor de cabe\u00e7a. Trabalhou na ind\u00fastria metal\u00fargica e tinha tido dores de cabe\u00e7a durante uma semana. Veio directamente do trabalho porque a dor se tornou insuport\u00e1vel e por isso o seu chefe mandou-o directamente para a emerg\u00eancia.<\/p>\n

Press\u00e3o sangu\u00ednea a 270\/130 mmHg. Sem edema. Soro creatinina 355 \u00b5mol\/l, com microhaematuria e protein\u00faria de 1 g\/d. Ap\u00f3s redu\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial e persist\u00eancia da protein\u00faria e detec\u00e7\u00e3o de eritr\u00f3citos glomerulares na urina, foi realizada uma biopsia aos rins. A histologia mostrou uma glomerulonefrite rapidamente progressiva, ou seja, uma agressiva nefropatia IgA com crescentes e necrose. Para al\u00e9m do controlo da press\u00e3o sangu\u00ednea, foi realizada uma forte imunossupress\u00e3o com ester\u00f3ides e ciclofosfamida, com estabiliza\u00e7\u00e3o e eventual melhoria da fun\u00e7\u00e3o renal.<\/p>\n

Descri\u00e7\u00e3o do caso 3<\/h2>\n

Uma mulher de 52 anos de idade veio \u00e0 consulta para o esclarecimento da insufici\u00eancia renal. Havia um historial de hipertens\u00e3o arterial h\u00e1 muito tempo n\u00e3o tratada, que era controlada pelo GP com amlodipina 10 mg, um inibidor da ECA e hidroclorotiazida. Os valores de PA eram 125\/82 mmHg sentado, frequ\u00eancia card\u00edaca 64\/min. Nenhum edema era palp\u00e1vel. Havia insufici\u00eancia renal com uma creatinina s\u00e9rica de 214 \u00b5mol\/l, e microalbumin\u00faria (280 mg\/d). A biopsia renal mostrou nefroangiosclerose e altera\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas graves com fibrose intersticial. A indica\u00e7\u00e3o para uma bi\u00f3psia renal pode ser discutida neste caso. Uma abordagem de esperar para ver tamb\u00e9m teria sido justific\u00e1vel. N\u00e3o foi efectuada qualquer altera\u00e7\u00e3o na terapia. <\/p>\n

Doen\u00e7as glomerulares<\/h2>\n

As glomerulopatias s\u00e3o causadas por danos estruturais e funcionais nos glom\u00e9rulos renais. Podem ser inflamat\u00f3rios ou n\u00e3o-inflamat\u00f3rios. O termo glomerulonefrite significa uma altera\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria nos glom\u00e9rulos. Exemplos de doen\u00e7as dos glom\u00e9rulos de origem n\u00e3o-inflamat\u00f3ria s\u00e3o a nefropatia diab\u00e9tica e a amiloidose [3].<\/p>\n

O diagn\u00f3stico exacto s\u00f3 pode ser feito com uma biopsia aos rins. Espera-se que num futuro pr\u00f3ximo estejam dispon\u00edveis m\u00e9todos n\u00e3o invasivos, tais como biomarcadores para diagnosticar a glomerulonefrite membranosa, ou a RM funcional para diferenciar entre glomerulonefrite e les\u00e3o tubular aguda. Estes m\u00e9todos est\u00e3o ainda em avalia\u00e7\u00e3o e \u00e9 demasiado cedo para os aplicar rotineiramente.<\/p>\n

As glomerulopatias podem surgir como uma doen\u00e7a renal prim\u00e1ria ou secund\u00e1ria a doen\u00e7as sist\u00e9micas, especialmente diabetes mellitus, infec\u00e7\u00f5es, vasculites ou l\u00fapus eritematoso sist\u00e9mico (LES). A classifica\u00e7\u00e3o e nomenclatura das glomerulopatias e especificamente da glomerulonefrite \u00e9 complexa. Isto baseia-se historicamente na forma como a doen\u00e7a renal \u00e9 definida: histologicamente, com base na cl\u00ednica ou na hist\u00f3ria, ou com a ajuda da an\u00e1lise gen\u00e9tica ou biomarcadores espec\u00edficos. O Quadro 1<\/strong> lista as manifesta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas cl\u00e1ssicas. A histologia \u00e9 necess\u00e1ria para uma terapia imunossupressora espec\u00edfica.<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

A terapia da protein\u00faria consiste em dois pilares: terapia n\u00e3o imunossupressora e imunossupressora [5\u20138].
\nA terapia n\u00e3o imunossupressora \u00e9 agora referida como “nefroprotec\u00e7\u00e3o” e est\u00e1 resumida no quadro 2<\/strong>. Os factores mais importantes para a progress\u00e3o s\u00e3o a tens\u00e3o arterial elevada e a protein\u00faria. Por conseguinte, um bom controlo da tens\u00e3o arterial \u00e9 muito importante. A redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o sangu\u00ednea tamb\u00e9m reduz a protein\u00faria. Al\u00e9m disso, a utiliza\u00e7\u00e3o de bloqueadores do sistema renina-angiotensina (inibidores da ECA, bloqueadores ATII) reduz a press\u00e3o intra-globular, o que leva a uma redu\u00e7\u00e3o da protein\u00faria.<\/p>\n

Estes incluem a cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo, bom controlo dos l\u00edpidos, controlo da anemia, metabolismo do c\u00e1lcio\/fosfato, acidose e redu\u00e7\u00e3o do peso, etc. Isto pode muitas vezes retardar a progress\u00e3o da doen\u00e7a renal e at\u00e9 bloque\u00e1-la em certas situa\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

A indica\u00e7\u00e3o de terapia imunossupressora baseia-se no diagn\u00f3stico exacto com histologia do tecido renal. Como se trata de terapias imunossupressoras com efeitos secund\u00e1rios por vezes graves, estes tratamentos pertencem \u00e0s m\u00e3os de um especialista renal [3, 4].<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n

O objectivo mais importante do tratamento de doentes renais \u00e9 e continua a ser evitar o desenvolvimento de insufici\u00eancia renal terminal ou, se n\u00e3o for poss\u00edvel, pelo menos atras\u00e1-lo. Os doentes com sinais de glomerulonefrite devem ser esclarecidos rapidamente, e a indica\u00e7\u00e3o para uma bi\u00f3psia renal deve ser verificada. S\u00f3 um diagn\u00f3stico preciso permite iniciar uma terapia adequada. Para al\u00e9m da terapia espec\u00edfica da doen\u00e7a renal, \u00e9 importante iniciar a chamada “nefroprotec\u00e7\u00e3o”, ou seja, medidas de protec\u00e7\u00e3o dos rins, tal como discutido acima.<\/p>\n

Na gest\u00e3o posterior destes pacientes, \u00e9 importante uma estreita coopera\u00e7\u00e3o entre o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral e o nefrologista para que se possa dar uma terapia \u00f3ptima para tratar a doen\u00e7a subjacente e controlar a tens\u00e3o arterial, a anemia e o hiperparatiroidismo. Noxae adicionais, tais como drogas t\u00f3xicas para os rins ou fumar, devem ser evitados.<\/p>\n

Dr. Bruno Vogt<\/em><\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Bourquin V, Giovannini M: Protein\u00faria. Parte 1. fisiopatologia, detec\u00e7\u00e3o, quantifica\u00e7\u00e3o. Schweiz Med Forum 2007; 7: 708-712 (Curriculum).<\/li>\n
  2. Bourquin V, Giovannini M: Protein\u00faria. Parte 2: Procedimento de esclarecimento e cuidado. Significado da microalbumin\u00faria. Schweiz Med Forum 2007; 7: 730-734 (Curriculum).<\/li>\n
  3. Marti HP, et al: Glomerulopathies. Schweiz Med Forum 2003; 46: 1108-1117 (Curriculum).<\/li>\n
  4. Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR: Glomerulonefrite. Novo Engl J Med 1998; 339: 888-899 (Revis\u00e3o).<\/li>\n
  5. Ruggenenti P, Schieppati A, Remuzzi G: Progress\u00e3o, remiss\u00e3o, regress\u00e3o de doen\u00e7as renais cr\u00f3nicas. The Lancet 2001; 357: 1601-1608 (Revis\u00e3o).<\/li>\n
  6. De Seigneux S, Martin PY: Gest\u00e3o de doentes com a s\u00edndrome nefr\u00f3tica. Swiss Med Wkly 2009; 139: 416-422 (Revis\u00e3o).<\/li>\n
  7. Krapf R: Creatinina em ascens\u00e3o. Schweiz Med Forum 2006; 6: 813 (Editorial).<\/li>\n
  8. Charlesworth JA, Gracey DM, Pussell BA: s\u00edndrome nefr\u00f3tica do adulto: estrat\u00e9gias n\u00e3o espec\u00edficas de tratamento. Nefrologia 2008; 13: 45-50 (Revis\u00e3o).<\/li>\n<\/ol>\n

    CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/h4>\n
      \n
    • Qualquer protein\u00faria deve ser levada a s\u00e9rio e esclarecida.<\/li>\n
    • A indica\u00e7\u00e3o para um diagn\u00f3stico histol\u00f3gico por meio de biopsia percut\u00e2nea dos rins deve ser feita cedo.<\/li>\n
    • A gest\u00e3o de doentes com protein\u00faria inclui uma estreita monitoriza\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal, protein\u00faria e tens\u00e3o arterial.<\/li>\n
    • A decis\u00e3o de terapia imunossupressora adicional \u00e9 baseada no diagn\u00f3stico histol\u00f3gico e na causa exacta da doen\u00e7a renal.<\/li>\n
    • A protein\u00faria rapidamente progressiva e\/ou insufici\u00eancia renal \u00e9 uma emerg\u00eancia m\u00e9dica.<\/li>\n<\/ul>\n

      UM RETENIR<\/h4>\n
        \n
      • Toute prot\u00e9inurie est \u00e0 prendre au s\u00e9rieux et doit \u00eatre investigu\u00e9e. <\/em><\/li>\n
      • L’indication d’un diagnostic histologique au moyen d’une biopsie r\u00e9nale percutan\u00e9e doit \u00eatre pos\u00e9e pr\u00e9cococement.<\/em><\/li>\n
      • La prise en charge de patients prot\u00e9inuriques n\u00e9cessite un contr\u00f4le \u00e9troit de la fonction r\u00e9nale, de la prot\u00e9inurie et de la pression art\u00e9rielle.<\/em><\/li>\n
      • La d\u00e9cision d’instaurer un traitement immunosuppresseur compl\u00e9mentaire se base sur le diagnostic histologique et la cause exacte de l’affection r\u00e9nale.<\/em><\/li>\n
      • La progression rapide d’une prot\u00e9inurie et\/ou d’une insuffisance r\u00e9nale constitue une urgence m\u00e9dicale.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

        PR\u00c1TICA DO GP 2014; 9(3): 26-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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