{"id":345826,"date":"2014-03-06T00:00:00","date_gmt":"2014-03-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/taxas-de-cura-muito-elevadas-sao-possiveis-com-a-terapia-correcta\/"},"modified":"2023-01-18T23:57:20","modified_gmt":"2023-01-18T22:57:20","slug":"taxas-de-cura-muito-elevadas-sao-possiveis-com-a-terapia-correcta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/taxas-de-cura-muito-elevadas-sao-possiveis-com-a-terapia-correcta\/","title":{"rendered":"Taxas de cura muito elevadas s\u00e3o poss\u00edveis com a terapia correcta"},"content":{"rendered":"

A vertigem posicional benigna, ou mais correctamente a vertigem posicional parox\u00edstica benigna (BPLS), \u00e9 a causa mais comum de tonturas, representando 20-30% de todos os pacientes que consultam um m\u00e9dico por tonturas. Uma vez que pode ser bem tratado numa percentagem elevada atrav\u00e9s de simples manobras de posicionamento e \u00e9 cur\u00e1vel em muitos casos, quase todos os m\u00e9dicos devem ser capazes de aliviar os seus pacientes deste quadro cl\u00ednico muito desagrad\u00e1vel. O artigo seguinte d\u00e1 dicas sobre diagn\u00f3stico e terapia.<\/strong><\/p>\n

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De acordo com um estudo de Brevern et al. Em 2007 [1], dos 1003 pacientes inquiridos, apenas 8% receberam terapia eficaz para a vertigem posicional benigna parox\u00edstica (BPLS). Para um bom tratamento, o arco afectado deve ser identificado com precis\u00e3o para que a manobra de liberta\u00e7\u00e3o ideal para este arco possa ser executada. Al\u00e9m disso, no caso de BPLS anamn\u00e9sticamente relativamente t\u00edpica, mas ausente ou nistagmo at\u00edpico, devem tamb\u00e9m ser considerados poss\u00edveis diagn\u00f3sticos diferenciais (Tab. 1) <\/strong>. A BPLS nunca deve ser confundida com outras doen\u00e7as vestibulares, como a doen\u00e7a de Meniere ou a vestibulopatia aguda, porque a distin\u00e7\u00e3o \u00e9 simples em princ\u00edpio.<\/p>\n

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Patologia da BPLS<\/h2>\n

A BPLS \u00e9 desencadeada pela otoconia, que s\u00e3o pequenos (5-35 \u03bcm) corpos cristalinos de carbonato de c\u00e1lcio predominantemente semelhantes a cristais que se encontram na m\u00e1cula do utr\u00edculo, onde melhoram a percep\u00e7\u00e3o da gravidade e da acelera\u00e7\u00e3o linear. Quando estas part\u00edculas se desprendem, podem cair nos arcos abertos ao utr\u00edculo. Isto afecta uma arcada vertical posterior em 80-90% dos casos, uma arcada horizontal em cerca de 10% e raramente uma arcada vertical anterior. Nos arcos, s\u00e3o sempre puxados por gravidade at\u00e9 ao ponto mais baixo do arco e, ao afundarem-se, desencadeiam um movimento fluido que deflecte a c\u00fapula. Isto \u00e9 interpretado pelo c\u00e9rebro como uma irrita\u00e7\u00e3o da arcada correspondente e \u00e9 experimentado como vertigem rotacional, pois as arcadas medem os movimentos rotacionais da cabe\u00e7a. Esta vertigem de girar s\u00f3 dura enquanto as part\u00edculas desencadearem um fluxo de fluido que deflete a c\u00fapula. A vertigem de fia\u00e7\u00e3o, bem como o nistagmo observado, s\u00e3o portanto de curta dura\u00e7\u00e3o. Apenas quando as part\u00edculas aderem a uma c\u00fapula, o que raramente acontece e at\u00e9 agora s\u00f3 tem sido descrito para arcadas horizontais, as vertigens e o nistagmo duram muito tempo. Uma vez que tamb\u00e9m leva pouco tempo para as part\u00edculas desencadearem um fluxo, h\u00e1 muitas vezes uma lat\u00eancia de alguns segundos antes de ocorrerem as tonturas e o nistagmo. Muitas vezes esta lat\u00eancia \u00e9 relatada como significativamente mais curta ou mesmo ausente para as arcadas horizontais, mas isto tamb\u00e9m pode ocorrer para as arcadas posteriores.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Para o diagn\u00f3stico da BPLS, \u00e9 primeiro importante fazer um historial m\u00e9dico detalhado. A quest\u00e3o de saber se a tontura \u00e9 constante ou intermitente \u00e9 frequentemente respondida de forma incorrecta, uma vez que muitos pacientes experimentam tonturas cada vez que movem a cabe\u00e7a. Como fazem estes movimentos muito frequentemente, descrevem a vertigem como cont\u00ednua. Aqui, a quest\u00e3o de desencadear por mudan\u00e7as de posi\u00e7\u00e3o da cabe\u00e7a \u00e9 particularmente importante. Se isto for confirmado, ent\u00e3o devem ser feitas perguntas espec\u00edficas sobre vertigens desencadeadas quando deitado na cama e virando a cabe\u00e7a. Se apenas uma volta de cabe\u00e7a para um lado for indicada como o gatilho, ent\u00e3o o arco posterior \u00e9 provavelmente afectado no lado para o qual a volta \u00e9 feita. Se for relatada vertigem quando a cabe\u00e7a \u00e9 virada para ambos os lados enquanto est\u00e1 deitada, ent\u00e3o deve-se suspeitar de uma arcada horizontal, uma vez que a canalolit\u00edase de uma arcada horizontal resulta sempre em BPLS em ambas as direc\u00e7\u00f5es. Contudo, a vertigem \u00e9 normalmente mais forte quando a cabe\u00e7a \u00e9 virada para o lado afectado, porque neste caso os canalolitos derramam-se sobre a c\u00fapula, o que corresponde \u00e0 estimula\u00e7\u00e3o. De acordo com a segunda lei de Ewald, isto desencadeia sempre uma resposta mais forte do que a inibi\u00e7\u00e3o. No entanto, com a anamnese, apenas a assun\u00e7\u00e3o do arco afectado est\u00e1 assegurada. O exame cl\u00ednico \u00e9 decisivo. Para este efeito, existe a manobra Dix-Hallpike [2] para os arcos verticais e a “manobra barbecue” [3] para os arcos horizontais (Fig. 1 e 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Manobra Dix-Hallpike para o arco posterior esquerdo: <\/strong>Quando o arco posterior \u00e9 afectado, ocorre um nistagmo predominantemente rotat\u00f3rio na manobra Hallpike, ou seja, os olhos rodam em torno do eixo visual, em que a direc\u00e7\u00e3o do movimento do p\u00f3lo superior do olho determina a direc\u00e7\u00e3o do nistagmo na fase r\u00e1pida. Assim, na canalol\u00edtica do arco posterior esquerdo, o p\u00f3lo superior do olho bate em direc\u00e7\u00e3o \u00e0 orelha em baixo.<\/p>\n

Manobra de barbecue:<\/strong> A Canalolit\u00edase de uma arcada horizontal resulta em nistagmo de batimento horizontal quando a cabe\u00e7a \u00e9 virada para ambos os lados. Na maioria dos casos, isto \u00e9 geotr\u00f3pico, ou seja, ataca em direc\u00e7\u00e3o ao ch\u00e3o de ambos os lados. Ele tamb\u00e9m muda a direc\u00e7\u00e3o do golpe com a posi\u00e7\u00e3o da sua cabe\u00e7a. O lado onde o nistagmo bate mais forte e normalmente a tontura \u00e9 tamb\u00e9m mais forte \u00e9 o lado afectado. Mesmo com o paciente na posi\u00e7\u00e3o supina com a cabe\u00e7a direita, existe frequentemente um ligeiro nistagmo horizontal. Isto normalmente j\u00e1 indica o lado afectado. Pelo menos o lado a que este bate \u00e9 normalmente o afectado.<\/p>\n

Importante: o nistagmo quase puramente de tor\u00e7\u00e3o fala pelo arco posterior da orelha inferior. Ao endireitar-se, este nistagmo de tor\u00e7\u00e3o muda na direc\u00e7\u00e3o oposta. O nistagmo horizontal indica uma arcada horizontal.<\/p>\n

Em casos raros, arcadas posteriores e horizontais de ambos os lados s\u00e3o tamb\u00e9m afectadas, o que pode causar nistagmo misto. Dependendo do historial m\u00e9dico, examinamos sempre primeiro o arco que \u00e9 provavelmente afectado. Se a canalolit\u00edase for confirmada, a manobra de diagn\u00f3stico \u00e9 imediatamente seguida pela manobra de salvamento. Se o nistagmo n\u00e3o \u00e9 t\u00edpico da canalolit\u00edase da arcada correspondente, ent\u00e3o ainda se pode completar a manobra de liberta\u00e7\u00e3o, mas deve-se pensar nos diagn\u00f3sticos diferenciais. Se os sintomas n\u00e3o melhorarem ap\u00f3s manobras de liberta\u00e7\u00e3o mal sucedidas, os diagn\u00f3sticos diferenciais (tab. 1) <\/strong>devem ser sempre considerados e\/ou o doente deve ser encaminhado para um especialista apropriado.<\/p>\n

Tratamento<\/h2>\n

Ap\u00f3s o diagn\u00f3stico do arco afectado:<\/p>\n

Arco posterior: <\/strong>H\u00e1 a manobra Epley [4] e a manobra Semont [5] (Fig. 3 e 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Ambas t\u00eam taxas de cura igualmente boas. A manobra Semont, contudo, requer um armazenamento r\u00e1pido de um lado para o outro, enquanto a manobra Epley tamb\u00e9m pode ser executada lentamente. Nos pa\u00edses franc\u00f3fonos, a manobra Semont \u00e9 frequentemente utilizada, mas nos pa\u00edses de l\u00edngua alem\u00e3 e inglesa \u00e9 sobretudo a manobra Epley. Al\u00e9m disso, quando o paciente repete a manobra de posicionamento, s\u00e3o cometidos menos erros pelo paciente durante a manobra de Epley.<\/p>\n

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A manobra Epley tamb\u00e9m pode ser facilmente repetida pelo paciente em casa por si pr\u00f3prio se o tratamento no m\u00e9dico n\u00e3o ajudar imediatamente ou em caso de recidiva, o que acontece mais frequentemente nas primeiras semanas.<\/p>\n

Ao posicionar de acordo com Semont, certifique-se que a posi\u00e7\u00e3o da cabe\u00e7a permanece a mesma em todas as posi\u00e7\u00f5es do corpo, ou seja, no caso de canalolit\u00edase do arco posterior esquerdo, uma cabe\u00e7a sempre virada 45\u00b0 para a direita. Isto significa que na primeira posi\u00e7\u00e3o lateral o paciente olha para cima, na segunda para baixo. Isto \u00e9 frequentemente feito de forma incorrecta quando os pacientes repetem a manobra independentemente, raz\u00e3o pela qual preferimos a manobra Epley.<\/p>\n

Foram descritas modifica\u00e7\u00f5es ou varia\u00e7\u00f5es das manobras, mas ainda n\u00e3o foram demonstrados melhores sucessos do que as manobras originais. A vibra\u00e7\u00e3o da mastoide durante o armazenamento, que \u00e9 suposto soltar part\u00edculas ainda aderentes \u00e0 parede, ainda n\u00e3o resultou em nenhuma vantagem demonstr\u00e1vel. Houve v\u00e1rios estudos que investigaram uma restri\u00e7\u00e3o posicional espec\u00edfica ap\u00f3s uma manobra de redu\u00e7\u00e3o bem sucedida, reduzindo assim a taxa de recorr\u00eancia. N\u00e3o foi encontrado qualquer sucesso significativo em todos os estudos, mas numa nova an\u00e1lise global de todos estes estudos, foi encontrado um efeito significativo de evitar certas posi\u00e7\u00f5es. Consequentemente, os doentes devem dormir com a cabe\u00e7a ligeiramente elevada durante alguns dias [6].<\/p>\n

Arco horizontal: <\/strong>ap\u00f3s diagn\u00f3stico do arco afectado, \u00e9 tratado pela manobra de redu\u00e7\u00e3o segundo Lempert [7] ou por uma manobra de Guffoni [8]. No nistagmo geotropico, o lado em que a vertigem e\/ou o nistagmo s\u00e3o mais pronunciados \u00e9 afectado. No caso de nistagmo apogeotropico, primeiro tente convert\u00ea-lo em nistagmo geotr\u00f3pico virando repetidamente a cabe\u00e7a da esquerda para a direita e para tr\u00e1s, que depois tamb\u00e9m pode ser tratada com a manobra Lempert (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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Se a manobra Lempert n\u00e3o for bem sucedida ou inicial, a manobra Gufoni tamb\u00e9m pode ser executada. Isto \u00e9 aplic\u00e1vel tanto ao nistagmo geotropico como ao nistagmo apogeotropico de posi\u00e7\u00e3o horizontal. S\u00f3 \u00e9 importante prestar aten\u00e7\u00e3o a que posi\u00e7\u00e3o o nistagmo \u00e9 mais forte, ou seja, quando a cabe\u00e7a \u00e9 virada para a direita ou para a esquerda. Em qualquer caso, a manobra Gufoni deve ser feita ao lado do nistagmo de baixa posi\u00e7\u00e3o. No nistagmo posicional geotr\u00f3pico, o paciente deita-se primeiro no lado saud\u00e1vel e ap\u00f3s cerca de dez segundos vira a cabe\u00e7a para baixo em cerca de 45\u00b0. Ele permanece nesta posi\u00e7\u00e3o durante cerca de 30 segundos e pode depois levantar-se. Esta manobra mostrou uma taxa de cura de 67% num estudo de Casani et al [9].<\/p>\n

No nistagmo apogeotropico, o doente deita-se do lado afectado, que \u00e9 tamb\u00e9m o lado com o nistagmo mais fraco. Ap\u00f3s 10-30 segundos, vira ent\u00e3o a cabe\u00e7a 45\u00b0 para cima e permanece nesta posi\u00e7\u00e3o durante cerca de dois minutos.<\/p>\n

Se a manobra Gufoni tamb\u00e9m n\u00e3o for bem sucedida, pode ser pedido ao paciente que se deite no ouvido saud\u00e1vel durante o m\u00e1ximo de tempo poss\u00edvel, pelo menos tr\u00eas horas na nossa experi\u00eancia, embora 12 horas sejam mencionadas na literatura, mas isto dificilmente \u00e9 sustent\u00e1vel. Este tratamento \u00e9 descrito como uma “posi\u00e7\u00e3o prolongada for\u00e7ada”. \u00c9 frequentemente bem sucedida mesmo ap\u00f3s v\u00e1rias manobras de armazenamento mal sucedidas. Uma recupera\u00e7\u00e3o de mais de 90% foi descrita num estudo com 35 pacientes [10]. Aconselhamos os pacientes a adormecerem do seu lado saud\u00e1vel e a permanecerem deste lado, se poss\u00edvel. Claro, tamb\u00e9m pode ser feito logo no in\u00edcio, para al\u00e9m das manobras de posicionamento.<\/p>\n

PD Stefan Hegemann, MD
\nArianne Monge Naldi, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Von Brevern M, et al: Epidemiologia da vertigem posicional parox\u00edstica benigna: um estudo baseado na popula\u00e7\u00e3o. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 710-715.<\/li>\n
  2. Dix MR, Hallpike CS: A patologia sintomatol\u00f3gica e diagn\u00f3stico de certas perturba\u00e7\u00f5es comuns do sistema vestibular. Proc R Soc Med 1952; 45: 341-354.<\/li>\n
  3. Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V: Variante de canal semicircular horizontal de vertigens posicionais benignas. Neurologia 1993; 43: 2542-2549.<\/li>\n
  4. Epley JM: O procedimento de reposicionamento do canalith: para o tratamento da vertigem posicional parox\u00edstica benigna. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: 399-404.<\/li>\n
  5. Semont A, Freyss G, Vitte E: Cura da BPPV com uma manobra de liberta\u00e7\u00e3o. Adv Otorhinolaryngol 1988; 42: 290-293.<\/li>\n
  6. Hunt WT, Zimmermann EF, Hilton MP: Modifica\u00e7\u00f5es da manobra Epley (canalith repositioning) para vertigem posicional parox\u00edstica benigna do canal posterior (BPPV). Cochrane Database Syst Rev 2012; 18; 4:CD008675.<\/li>\n
  7. Lempert T: Vertigens horizontais benignas posicionais. Neurologia 1994 Nov; 44: 2213-2214.<\/li>\n
  8. Gufoni M, Mastrosimone L, Di Nasso F: Manobra de reposicionamento na vertigem parox\u00edstica benigna do canal semicircular horizontal. Acta Otorhinolaryngol Ital 1998; 18: 363-367.<\/li>\n
  9. Casani AP, et al: O tratamento da vertigem posicional do canal horizontal: a nossa experi\u00eancia em 66 casos. Laringosc\u00f3pio 2002; 112: 172-178.<\/li>\n
  10. Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P: Tratamento da vertigem posicional benigna parox\u00edstica do canal semicircular horizontal. J Vestib Res 1997; 7: 1-6.<\/li>\n<\/ol>\n

    CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/h4>\n
      \n
    • Um historial m\u00e9dico preciso \u00e9 central para o diagn\u00f3stico da BPLS. O exame cl\u00ednico subsequente dever\u00e1 confirmar a hip\u00f3tese do arco afectado (manobra de acordo com Dix-Hallpike para os arcos verticais, “manobra de churrasco” para os arcos horizontais).<\/li>\n
    • Com as manobras de posicionamento descritas (Epley, Semont, Lempert, Gufoni), h\u00e1 uma taxa de recupera\u00e7\u00e3o de >90% das pessoas afectadas ap\u00f3s cerca de tr\u00eas dias.<\/li>\n
    • Em caso de queixas persistentes, recomendamos o encaminhamento para uma consulta especializada.<\/li>\n<\/ul>\n

       \n<\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2014; 9(3): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A vertigem posicional benigna, ou mais correctamente a vertigem posicional parox\u00edstica benigna (BPLS), \u00e9 a causa mais comum de tonturas, representando 20-30% de todos os pacientes que consultam um m\u00e9dico…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":41708,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Vertigem posicional parox\u00edstica benigna (BPLS)","footnotes":""},"category":[11524,11439,11551],"tags":[54632,15060,54645,54647,19750,43793,54651,54655,54657,54653,54649,54659,54635,44672,54639,54642,54629,54637],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345826","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-orl-pt-pt","category-rx-pt","tag-arcada","tag-bpls-pt-pt","tag-chefe","tag-cupula-pt-pt","tag-doenca-de-meniere","tag-macula-pt-pt","tag-manobra-de-churrasco-pt-pt","tag-manobra-de-gufoni","tag-manobra-de-lempert","tag-manobra-de-olhos-vermelhos","tag-manobra-dix-hallpike","tag-nistagmo-apogeotropico","tag-nistagmo-atipico-pt-pt","tag-orelha","tag-otokonien-pt-pt","tag-utriculus-pt-pt","tag-vertigem-posicional-paroxistica-benigna","tag-vestibulopatia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 02:16:13","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345828,"slug":"es-posible-alcanzar-tasas-de-curacion-muy-elevadas-con-una-terapia-correcta","post_title":"Es posible alcanzar tasas de curaci\u00f3n muy elevadas con una terapia correcta","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/es-posible-alcanzar-tasas-de-curacion-muy-elevadas-con-una-terapia-correcta\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345826","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345826"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345826\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":345842,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345826\/revisions\/345842"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/41708"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345826"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345826"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345826"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345826"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}