{"id":346078,"date":"2014-02-07T00:00:00","date_gmt":"2014-02-06T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novas-directrizes-europeias-relevantes-para-a-pratica\/"},"modified":"2014-02-07T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-06T23:00:00","slug":"novas-directrizes-europeias-relevantes-para-a-pratica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novas-directrizes-europeias-relevantes-para-a-pratica\/","title":{"rendered":"Novas directrizes europeias relevantes para a pr\u00e1tica"},"content":{"rendered":"

Que not\u00edcias trouxe o Congresso Europeu de Cardiologia 2013 em Amesterd\u00e3o? N\u00e3o s\u00f3 foram discutidas directrizes relevantes para a pr\u00e1tica, mas tamb\u00e9m as tend\u00eancias actuais relativas a modifica\u00e7\u00f5es no estilo de vida. Al\u00e9m disso, foram apresentados estudos sobre o tratamento das doen\u00e7as coron\u00e1rias e da insufici\u00eancia card\u00edaca e foi real\u00e7ado o melhor perfil de seguran\u00e7a dos novos anticoagulantes orais.<\/strong><\/p>\n

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Durante o Congresso Europeu de Cardiologia (CES) em Amesterd\u00e3o, no final de Agosto de 2013, foram apresentadas e amplamente discutidas quatro directrizes relevantes para a pr\u00e1tica:<\/p>\n

    \n
  1. Doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria est\u00e1vel:<\/strong> a nova vers\u00e3o enfatiza t\u00e9cnicas de imagem como a cardio-RM e a cardio-TC. Devem ajudar a seleccionar os doentes para o exame correcto, principalmente com o objectivo de n\u00e3o utilizar excessivamente os m\u00e9todos. Em particular, trata-se do uso adequado de Cardio-CT com um bom valor preditivo negativo com menor probabilidade de pr\u00e9-teste. Os algoritmos de diagn\u00f3stico baseiam-se na probabilidade de pr\u00e9-teste relacionada com a cl\u00ednica e o perfil de risco.<\/li>\n
  2. Diabetes, pr\u00e9-diabetes e doen\u00e7a cardiovascular:<\/strong> Para a popula\u00e7\u00e3o da Europa e da Am\u00e9rica do Norte, os peritos assumem uma probabilidade de 30-40% de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 uma vez na vida. Todos os doentes com diabetes e um factor de risco adicional ou sinais de les\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os-alvo ou microalbumin\u00faria s\u00e3o classificados no grupo de “risco muito elevado” com um valor de colesterol LDL alvo correspondente \u22641,8 mmol\/l. Todos os outros pacientes com diabetes pertencem \u00e0 categoria de “alto risco”. O controlo da glicose deve ser individualizado tendo em conta a dura\u00e7\u00e3o da diabetes, a idade e a comorbidade. Como regra, aplica-se um valor-alvo HbA1c<\/sub> de <7,0%. Em pacientes seleccionados com uma curta dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a, longa esperan\u00e7a de vida e aus\u00eancia de doen\u00e7a cardiovascular significativa, visar um HbA1c de 6,0-6,5%. Em pacientes mais velhos com doen\u00e7as antigas e\/ou complicadas, o alvo \u00e9 um HbA1c de 7,5-8,0%.<\/li>\n
  3. Directrizes do pacemaker e da CRT:<\/strong> As directrizes incluem um grande cap\u00edtulo com um “how-to-approach” concreto para os profissionais. As bradiarritmias foram reclassificadas de acordo com o mecanismo da doen\u00e7a e n\u00e3o de acordo com a etiologia.<\/li>\n
  4. Hipertens\u00e3o arterial: <\/strong>Estas s\u00e3o directrizes adoptadas conjuntamente com a Sociedade Europeia de Hipertens\u00e3o Arterial <\/strong>com uma actualiza\u00e7\u00e3o sobre a selec\u00e7\u00e3o de anti-hipertensivos individuais. Os m\u00e9dicos s\u00e3o instados a usar anti-hipertensivos de forma mais proactiva e a tornar os seus pacientes ainda mais conscientes dos perigos da hipertens\u00e3o arterial que ficou sem tratamento durante muitos anos. <\/li>\n<\/ol>\n

    As tend\u00eancias do estilo de vida est\u00e3o a ir na direc\u00e7\u00e3o errada<\/h2>\n

    Os resultados da EUROASPIRE IV foram apresentados no congresso. Isto mostra que a implementa\u00e7\u00e3o das recomenda\u00e7\u00f5es de f\u00e1rmacos e n\u00e3o f\u00e1rmacos das directrizes do CES para a preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria cardiovascular ainda n\u00e3o \u00e9 a melhor. Em compara\u00e7\u00e3o com os inqu\u00e9ritos de 1999\/2000 e 2006\/2007, o actual inqu\u00e9rito de 2012\/2013 a doentes com doen\u00e7a coron\u00e1ria estabelecida mostra que o controlo dos factores de risco ainda \u00e9 inadequado ou at\u00e9 piorou em alguns casos.<\/p>\n

    Fumar apesar de CHD: <\/strong>Cerca de metade dos participantes no estudo conseguiram deixar de fumar ap\u00f3s um evento de \u00edndice cardiovascular (s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda com interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea ou cirurgia de bypass). Contudo, existem grandes diferen\u00e7as entre os diferentes pa\u00edses: enquanto 71% dos franceses continuam a fumar apesar da doen\u00e7a coron\u00e1ria estabelecida, apenas um em cada quatro pacientes espanh\u00f3is de CHD ainda o faz.<\/p>\n

    A taxa mais elevada de fumadores situa-se no grupo de idade inferior a 50 anos, que \u00e9 o grupo que potencialmente mais beneficiaria, a longo prazo, da cessa\u00e7\u00e3o da nicotina.
    \nAumento do excesso de peso: A preval\u00eancia de excesso de peso aumentou significativamente durante os tr\u00eas per\u00edodos de inqu\u00e9rito de 50% para 57%. A actividade f\u00edsica n\u00e3o aumentou durante o per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o. A preval\u00eancia da diabetes aumentou de 18 para 27% (P=0,0004!).<\/p>\n

    Tratados, mas n\u00e3o no alvo: <\/strong>A propor\u00e7\u00e3o de doentes em terapia com estatinas subiu para quase 90%. No entanto, mesmo no \u00faltimo inqu\u00e9rito, apenas pouco menos de 60% atingiu o objectivo de colesterol LDL de <2,5 mmol\/l de acordo com as directrizes europeias em 2007. O tratamento da press\u00e3o arterial n\u00e3o \u00e9 diferente. O fosso entre os objectivos e os resultados alcan\u00e7ados nos registos de preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria n\u00e3o se tornou, portanto, globalmente menor nos \u00faltimos 15 anos. Isto torna ainda mais importantes os esfor\u00e7os na \u00e1rea da modifica\u00e7\u00e3o do estilo de vida, as medidas na \u00e1rea da reabilita\u00e7\u00e3o card\u00edaca e a sensibiliza\u00e7\u00e3o de todos os especialistas que trabalham na \u00e1rea da preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria.<\/p>\n

    Coronariopatia<\/h2>\n

    No futuro, a copeptina, um biomarcador do stress card\u00edaco, pode ajudar no diagn\u00f3stico da s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda (SCA), a fim de excluir a SCA ainda mais cedo no caso da troponina negativa de alta sensibilidade. O estudo BIC-8 mostra que com um n\u00edvel de copptina de <10 pmol\/l e um baixo n\u00edvel de hs-troponina, os pacientes podem ter alta em seguran\u00e7a sem risco de desenvolver AKS.<\/p>\n

    O pr\u00e9-tratamento com prasugrel antes da ICP em pacientes com NSTEMI \u00e9 questionado pelos resultados do ensaio ACCOAST. Neste estudo, mais de 4000 pacientes com NSTEMI foram randomizados para um grupo de aspirina e 30 mg prasugrel contra um grupo de aspirina e placebo para AKS entre 2 e 48 horas antes da angiografia. O grupo de pr\u00e9-tratamento recebeu um prasugrel adicional de 30 mg na altura da PCI, o grupo de controlo 60 mg imediatamente antes da interven\u00e7\u00e3o. O estudo foi interrompido prematuramente devido a um risco acrescido de hemorragia no grupo de tratamento precoce do prasugrel. No prazo de um m\u00eas ap\u00f3s o in\u00edcio da NSTEMI, n\u00e3o houve diferen\u00e7as significativas nos dois grupos em termos de morte cardiovascular, enfarte do mioc\u00e1rdio, acidente vascular cerebral e revasculariza\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia. O estudo indica mais uma vez que a administra\u00e7\u00e3o acr\u00edtica da dupla terapia antiplaquet\u00e1ria na NSTEMI pode aumentar o risco de hemorragia num determinado grupo. Ser\u00e1 interessante ver como a revis\u00e3o das directrizes da NSTEMI, em vigor desde 2012, ter\u00e1 em conta este novo estudo.<\/p>\n

    Um estudo que desafia as actuais directrizes v\u00e1lidas da STEMI \u00e9 o chamado estudo PRAMI. Actualmente, no enfarte do mioc\u00e1rdio de eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST, apenas a les\u00e3o culpada, ou seja, o local considerado respons\u00e1vel pelo enfarte do mioc\u00e1rdio de eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST, deve ser dilatado e perfumado, e locais adicionais s\u00f3 devem ser tratados simultaneamente em doentes com angina refrat\u00e1ria. Neste estudo multic\u00eantrico de Inglaterra, 465 pacientes com doen\u00e7a STEMI e multivasculinas foram aleatorizados num grupo com ICP culpada apenas e num grupo com ICP simult\u00e2nea tamb\u00e9m nos vasos n\u00e3o infectados com estenose. Importante: Foram exclu\u00eddos pacientes em choque cardiog\u00e9nico, com cirurgia de bypass pr\u00e9via, estenoses estaminais principais significativas ou pacientes com vasos oclu\u00eddos cronicamente. O ensaio PRAMI mostrou que mesmo na aus\u00eancia de provas de isquemia, uma estenose significativa num grande recipiente que n\u00e3o foi respons\u00e1vel pelo actual enfarte do mioc\u00e1rdio deve ser dilatada.<\/p>\n

    Na ressuscita\u00e7\u00e3o extra-hospitalar, o estudo multic\u00eantrico LINC de seis pa\u00edses n\u00e3o mostra nenhum benef\u00edcio da compress\u00e3o mec\u00e2nica sistem\u00e1tica sobre a compress\u00e3o manual em termos de sobreviv\u00eancia e resultado neurol\u00f3gico dos pacientes ressuscitados. A desfibrila\u00e7\u00e3o r\u00e1pida \u00e9 mais crucial.<\/p>\n

    Revasculariza\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria: PCI vs. CABIG<\/h2>\n

    Os resultados de 5 anos do estudo SYNTAX publicados em 2013 mostram que em doen\u00e7as complexas com uma pontua\u00e7\u00e3o alta ou interm\u00e9dia SYNTAX, que se baseia em descobertas angiogr\u00e1ficas, os pacientes tratados com cirurgia card\u00edaca sofreram menos eventos card\u00edacos ou cerebrovasculares. Revasculariza\u00e7\u00f5es repetidas foram mais frequentes ap\u00f3s a ICP (26 vs. 13,7%). No entanto, as endopr\u00f3teses com efeito de droga utilizadas hoje em dia sugerem um melhor desempenho em compara\u00e7\u00e3o com a primeira gera\u00e7\u00e3o (TAXUS) de endopr\u00f3teses utilizadas no ensaio SYNTAX. Assim, o estudo SYNTAX tornar-se-\u00e1 anacr\u00f3nico quanto mais tempo durar.<\/p>\n

    Not\u00edcias sobre anticoagula\u00e7\u00e3o oral<\/h2>\n

    Al\u00e9m do dabigatran como \u00fanico inibidor de trombina e dos dois antagonistas do factor Xa rivaroxaban e do apixaban, o edoxaban, um terceiro inibidor do factor Xa, est\u00e1 mesmo ao virar da esquina. O estudo HOKUSAI apresentado no Congresso do CES e publicado simultaneamente no New England Journal mostra que o edoxaban \u00e9 igual \u00e0 warfarina em efic\u00e1cia e superior em seguran\u00e7a no tromboembolismo venoso. Neste estudo de mais de 8000 pacientes, o edoxaban foi comparado com a warfarina em pacientes com trombose venosa profunda ou embolia pulmonar ap\u00f3s um tratamento inicial de cinco a dez dias com heparina de baixo peso molecular ou heparina n\u00e3o fracionada. Edoxaban foi particularmente melhor que a warfarina no subgrupo de embolia pulmonar grave, reduzindo a taxa de eventos em 50%. Ao mesmo tempo, o risco de hemorragia relevante e n\u00e3o relevante foi significativamente reduzido com a utiliza\u00e7\u00e3o de edoxaban.<\/p>\n

    Dabigatran decepcionante em pacientes com v\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e2nicas:<\/strong> De acordo com o estudo RE-ALIGN, dabigatran n\u00e3o \u00e9 adequado para prevenir eventos tromboemb\u00f3licos em v\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e2nicas. Este estudo investigou se a preven\u00e7\u00e3o da trombose valvar ou de eventos tromboemb\u00f3licos nas v\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e2nicas poderia ser realizada com dabigatran em vez de anticoagulantes orais dependentes de vitamina K. O julgamento foi interrompido cedo devido a um aumento da taxa de embolia, enfarte do mioc\u00e1rdio ou morte no grupo dabigatran. Ao mesmo tempo, tamb\u00e9m ocorreram mais hemorragias. Assim, por enquanto, Marcoumar ou Sintrom continuam a ser os medicamentos de elei\u00e7\u00e3o para pacientes com pr\u00f3teses mec\u00e2nicas de v\u00e1lvulas.<\/p>\n

    Em resumo, os estudos apresentados ou publicados no ano passado sobre os novos anticoagulantes orais para a fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o-valvar mostram consistentemente um melhor perfil de seguran\u00e7a. No entanto, \u00e9 importante ter em mente certas precau\u00e7\u00f5es: a fun\u00e7\u00e3o renal e a medica\u00e7\u00e3o concomitante devem ser verificadas regularmente. Um pequeno grupo de doentes deve ainda receber anticoagulantes orais tradicionais: Pacientes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial valvular (estenose mitral), pacientes com v\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e2nicas e pacientes com graves insufici\u00eancias renais e hep\u00e1ticas.<\/p>\n

    Insufici\u00eancia card\u00edaca – doen\u00e7a das v\u00e1lvulas<\/h2>\n

    Um artigo apresentado no ESC mostra que mais de 90% dos pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica com fun\u00e7\u00e3o de bomba deficiente e dispneia persistente NYHA II-IV recebem um inibidor da ECA ou bloqueador dos receptores de angiotensina e beta-bloqueador. Em cerca de dois ter\u00e7os dos pacientes, \u00e9 tamb\u00e9m administrado um antagonista dos receptores de mineralocortic\u00f3ides. Contudo, a dose alvo recomendada \u00e9 atingida no m\u00e1ximo a 20-30%.<\/p>\n

    No tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca diast\u00f3lica, existem abordagens promissoras como o tratamento com o antagonista dos receptores mineralocortic\u00f3ides espironolactona ou com o inibidor de neprilysina receptor de angiotensina LCZ 696. At\u00e9 agora, contudo, n\u00e3o foi demonstrada qualquer melhoria clinicamente relevante da efic\u00e1cia em compara\u00e7\u00e3o com a terapia padr\u00e3o. O foco principal continua a ser o tratamento de qualquer hipertens\u00e3o arterial subjacente a uma poss\u00edvel isquemia mioc\u00e1rdica e, se necess\u00e1rio, o controlo da frequ\u00eancia na fibrila\u00e7\u00e3o atrial.<\/p>\n

    O ensaio echo-CRT mostrou que a “estimula\u00e7\u00e3o” biventricular n\u00e3o \u00e9 indicada na insufici\u00eancia card\u00edaca com dispneia NYHA III-IV e uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o ventricular esquerda inferior a 35% com um complexo QRS estreito (<130 msec), mesmo que a dissincronia mec\u00e2nica possa ser detectada na ecocardiografia. Neste estudo, houve um aumento da taxa de eventos cardiovasculares (morte e hospitaliza\u00e7\u00e3o) na popula\u00e7\u00e3o tratada com CRT.<\/p>\n

    Em resumo, o ECG convencional ainda \u00e9 a melhor ferramenta de indica\u00e7\u00e3o: com um bloco de ramo esquerdo e\/ou uma largura QRS de >150 msec, a indica\u00e7\u00e3o de ressincroniza\u00e7\u00e3o na insufici\u00eancia card\u00edaca e uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo inferior a 35% \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o clara com redu\u00e7\u00e3o da mortalidade. Com uma largura QRS entre 120 a 150 msec sem bloco de ramo esquerdo, a situa\u00e7\u00e3o ainda n\u00e3o est\u00e1 clara, s\u00e3o necess\u00e1rios novos estudos. A ressincroniza\u00e7\u00e3o est\u00e1 contra-indicada se a largura QRS for inferior a 120 msec.<\/p>\n

    O n\u00famero de v\u00e1lvulas a\u00f3rticas implantadas percutaneamente tamb\u00e9m est\u00e1 a aumentar rapidamente na Su\u00ed\u00e7a. Numa grande meta-an\u00e1lise, as complica\u00e7\u00f5es mais comuns s\u00e3o bloqueios AV, complica\u00e7\u00f5es vasculares e insufici\u00eancia renal. A taxa de sobreviv\u00eancia de 1 ano do total de mais de 16 000 pacientes inclu\u00eddos \u00e9 de 79,2%.<\/p>\n

    Literatura do autor<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(1): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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