{"id":346123,"date":"2013-12-06T00:00:00","date_gmt":"2013-12-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/as-questoes-de-aplicacao-pratica-devem-ser-esclarecidas\/"},"modified":"2013-12-06T00:00:00","modified_gmt":"2013-12-05T23:00:00","slug":"as-questoes-de-aplicacao-pratica-devem-ser-esclarecidas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/as-questoes-de-aplicacao-pratica-devem-ser-esclarecidas\/","title":{"rendered":"As quest\u00f5es de aplica\u00e7\u00e3o pr\u00e1tica devem ser esclarecidas"},"content":{"rendered":"<p><strong>Os novos anticoagulantes rivaroxaban, apixaban e dabigatran prometem v\u00e1rios benef\u00edcios, mas n\u00e3o s\u00e3o adequados para todos os grupos de doentes. V\u00e1rias quest\u00f5es surgem na pr\u00e1tica do GP, que foram discutidas na Medidays deste ano em Zurique. Em primeiro lugar, deve ser decidido para que doentes faz sentido um novo cen\u00e1rio ou convers\u00e3o para estas subst\u00e2ncias.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>O Dr. Jan-Dirk Studt, MD, da Cl\u00ednica de Hematologia do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique, falou dos problemas frequentemente encontrados pelos m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral. Primeiro, apresentou brevemente os novos anticoagulantes dispon\u00edveis na Su\u00ed\u00e7a, o inibidor directo de trombina oral dabigatran e os dois inibidores directos de factor Xa rivaroxaban e apixaban.<br \/>\n&#8220;Dabigatran \u00e9 aprovado na Su\u00ed\u00e7a para a profilaxia da embolia em fibrila\u00e7\u00e3o atrial (AF) nas duas doses 110 e 150 mg (cada 2\u00d7\/dia). O Rivaroxaban \u00e9 aprovado para a profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV) na cirurgia ortop\u00e9dica principal das extremidades inferiores (1\u00d710 mg\/dia), para a terapia aguda e profilaxia secund\u00e1ria do TEV (primeiras tr\u00eas semanas 2\u00d715, depois 1\u00d7 20&nbsp;mg\/dia) e para a profilaxia do embolismo no FVC (1\u00d720 ou 1\u00d715&nbsp;mg\/dia). A actual aprova\u00e7\u00e3o do apixaban na Su\u00ed\u00e7a abrange a profilaxia do tromboembolismo ap\u00f3s a cirurgia de substitui\u00e7\u00e3o da anca e do joelho total&nbsp; (2\u00d72,5 mg\/dia)&#8221;, diz o Dr. Studt.<br \/>\nEstes s\u00e3o os factos dif\u00edceis, mas a pr\u00e1tica levanta uma variedade de quest\u00f5es e aspectos n\u00e3o resolvidos:<\/p>\n<ul>\n<li>Quem deve ser mudado para os novos anticoagulantes?<\/li>\n<li>Como reagir em caso de hemorragia, overdose e interven\u00e7\u00f5es?<\/li>\n<li>Como devem ser tratados grupos especiais de doentes (doentes com tumores, v\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e2nicas, gravidez, doentes com insufici\u00eancias renais)?<\/li>\n<li>Monitoriza\u00e7\u00e3o: Quando, Quem e Como?<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"quem-deve-mudar\">Quem deve mudar?<\/h2>\n<p>N\u00e3o h\u00e1 actualmente raz\u00e3o para uma troca geral de pacientes que foram tratados com VKA sem qualquer problema para os novos anticoagulantes. No entanto, isto pode ser \u00fatil para certos grupos de doentes, por exemplo<\/p>\n<ul>\n<li>Dificuldades pr\u00e1ticas com a medi\u00e7\u00e3o Quick\/INR (por exemplo, m\u00e1 acessibilidade do local de medi\u00e7\u00e3o, viagens frequentes).<\/li>\n<li>Instabilidade do ajuste de INR apesar de boa conformidade ou exig\u00eancia de dose VKA muito elevada (&#8220;Marcoumar resistance&#8221;)<\/li>\n<li>Efeitos secund\u00e1rios adversos do VKA (por exemplo, hepatite)<\/li>\n<li>Interac\u00e7\u00f5es medicamentosas desfavor\u00e1veis com a VKA<\/li>\n<li>Interven\u00e7\u00f5es frequentes com a necessidade de ponte VKA<\/li>\n<li>Casos hemostaseol\u00f3gicos especiais (por exemplo, defici\u00eancia de factor VII pr\u00e9-existente, muta\u00e7\u00e3o prop\u00e9ptida de factor IX)<\/li>\n<li>Devido \u00e0 taxa algo inferior de hemorragias intracranianas, pelo menos de acordo com estudos realizados at\u00e9 \u00e0 data, os novos anticoagulantes poderiam ser uma op\u00e7\u00e3o interessante, especialmente para pacientes com FCR.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"como-se-comportar-em-caso-de-intervencoes-e-hemorragias\">Como se comportar em caso de interven\u00e7\u00f5es e hemorragias?<\/h2>\n<p>No que diz respeito \u00e0s interven\u00e7\u00f5es, pode-se dizer o seguinte, por exemplo, para o rivaroxaban:<\/p>\n<ul>\n<li>Dose 10 mg -&gt; Parar pelo menos 18 (24) h antes da interven\u00e7\u00e3o ou da inser\u00e7\u00e3o ou remo\u00e7\u00e3o do cateter.<\/li>\n<li>Dose 15 ou 20 mg -&gt; pelo menos 24 h antes da interven\u00e7\u00e3o<\/li>\n<li>Pr\u00f3xima dose de aproximadamente 6-8 horas ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Estes tempos podem ser consideravelmente mais longos em caso de insufici\u00eancia renal. O Dabigatran deve ser interrompido pelo menos 24 horas antes das interven\u00e7\u00f5es, 36-48 horas antes no caso de interven\u00e7\u00f5es de alto risco (por exemplo, CNS), possivelmente mais tempo no caso de fun\u00e7\u00e3o renal deficiente.<br \/>\n&#8220;O que se deve fazer quando ocorre uma hemorragia&#8221;, perguntou o Dr. Studt a si pr\u00f3prio. &#8220;\u00c9 de notar antecipadamente que n\u00e3o existe actualmente nenhum ant\u00eddoto espec\u00edfico dispon\u00edvel para nenhum dos novos anticoagulantes. Deve, portanto, ser adoptada uma abordagem pragm\u00e1tica.<br \/>\nNo caso de hemorragias menores, recomenda-se uma abordagem sintom\u00e1tica (medidas locais, utiliza\u00e7\u00e3o de \u00e1cido tranex\u00e2mico se necess\u00e1rio, adiamento da dose seguinte, se necess\u00e1rio). No entanto, em geral, a medica\u00e7\u00e3o ainda n\u00e3o tem de ser completamente interrompida.<br \/>\nNo caso de hemorragias mais graves, no entanto, \u00e9 aconselh\u00e1vel uma interrup\u00e7\u00e3o, bem como a hospitaliza\u00e7\u00e3o. Para optimizar a hemostasia, o concentrado do complexo de protrombina \u00e9 geralmente administrado, por vezes tamb\u00e9m o factor VII activado recombinante. Al\u00e9m disso, para a dabigatran, que \u00e9 renalmente eliminada, a di\u00e1lise pode ser tentada nas primeiras horas&#8221;.<\/p>\n<h2 id=\"grupos-especiais-de-doentes\">Grupos especiais de doentes<\/h2>\n<p>V\u00e1rias restri\u00e7\u00f5es devem ser tidas em conta:<\/p>\n<ul>\n<li>Doentes com insufici\u00eancia renal: n\u00e3o utiliza\u00e7\u00e3o dos novos anticoagulantes com depura\u00e7\u00e3o de creatina &lt;30 ml\/min, avalia\u00e7\u00e3o cuidadosa dos riscos-benef\u00edcios e monitoriza\u00e7\u00e3o se necess\u00e1rio &lt;30 ml\/min. No intervalo entre 30-50 ml\/min. Avalia\u00e7\u00e3o cuidadosa dos riscos e benef\u00edcios, se necess\u00e1rio exame de uma redu\u00e7\u00e3o de dose em fun\u00e7\u00e3o da indica\u00e7\u00e3o e prepara\u00e7\u00e3o, bem como monitoriza\u00e7\u00e3o, se necess\u00e1rio. Recomenda-se a monitoriza\u00e7\u00e3o regular da fun\u00e7\u00e3o renal, por exemplo, antes de iniciar a medica\u00e7\u00e3o e de seis em seis meses. Al\u00e9m disso, n\u00e3o utiliza\u00e7\u00e3o de rivaroxaban em hepatopatia avan\u00e7ada.<\/li>\n<li>Segundo os estudos actuais, os novos anticoagulantes n\u00e3o podem ser utilizados em pacientes com pr\u00f3teses de v\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e2nicas (contra-indica\u00e7\u00e3o para dabigatran, dados de estudo insuficientes para os outros).<\/li>\n<li>N\u00e3o utiliza\u00e7\u00e3o dos novos anticoagulantes em mulheres gr\u00e1vidas e a amamentar<\/li>\n<li>N\u00e3o h\u00e1 base de dados suficiente para a utiliza\u00e7\u00e3o dos novos anticoagulantes para a profilaxia ou terapia do tromboembolismo associado a tumores<\/li>\n<li>N\u00e3o aprova\u00e7\u00e3o dos novos anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo em pacientes m\u00e9dicos ou para a profilaxia da chamada trombose de viagem.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"esquecimento-de-tomar-uma-dose\">Esquecimento de tomar uma dose<\/h2>\n<p>Utilizando o exemplo do rivaroxaban, o Dr. Studt explicou o comportamento correcto no caso de se esquecer de tomar a droga:<br \/>\n<strong>Se tomado uma vez por dia: <\/strong>a dose deve ser tomada novamente assim que o erro for notado, a dose di\u00e1ria n\u00e3o deve ser excedida.<br \/>\n<strong>Se tomado duas vezes por dia<\/strong> (fase inicial da terapia aguda do tromboembolismo venoso): Tomar imediatamente a dose em falta; continuar a tomar a dose \u00e0 hora habitual no dia seguinte.<\/p>\n<p><em>Fonte: &#8220;A mudan\u00e7a na anticoagula\u00e7\u00e3o sob tr\u00eas perspectivas: orienta\u00e7\u00f5es, paciente, GP&#8221;, simp\u00f3sio sat\u00e9lite das empresas Bayer (Schweiz) AG &amp; baumann medical ag em Medidays, 2-6 de Setembro de 2013, Zurique<\/em><\/p>\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2013; 8(11): 37-38<\/em><br \/>\n<em>ESPECIAL DO CONGRESSO 2014, 6(1): 24-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Os novos anticoagulantes rivaroxaban, apixaban e dabigatran prometem v\u00e1rios benef\u00edcios, mas n\u00e3o s\u00e3o adequados para todos os grupos de doentes. 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