{"id":346126,"date":"2013-12-06T00:00:00","date_gmt":"2013-12-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/conceito-multimodal-em-vez-de-monoterapia-com-antibioticos\/"},"modified":"2013-12-06T00:00:00","modified_gmt":"2013-12-05T23:00:00","slug":"conceito-multimodal-em-vez-de-monoterapia-com-antibioticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/conceito-multimodal-em-vez-de-monoterapia-com-antibioticos\/","title":{"rendered":"Conceito multimodal em vez de monoterapia com antibi\u00f3ticos"},"content":{"rendered":"

A cistite recorrente em mulheres de todas as idades est\u00e1 a tornar-se um problema crescente na pr\u00e1tica – n\u00e3o por causa da resist\u00eancia aos antibi\u00f3ticos, mas devido \u00e0 constante re-ascens\u00e3o das bact\u00e9rias intestinais e cut\u00e2neas hospedeiras. Prevenir a sua ascens\u00e3o \u00e9 a tarefa de tratamento mais exigente. O que \u00e9 necess\u00e1rio \u00e9 um conceito multimodal adaptado individualmente, que restabele\u00e7a os mecanismos naturais de defesa.<\/strong><\/p>\n

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A cistite recorrente \u00e9 uma quest\u00e3o de grande actualidade na pr\u00e1tica di\u00e1ria. 50% de todas as mulheres sofrem de cistite espor\u00e1dica. Cada vez com mais frequ\u00eancia, as inflama\u00e7\u00f5es recorrentes desenvolvem-se a partir disto – infec\u00e7\u00f5es ap\u00f3s cada exposi\u00e7\u00e3o ao frio, ap\u00f3s rela\u00e7\u00f5es \u00edntimas ou ap\u00f3s stress f\u00edsico e psicol\u00f3gico. Afectam jovens e idosos e, quanto mais longa e frequentemente ocorrem, levam a uma inseguran\u00e7a maci\u00e7a e prejudicam a qualidade de vida no trabalho e em actividades de lazer, sexualidade e rela\u00e7\u00f5es de parceria.<\/p>\n

As mulheres jovens mostram normalmente sinais t\u00edpicos de inflama\u00e7\u00e3o, tais como dores na bexiga e pollakiuria. As mulheres mais velhas, por outro lado, muitas vezes n\u00e3o notam estes sintomas de infec\u00e7\u00e3o. \u00c9 mais prov\u00e1vel que se queixem de incontin\u00eancia de urg\u00eancia (OAB h\u00famida) e odor desagrad\u00e1vel a urina, o que pode levar ao isolamento social e ao humor deprimido. Com uma boa terapia e subsequente profilaxia consistente, tais cursos s\u00e3o evit\u00e1veis e revers\u00edveis. S\u00e3o poss\u00edveis redu\u00e7\u00f5es dram\u00e1ticas nas taxas de infec\u00e7\u00e3o recorrente e tamb\u00e9m curas de longo prazo. Por exemplo, Renard et al. Num estudo recente, as mulheres que tinham tomado uma vacina oral sofreram uma redu\u00e7\u00e3o de 59% nos epis\u00f3dios de infec\u00e7\u00e3o, uma redu\u00e7\u00e3o de 36% nos sintomas de ansiedade e uma redu\u00e7\u00e3o de 25% nos sintomas depressivos ap\u00f3s seis meses [1].<\/p>\n

Mais de tr\u00eas infec\u00e7\u00f5es por ano<\/h2>\n

A cistite recorrente \u00e9 definida por \u22653 epis\u00f3dios de infec\u00e7\u00e3o por ano [2]. A infec\u00e7\u00e3o deve ser provada por meio de cultura de urina. A cistite recorrente \u00e9 geralmente um caso de reinfec\u00e7\u00e3o e n\u00e3o de persist\u00eancia de agentes patog\u00e9nicos.<\/p>\n

O problema da cistite recorrente \u00e9 muito grande, especialmente na adolesc\u00eancia e na geriatria. Na nossa bexiga e no centro do pavimento p\u00e9lvico, vemos todos os dias numerosos novos doentes com hist\u00f3rias prolongadas de sofrimento, que tratamos ap\u00f3s simples esclarecimento e orienta\u00e7\u00e3o na profilaxia at\u00e9 se conseguir a cura da inflama\u00e7\u00e3o ou pelo menos uma redu\u00e7\u00e3o relevante na frequ\u00eancia das recidivas. N\u00e3o \u00e9 tanto o desenvolvimento da resist\u00eancia que nos est\u00e1 a causar problemas. Mesmo com germes problem\u00e1ticos, a pr\u00f3xima infec\u00e7\u00e3o \u00e9 frequentemente novamente um agente patog\u00e9nico banal sens\u00edvel \u00e0 maioria dos antibi\u00f3ticos. A resist\u00eancia aos antibi\u00f3ticos \u00e9 mais um problema de outras localiza\u00e7\u00f5es de infec\u00e7\u00f5es, tais como o tracto urin\u00e1rio superior.<\/p>\n

Defesa corporal deficiente<\/h2>\n

Na terapia e profilaxia das infec\u00e7\u00f5es recorrentes das vias urin\u00e1rias inferiores nas mulheres, estamos menos interessados nos agentes patog\u00e9nicos do que no estado do hospedeiro e nos seus mecanismos de defesa [3].<\/p>\n

As infec\u00e7\u00f5es s\u00e3o causadas pela ascens\u00e3o germinal de agentes patog\u00e9nicos da flora do local, que est\u00e3o naturalmente presentes no recto e na pele na zona \u00edntima. Eles elevam-se atrav\u00e9s da uretra at\u00e9 \u00e0 bexiga quando a flora vaginal \u00e9 frequentemente perturbada. A uretra curta da mulher facilita esta ascens\u00e3o. Na cistite simples, as E. coli s\u00e3o os agentes patog\u00e9nicos mais comuns, representando cerca de 80%; os enterococos, clebsiae e proteus s\u00e3o detectados com menos frequ\u00eancia [4].<\/p>\n

Culturas de urina negativas?<\/h2>\n

Na cistite recorrente, a cultura \u00e9 frequentemente negativa – em at\u00e9 50% dos casos. No entanto, isto n\u00e3o exclui uma infec\u00e7\u00e3o. Por exemplo, existem agentes patog\u00e9nicos que n\u00e3o podem ser cultivados em cultura normal de urina. Apenas uma pequena propor\u00e7\u00e3o destas infec\u00e7\u00f5es pode ser detectada com outros m\u00e9todos especiais (por exemplo, clam\u00eddia, ureaplasma e micoplasma). Tamb\u00e9m pode haver uma infec\u00e7\u00e3o “oculta” da parede da bexiga, que pode ser visualizada cistoscopicamente como cistite c\u00edstica. Al\u00e9m disso, pode ser uma inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica das gl\u00e2ndulas periuretrais, uma chamada s\u00edndrome uretral com uretra dolorosa endurecida, uretra pressionada, dispareunia uretral e infec\u00e7\u00f5es t\u00edpicas da bexiga p\u00f3s-coital. As dermatoses vulvares tamb\u00e9m podem causar sintomas subjectivos de inflama\u00e7\u00e3o urogenital, por exemplo l\u00edquen esclerosus\/planus ou atrofia (vulvite atr\u00f3fica e colpite). Uma barreira de pele e mucosa saud\u00e1vel constitui a base para uma defesa urogenital intacta contra infec\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Tr\u00eas picos de frequ\u00eancia<\/h4>\n

H\u00e1 tr\u00eas picos de frequ\u00eancia para cistite na vida de uma mulher.
\n <\/p>\n

Beb\u00e9s e crian\u00e7as pequenas: <\/strong>O primeiro grupo de beb\u00e9s e crian\u00e7as pequenas ainda est\u00e3o, na sua maioria, por descobrir ou ainda n\u00e3o foram tratadas malforma\u00e7\u00f5es e infec\u00e7\u00f5es por difama\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Mulheres sexualmente activas, pr\u00e9-menopausadas: <\/strong>No segundo grupo, mulheres sexualmente activas, pr\u00e9-menopausa, a cistite simples tem uma incid\u00eancia de 0,5-0,7 UTIs por pessoa\/ano [5]. No caso de infec\u00e7\u00f5es da bexiga que ocorrem perto da rela\u00e7\u00e3o sexual \u00edntima, este \u00e9 o factor de risco. Vemos frequentemente sintomas da chamada s\u00edndrome uretral com uma uretra induzida dolorosa e cultura de urina negativa na cistite p\u00f3s-coital, mas por vezes tamb\u00e9m encontramos esfrega\u00e7os uretrais positivos para ureaplasma, micoplasma ou clam\u00eddia.<\/p>\n

Nos \u00faltimos anos, tem havido um aumento not\u00f3rio de cistite recorrente, especialmente entre as mulheres jovens. As causas podem incluir medidas excessivas de higiene \u00edntima e roupas apertadas e estranhas, tais como tangas, que podem estar associadas a irrita\u00e7\u00e3o da pele. Al\u00e9m disso, a contracep\u00e7\u00e3o hormonal, especialmente as p\u00edlulas com baixo teor de estrog\u00e9nio, pode levar a membranas mucosas secas ou a um ambiente vaginal perturbado com maior susceptibilidade a infec\u00e7\u00f5es. Com as defesas imunit\u00e1rias enfraquecidas, vemos mesmo infec\u00e7\u00f5es da bexiga com germes que s\u00e3o apatog\u00e9nicos em si mesmos, tais como os lactobacilos.<\/p>\n

Mulheres na p\u00f3s-menopausa: <\/strong>O terceiro grupo \u00e9 o das mulheres na p\u00f3s-menopausa. Na p\u00f3s-menopausa, a queda maci\u00e7a de estrog\u00e9nios leva \u00e0 atrofia da pele vaginal. As consequ\u00eancias s\u00e3o uma diminui\u00e7\u00e3o das bact\u00e9rias l\u00e1cticas (lactobacilos), um aumento do pH e coloniza\u00e7\u00e3o da vagina com bact\u00e9rias intestinais e cut\u00e2neas e anaer\u00f3bios. Estes sobem ent\u00e3o facilmente para a bolha [6]. Existe uma correla\u00e7\u00e3o na p\u00f3s-menopausa entre idade crescente, decl\u00ednio dos estrog\u00e9nios, atrofia urogenital, infec\u00e7\u00f5es da bexiga, incontin\u00eancia urin\u00e1ria, cistocele, aumento da urina residual e incontin\u00eancia fecal [7, 8].<\/p>\n

Com o aumento da idade, s\u00e3o acrescentados outros factores de risco sob a forma de processos degenerativos da idade, tais como defici\u00eancia imunol\u00f3gica, multimorbilidade, diabetes, doen\u00e7as reumatol\u00f3gicas com terapias imunossupressoras, obesidade, dist\u00farbios de mobilidade, problemas de cuidados \u00edntimos com s\u00edndrome psico-org\u00e2nico ou dem\u00eancia e quantidade insuficiente de bebida com sede reduzida.<\/p>\n

O que pode fazer o m\u00e9dico de fam\u00edlia?<\/h2>\n

Os elementos centrais (Tab. 1) <\/strong>incluem primeiro uma anamnese direccionada, pela qual se determina desde quando e com que frequ\u00eancia ocorrem infec\u00e7\u00f5es da bexiga, por exemplo, ap\u00f3s a actividade sexual, sob a p\u00edlula ou desde a menopausa. Devem ser questionados os factores de infec\u00e7\u00e3o t\u00edpicos e as terapias anteriores, bem como a higiene \u00edntima e a quantidade de bebida.<\/p>\n

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Isto deve ser seguido de um exame cl\u00ednico. Procuramos poss\u00edveis cadeias de infec\u00e7\u00f5es (vulva\/vagina\/uretra\/bexiga), por exemplo, no caso de incontin\u00eancia fecal. Al\u00e9m disso, a pele e a mucosa podem ser avaliadas e examinadas quanto a sinais de inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica e altera\u00e7\u00f5es eczematosas perianalmente, vulvalmente e vaginalmente. As dol\u00eancias e indu\u00e7\u00f5es de press\u00e3o uretral s\u00e3o palpadas e podem ser retiradas manchas da uretra para ureaplasma, micoplasma e clam\u00eddia. Um exame de urina com cultura de urina pode ser realizado por meio de uma urina de jacto m\u00e9dio ou – que \u00e9 mais informativa no caso de infec\u00e7\u00f5es recorrentes – por meio de uma urina de cateter para determina\u00e7\u00e3o adicional de urina residual. Embora o bast\u00e3o de urina seja bem adequado para o rastreio da presen\u00e7a de uma infec\u00e7\u00e3o do tracto urin\u00e1rio, n\u00e3o substitui uma cultura de urina, uma vez que n\u00e3o se pode fazer qualquer declara\u00e7\u00e3o sobre o germe e a situa\u00e7\u00e3o de resist\u00eancia.<\/p>\n

Terapia e profilaxia de longo prazo<\/h2>\n

Para conseguir uma cura, \u00e9 necess\u00e1rio primeiro tratar a infec\u00e7\u00e3o e depois estabelecer uma profilaxia de longo prazo (Tab. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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As infec\u00e7\u00f5es urogenitais recorrentes devem ser inicialmente tratadas com antibi\u00f3ticos ou antimic\u00f3ticos. As chamadas terapias antibi\u00f3ticas “cegas” s\u00e3o adequadas para inflama\u00e7\u00f5es n\u00e3o problem\u00e1ticas e para o autotratamento imediato em caso de recidivas ap\u00f3s um per\u00edodo mais longo de aus\u00eancia de inflama\u00e7\u00e3o. Um antibi\u00f3tico em reserva oferece ao paciente seguran\u00e7a psicol\u00f3gica e reduz os sintomas de ansiedade, o que pode influenciar favoravelmente o processo de cura.<\/p>\n

Segue-se o estabelecimento de uma barreira de pele e mucosas intactas e de um ambiente vaginal saud\u00e1vel. Para cuidados \u00edntimos, a lavagem deve ser feita com \u00e1gua ou com lo\u00e7\u00f5es de lavagem bem toleradas, hidratantes e de pH neutro (por exemplo, Lubex\u00ae, Der-med\u00ae, anti-secagem\u00ae, Pruri-med\u00ae) (Fig. 2)<\/strong>. Al\u00e9m disso, recomendamos a lubrifica\u00e7\u00e3o regular, uma ou duas vezes por dia, vulvalmente e perianalmente.<\/p>\n

Os fitoterap\u00eauticos apoiam a defesa contra infec\u00e7\u00f5es na bexiga [9]. S\u00e3o utilizados sumo de arando e ch\u00e1s blister, e \u00f3leos essenciais s\u00e3o utilizados como aditivos em cremes de cuidado da pele (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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\u00c9 muito importante beber uma quantidade suficiente de 2-3 litros para expelir as bact\u00e9rias ascendentes. A orogeniza\u00e7\u00e3o local \u00e9 indicada para a atrofia urogenital, pois pode reduzir o n\u00famero de infec\u00e7\u00f5es do tracto urin\u00e1rio por um factor de 10 (Tab. 3)<\/strong> [10].<\/p>\n

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Vacina\u00e7\u00e3o contra E. coli<\/h2>\n

A vacina\u00e7\u00e3o, por exemplo com Uro-Vaxom\u00ae contra bact\u00e9rias E. coli, serve como estimula\u00e7\u00e3o imunit\u00e1ria adjuvante e \u00e9 recomendada se a E. coli for repetidamente detectada (classe de evid\u00eancia 1a).
\nDe acordo com as \u00faltimas recomenda\u00e7\u00f5es da UEA, a imuno-estimula\u00e7\u00e3o, por exemplo com Uro-Vaxom\u00ae , \u00e9 actualmente a melhor medida comprovada e n\u00e3o antimicrobiana contra cistite recorrente (recomenda\u00e7\u00e3o grau B) [11]. Se estas medidas n\u00e3o conduzirem ao sucesso, recomenda-se o esclarecimento e tratamento uroginecol\u00f3gico ou o aconselhamento de profilaxia. No Centro de Bexiga e Pavimento P\u00e9lvico Frauenfeld, desenvolvemos o seguinte conceito para o diagn\u00f3stico e tratamento da cistite recorrente ao longo dos \u00faltimos anos [12].<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos avan\u00e7ados<\/h2>\n

Para al\u00e9m das medidas acima, realizamos uma localiza\u00e7\u00e3o de dor e inflama\u00e7\u00e3o (periuretral, vulvar ou vesical) durante o exame ginecol\u00f3gico. Avaliamos quaisquer condi\u00e7\u00f5es de subsid\u00eancia e problemas urin\u00e1rios residuais. Muito importantes s\u00e3o a textura da pele e os trof\u00e9us da mucosa. No esp\u00e9cime nativo, avaliamos o aspecto celular, tr\u00f3ficos, flora vaginal e sinais de inflama\u00e7\u00e3o. Uma medi\u00e7\u00e3o de urina residual e uma cultura de urina s\u00e3o realizadas por cateteriza\u00e7\u00e3o da bexiga. Esfrega\u00e7os uretrais especiais para clam\u00eddia e ureaplasma revelam alguns agentes patog\u00e9nicos ocultos que s\u00e3o particularmente relevantes nas queixas uretrais cr\u00f3nicas.
\nA cistoscopia (Fig. 1a-d) <\/strong>\u00e9 obrigat\u00f3ria para detectar inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica da parede da bexiga ou para excluir outros diagn\u00f3sticos que possam causar sintomas semelhantes aos da inflama\u00e7\u00e3o, tais como cistite intersticial, mas tamb\u00e9m dermatoses, tumores e corpos estranhos (por exemplo, perfura\u00e7\u00e3o de uma banda DVT) [13].<\/p>\n

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Conceito de terapia multimodal<\/h4>\n

O tratamento da cistite recorrente \u00e9 realizado de acordo com o nosso conceito de terapia multimodal, que se tem revelado muito bem sucedido na pr\u00e1tica nos \u00faltimos 20 anos.<\/p>\n

Primeiro, a infec\u00e7\u00e3o \u00e9 sanificada de uma forma direccionada e orientada para a resist\u00eancia, depois apoiamos o hospedeiro e os seus mecanismos de defesa para reduzir ao m\u00e1ximo as taxas de recorr\u00eancia e alcan\u00e7ar uma melhoria a longo prazo para a cura completa das infec\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

Os pontos-chave s\u00e3o os cuidados \u00edntimos espec\u00edficos com lo\u00e7\u00f5es de lavagem neutras em termos de pH e a utiliza\u00e7\u00e3o de cremes gordos, por vezes tamb\u00e9m com os que cont\u00eam \u00f3leos essenciais. No caso de membranas mucosas muito finas na peri-menopausa ou quando se usa um determinado contraceptivo hormonal, \u00e9 indicado adicionalmente um creme hormonal local para construir a mucosa vaginal e da bexiga. Se a quantidade de bebida for insuficiente, deve ser aumentada com o objectivo de atingir um volume m\u00ednimo de urina de dois litros em 24 horas.<\/p>\n

O polissulfato de pentosano, sulfato de condroitina e sulfato de glucosamina ajudam a construir a camada protectora da parede da bexiga, a chamada camada de glicosaminoglicano (camada GAG).<\/p>\n

A flora vaginal, que \u00e9 normalmente perturbada pelo uso repetido de antibi\u00f3ticos ou pelo comportamento excessivo de lavagem, pode ser acumulada e apoiada com produtos vaginais contendo \u00e1cido l\u00e1ctico, para al\u00e9m de cremes hormonais.<\/p>\n

A defesa imunit\u00e1ria \u00e9 estimulada adicionalmente por uma vacina\u00e7\u00e3o contra a bact\u00e9ria E. coli (<\/sup>vacina\u00e7\u00e3o Uro-Vaxom\u00ae<\/sup>). No caso de uma inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica frequentemente presente das gl\u00e2ndulas de Schenke (dol\u00eancia extrema de press\u00e3o da uretra \u00e0 palpa\u00e7\u00e3o ou durante as rela\u00e7\u00f5es \u00edntimas), \u00e9 necess\u00e1ria uma massagem com um pess\u00e1rio. O pess\u00e1rio \u00e9 normalmente usado durante o dia, durante um per\u00edodo de tr\u00eas meses, enquanto que o creme hormonal \u00e9 aplicado. Regra geral, n\u00e3o utilizamos profilaxia permanente de baixa dose com antibi\u00f3ticos ou acidifica\u00e7\u00e3o da urina nas nossas terapias.<\/p>\n

Resumo<\/h2>\n

As infec\u00e7\u00f5es do tracto urin\u00e1rio est\u00e3o entre as queixas mais comuns das mulheres. 40-50% das mulheres s\u00e3o afectadas. Tanto o diagn\u00f3stico como o tratamento das infec\u00e7\u00f5es urin\u00e1rias recorrentes podem ser muito exigentes, raz\u00e3o pela qual \u00e9 necess\u00e1ria muita experi\u00eancia, um elevado n\u00edvel de especializa\u00e7\u00e3o e uma estreita coopera\u00e7\u00e3o entre especialistas, tais como uroginecologistas, enfermeiros e m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral.<\/p>\n

Existem normalmente v\u00e1rias causas que levam a infec\u00e7\u00f5es recorrentes do tracto urin\u00e1rio e condi\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias cr\u00f3nicas. O melhor sucesso do tratamento \u00e9 alcan\u00e7ado quando todas as causas da doen\u00e7a s\u00e3o reconhecidas precocemente e tratadas ao mesmo tempo. Mesmo com medidas simples, cada mulher pode contribuir muito para a cura e preven\u00e7\u00e3o desta doen\u00e7a.<\/p>\n

CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/h4>\n