{"id":346164,"date":"2013-11-29T00:00:00","date_gmt":"2013-11-28T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/muitas-questoes-estao-ainda-em-aberto\/"},"modified":"2013-11-29T00:00:00","modified_gmt":"2013-11-28T23:00:00","slug":"muitas-questoes-estao-ainda-em-aberto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/muitas-questoes-estao-ainda-em-aberto\/","title":{"rendered":"Muitas quest\u00f5es est\u00e3o ainda em aberto"},"content":{"rendered":"

O cancro do pulm\u00e3o \u00e9 o cancro fatal mais comum em todo o mundo, e a sua incid\u00eancia ainda est\u00e1 a aumentar nos tempos modernos. Apesar dos avan\u00e7os no diagn\u00f3stico e na terapia, a letalidade do cancro do pulm\u00e3o est\u00e1 \u00e0 frente em ambos os sexos em compara\u00e7\u00e3o com todos os outros cancros. Basicamente, os carcinomas de pulm\u00e3o de pequenas c\u00e9lulas distinguem-se dos carcinomas de pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas, o que \u00e9 de import\u00e2ncia central para o regime terap\u00eautico e o progn\u00f3stico. Enquanto o cancro de pulm\u00e3o de pequenas c\u00e9lulas \u00e9 o dom\u00ednio da quimioterapia e radioterapia, o cancro de pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas (NSCLC) \u00e9 operado na fase localizada e pode ser alcan\u00e7ada uma cura. Neste artigo de revis\u00e3o, apenas se discute o seguimento e progn\u00f3stico do NSCLC que foram operados com inten\u00e7\u00e3o curativa.<\/strong><\/p>\n

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Uma vez que o cancro do pulm\u00e3o \u00e9 frequentemente apenas diagnosticado numa fase avan\u00e7ada e frequentemente j\u00e1 met\u00e1staseada, apenas cerca de 25-30% de todo o “cancro do pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas” (NSCLC) pode ser tratado com cirurgia [1]. O pr\u00e9-requisito para um conceito de terapia cir\u00fargica \u00e9 a possibilidade de ressec\u00e7\u00e3o radical, desde que o paciente seja oper\u00e1vel [2]. Em regra, um procedimento cir\u00fargico, se necess\u00e1rio com quimioterapia (neo)adjuvante, deve ser dirigido para as fases I a IIIA. A taxa de sobreviv\u00eancia de 5 anos correspondente \u00e0s fases do tumor situa-se entre 24 e 73% neste grupo de doentes (Fig. 1) <\/strong>[2].<\/p>\n

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Recidiva e carcinoma metacr\u00f3nico<\/h2>\n

A probabilidade de sobreviv\u00eancia do paciente depende da fase do tumor e do risco correspondente de recidiva. Este \u00faltimo aumenta para um m\u00e1ximo de 10% por ano nos dois primeiros anos ap\u00f3s a cirurgia e depois volta a diminuir lentamente [3]. Cumulativamente, 5-71% de todos os pacientes – dependendo da fase inicial do tumor – sofrem uma recidiva, que em metade dos casos ocorre nos primeiros dois anos de p\u00f3s-operat\u00f3rio [4\u20137]. A recorr\u00eancia de um carcinoma metacr\u00f3nico (“segundo carcinoma prim\u00e1rio”), cujo risco aumenta constantemente com o tempo ap\u00f3s a opera\u00e7\u00e3o, deve tamb\u00e9m ser distinguida da recorr\u00eancia (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Pr\u00f3s e contras dos cuidados de acompanhamento p\u00f3s-operat\u00f3rio<\/h2>\n

Tendo em conta a taxa de recorr\u00eancia e o risco de carcinoma metacr\u00f3nico, parece razo\u00e1vel que estas neoplasias possam ser detectadas precocemente, ou seja, numa fase assintom\u00e1tica, atrav\u00e9s de uma vigil\u00e2ncia p\u00f3s-terapia estruturada – desde que uma interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica renovada melhore as hip\u00f3teses de sobreviv\u00eancia e a qualidade de vida.<\/p>\n

Infelizmente, os dados relativos ao valor do seguimento p\u00f3s-operat\u00f3rio ap\u00f3s a cirurgia do cancro do pulm\u00e3o s\u00e3o bastante esparsos e por vezes at\u00e9 contradit\u00f3rios. Uma vez que a taxa de recidivas locorregionais \u00e9 relativamente baixa a 1-4%, n\u00e3o podem ser feitas afirma\u00e7\u00f5es fi\u00e1veis sobre o benef\u00edcio do seguimento do tumor [7]. Os ensaios controlados aleatorizados que abordaram esta quest\u00e3o s\u00e3o completamente inexistentes. Num estudo prospectivo, n\u00e3o aleat\u00f3rio, foi demonstrado que o tempo m\u00e9dio de sobreviv\u00eancia para recidivas assintom\u00e1ticas \u00e9 significativamente mais longo do que para recidivas sintom\u00e1ticas [6]. Em contrapartida, outros autores n\u00e3o conseguiram encontrar qualquer influ\u00eancia de acompanhamento estruturado no tempo de sobreviv\u00eancia ou qualidade de vida [8\u201310]. Contudo, numa meta-an\u00e1lise recente, apesar dos programas de acompanhamento heterog\u00e9neos utilizados nos estudos inclu\u00eddos, o acompanhamento estruturado mostrou que as recidivas eram mais suscept\u00edveis de serem diagnosticadas num estudo assintom\u00e1tico, melhorando significativamente a probabilidade de sobreviv\u00eancia (hazard ratio 0,61, intervalo de confian\u00e7a de 95% 0,50-0,74, p<0,01) [11]. No entanto, a rela\u00e7\u00e3o custo-efic\u00e1cia dos seguimentos p\u00f3s-operat\u00f3rios regulares, com cerca de 90 000 francos su\u00ed\u00e7os por ano de doente, deve ser considerada [12, 13].<\/p>\n

Infelizmente, nem a fase inicial do tumor nem a ressecabilidade de uma recorr\u00eancia locorregional foram tidas em conta nos estudos anteriores que abordaram esta quest\u00e3o. Por esta raz\u00e3o, v\u00e1rias partes apelam a um programa de acompanhamento “individualizado”, ou seja, adaptado \u00e0 fase do tumor e ao estado de sa\u00fade [7].<\/p>\n

M\u00e9todos de cuidados de seguimento p\u00f3s-operat\u00f3rio<\/h2>\n

Em princ\u00edpio, v\u00e1rias modalidades podem ser utilizadas no acompanhamento p\u00f3s-operat\u00f3rio, individualmente ou em combina\u00e7\u00e3o (raio-X, tomografia computorizada, tomografia por emiss\u00e3o de p\u00f3sitr\u00f5es [PET], broncoscopia, exame laboratorial e cl\u00ednico).<\/p>\n

Contudo, os programas de acompanhamento heterog\u00e9neos tornam dif\u00edcil uma avalia\u00e7\u00e3o conclusiva dos seus benef\u00edcios e da sua rela\u00e7\u00e3o custo-efic\u00e1cia. Como j\u00e1 foi mencionado, h\u00e1 falta de ensaios aleat\u00f3rios que tenham comparado as diferentes estrat\u00e9gias em pacientes com NSCLC que tenham sido submetidos a cirurgia. N\u00e3o est\u00e1 actualmente claro qual o m\u00e9todo de acompanhamento que deve ser utilizado e a que intervalos. A este respeito, as recomenda\u00e7\u00f5es e opini\u00f5es de peritos das v\u00e1rias sociedades profissionais s\u00e3o tamb\u00e9m inconsistentes. Por outro lado, h\u00e1 acordo quanto \u00e0 utilidade de exames regulares de seguimento (Tab. 1)<\/strong>. Relativamente ao m\u00e9todo, a tomografia computorizada parece ser o m\u00e9todo de escolha devido \u00e0 sua efici\u00eancia de custos, exposi\u00e7\u00e3o relativamente baixa \u00e0 radia\u00e7\u00e3o e sensibilidade relativamente boa (62-100%), embora o PET\/CT seja superior em termos de sensibilidade (97-100%) [7].<\/p>\n

Outra quest\u00e3o por resolver: Quem deve realizar os controlos de acompanhamento p\u00f3s-operat\u00f3rios? No entanto, num estudo retrospectivo de 245 pacientes, h\u00e1 provas de que n\u00e3o h\u00e1 diferen\u00e7a significativa na mortalidade quando o acompanhamento \u00e9 feito pela equipa cir\u00fargica ou por um m\u00e9dico de cl\u00ednica geral [14]. Parece mesmo razo\u00e1vel, segundo um estudo brit\u00e2nico, que enfermeiros com forma\u00e7\u00e3o espec\u00edfica possam fornecer um acompanhamento compar\u00e1vel ao dos m\u00e9dicos em termos de satisfa\u00e7\u00e3o dos pacientes e de custos [15]. No entanto, a influ\u00eancia nas taxas de mortalidade n\u00e3o foi considerada neste estudo.<\/p>\n

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Conclus\u00e3o<\/h2>\n

Embora haja uma falta de dados claros relativamente ao benef\u00edcio do acompanhamento p\u00f3s-operat\u00f3rio estruturado no NSCLC, um programa de acompanhamento parece ser recomend\u00e1vel se puder ser oferecida uma abordagem terap\u00eautica curativa. Uma vez que a frequ\u00eancia de recorr\u00eancia \u00e9 significativamente maior nos dois primeiros anos de p\u00f3s-operat\u00f3rio do que nos anos seguintes, as visitas de acompanhamento devem ser mais frequentes (por exemplo, a cada 3-6 meses), especialmente durante este per\u00edodo. Ao mesmo tempo, contudo, deve ser salientado que o n\u00famero de tomografias computorizadas, especialmente em pacientes mais jovens, deve ser tido em conta devido \u00e0 exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o. No entanto, a tomografia computorizada parece ser o m\u00e9todo de escolha no seguimento de tumores devido \u00e0 sua alta sensibilidade e exposi\u00e7\u00e3o relativamente baixa \u00e0 radia\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Conclus\u00e3o para a pr\u00e1tica<\/h2>\n