{"id":346308,"date":"2014-02-06T00:00:00","date_gmt":"2014-02-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cinco-dias-de-prednisona-40-mg-e-suficiente\/"},"modified":"2014-02-06T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-05T23:00:00","slug":"cinco-dias-de-prednisona-40-mg-e-suficiente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cinco-dias-de-prednisona-40-mg-e-suficiente\/","title":{"rendered":"Cinco dias de prednisona 40 mg \u00e9 suficiente"},"content":{"rendered":"<p><em><strong>Antecedentes:<\/strong><\/em><strong><em> <\/em>Na Su\u00ed\u00e7a, cerca de 5-7% da popula\u00e7\u00e3o e certamente 28% das pessoas que fumam sofrem de DPOC (&#8220;doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica&#8221;). A exacerba\u00e7\u00e3o aguda da DPOC \u00e9 um factor de risco para uma deteriora\u00e7\u00e3o adicional da doen\u00e7a com o correspondente aumento da morbilidade e mortalidade.  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Especialmente os pacientes com exacerba\u00e7\u00f5es frequentes t\u00eam um aumento da mortalidade. Com base no Swiss COPD Cohort Study, 23-25% dos pacientes sofrem de exacerba\u00e7\u00f5es da DPOC que requerem tratamento farmacol\u00f3gico todos os anos [1, 2]. Tanto as directrizes su\u00ed\u00e7as como internacionais recomendam a utiliza\u00e7\u00e3o de glicocortic\u00f3ides sist\u00e9micos (por exemplo 30-40 mg de prednisona oral durante 10-14 dias) no tratamento das exacerba\u00e7\u00f5es da DPOC [3, 4]. Os ensaios aleat\u00f3rios controlados por placebo mostraram h\u00e1 mais de dez anos que os glicocortic\u00f3ides sist\u00e9micos produziram melhorias cl\u00ednicas, reduziram o tempo de hospitaliza\u00e7\u00e3o e tamb\u00e9m melhoraram a limita\u00e7\u00e3o funcional pulmonar [5]. No entanto, a dura\u00e7\u00e3o e dose \u00f3ptimas desta terapia sist\u00e9mica com glucocortic\u00f3ides n\u00e3o \u00e9 conhecida. Uma revis\u00e3o Cochrane recentemente publicada de sete ensaios n\u00e3o mostrou qualquer diferen\u00e7a cl\u00ednica de tratamento com glucocortic\u00f3ides de menos ou mais de sete dias em 281 doentes com exacerba\u00e7\u00f5es de DPOC [6]. Contudo, a terapia sist\u00e9mica prolongada com glucocortic\u00f3ides \u00e9 um factor de risco independente para o aumento da mortalidade na DPOC e conduz claramente a um aumento dos efeitos secund\u00e1rios, tais como o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2, osteoporose ou o desenvolvimento de insufici\u00eancia adrenal.<\/p>\n<h2 id=\"pergunta\">Pergunta<\/h2>\n<p>Com o estudo REDUCE (&#8220;Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD&#8221;) quisemos testar a hip\u00f3tese de uma terapia sist\u00e9mica de cinco dias com glucocortic\u00f3ides ser t\u00e3o boa e eficiente como uma terapia sist\u00e9mica de 14 dias com glucocortic\u00f3ides (&#8220;non-inferiority&#8221;). Assim, perguntamo-nos se um curso mais curto de terapia sist\u00e9mica com glucocortic\u00f3ides (5 dias 40&nbsp;mg\/dia) \u00e9 igualmente bom em termos de recorr\u00eancia de exacerba\u00e7\u00e3o nos seis meses seguintes em compara\u00e7\u00e3o com 14 dias de terapia (14 dias 40 mg\/dia).<\/p>\n<h2 id=\"criterio-de-inclusao\">Crit\u00e9rio de inclus\u00e3o<\/h2>\n<ul>\n<li>Exacerba\u00e7\u00e3o de COPD definida por pelo menos dois dos seguintes: altera\u00e7\u00e3o da falta de ar, tosse ou expectora\u00e7\u00e3o do volume ou cor<\/li>\n<li>Idade &gt;40 anos<\/li>\n<li>Fumador ou ex-fumador de pelo menos 20 py<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"criterios-de-exclusao\">Crit\u00e9rios de exclus\u00e3o<\/h2>\n<ul>\n<li>Hist\u00f3ria da asma conhecida<\/li>\n<li>Sem obstru\u00e7\u00e3o (FEV1\/FVC &gt;70%)<\/li>\n<li>Diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico de pneumonia<\/li>\n<li>Sobreviv\u00eancia esperada de &lt;6 meses devido a outra comorbidade<\/li>\n<li>Gravidez ou aleitamento materno<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"concepcao-do-estudo\">Concep\u00e7\u00e3o do estudo<\/h2>\n<p>Estudo aleat\u00f3rio, duplo-cego, controlado por placebo, em grupo paralelo, concebido para a n\u00e3o-inferioridade. O estudo foi conduzido num ambiente multic\u00eantrico.<\/p>\n<h2 id=\"localizacao-do-estudo\">Localiza\u00e7\u00e3o do estudo<\/h2>\n<ul>\n<li>Hospital Cantonal Baselland nas instala\u00e7\u00f5es de Liestal e Bruderholz<\/li>\n<li>Hospital Universit\u00e1rio de Basileia<\/li>\n<li>Regi\u00e3o Hospitalar de Biel<\/li>\n<li>Inselspital Berna<\/li>\n<li>Hospital Cantonal Lucerna<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"grupos\">Grupos<\/h2>\n<p><strong>Grupo 1: <\/strong>Prednisona 40 mg\/dia a partir do dia 1-5 e placebo a partir do dia 6-14<br \/>\n<strong>Grupo 2: <\/strong>Prednisona 40 mg\/dia a partir do dia 1-14.<br \/>\nOs medicamentos administrados eram indistingu\u00edveis uns dos outros (prednisona ou placebo).<br \/>\nTodos os doentes receberam imediatamente broncodilatadores eficazes durante a hospitaliza\u00e7\u00e3o aguda, um antibi\u00f3tico de largo espectro <sup>(<\/sup>tipo <sup>Clamoxyl\u00ae\/\u00e1cido clavul\u00e2nico<\/sup> durante 7 dias), brometo de tiotr\u00f3pio <sup>(Spiriva\u00ae<\/sup> 18 g 1\u00d7\/dia durante 6 meses), prepara\u00e7\u00e3o combinada inalada, por exemplo <sup>Symbicort\u00ae<\/sup> ou Seretide\u00ae 2\u00d7\/dia durante 6 meses.<\/p>\n<h2 id=\"metodos-de-medicao\">M\u00e9todos de medi\u00e7\u00e3o<\/h2>\n<p>Os pacientes foram avaliados antes do in\u00edcio da administra\u00e7\u00e3o de prednisona (departamento de emerg\u00eancia) ou diariamente at\u00e9 \u00e0 alta hospitalar e nos dias 6, 15, 30, 90 e 180. Nos dias 15 e 90, isto s\u00f3 foi feito atrav\u00e9s de entrevista telef\u00f3nica.<\/p>\n<p>O ponto final prim\u00e1rio foi o tempo para a pr\u00f3xima exacerba\u00e7\u00e3o da DPOC dentro dos seis meses seguintes (definido como agravamento agudo de uma varia\u00e7\u00e3o di\u00e1ria pr\u00e9-existente dos sintomas que exigia uma ac\u00e7\u00e3o por parte do m\u00e9dico assistente). Isto poderia ser feito durante a exacerba\u00e7\u00e3o do \u00edndice, ou seja, tamb\u00e9m ao longo dos pr\u00f3ximos seis meses.<\/p>\n<p>Os par\u00e2metros secund\u00e1rios foram mortalidade, altera\u00e7\u00e3o do VEF1, dose cumulativa de corticoster\u00f3ides, dispneia, qualidade de vida e registo dos efeitos secund\u00e1rios relacionados com os ester\u00f3ides (tais como aumento da glicemia ou aumento da press\u00e3o arterial).<\/p>\n<h2 id=\"calculo-da-amostra\">C\u00e1lculo da amostra<\/h2>\n<p>Com base numa suposta taxa de re-exacerba\u00e7\u00e3o de 50%, onze especialistas diferentes (endocrinologistas, internistas, pneumologistas) avaliaram uma diferen\u00e7a absoluta de 15% entre os dois grupos como toler\u00e1vel utilizando a t\u00e9cnica Delphi. Assim, de acordo com os crit\u00e9rios de n\u00e3o-inferioridade, n\u00e3o mais de 65% dos pacientes no bra\u00e7o curto (5 dias) dos corticoster\u00f3ides foram autorizados a sofrer uma exacerba\u00e7\u00e3o nos seis meses seguintes, o que correspondeu a uma raz\u00e3o de perigo cr\u00edtico (FC) de 1,515. Isto calculou que precis\u00e1vamos de recrutar 150 pacientes por bra\u00e7o.<\/p>\n<h2 id=\"resultados\">Resultados<\/h2>\n<p>Os efeitos secund\u00e1rios e acontecimentos adversos foram questionados e registados nos dias de exame.<\/p>\n<ul>\n<li>770 pacientes foram avaliados, 314 aleatorizados.<\/li>\n<li>3 pacientes foram exclu\u00eddos ap\u00f3s a aleatoriza\u00e7\u00e3o na fase cega devido a um diagn\u00f3stico inicial errado de DPOC.<\/li>\n<li>311 pacientes poderiam ser utilizados para a an\u00e1lise da inten\u00e7\u00e3o de tratamento.<\/li>\n<li>296 pacientes completaram a fase de 14 dias de tratamento e puderam ser inclu\u00eddos na an\u00e1lise por protocolo.<\/li>\n<li>12 pacientes (7,7%) no bra\u00e7o de tratamento glucocorticoide de 5 dias e 13 pacientes (8,4%) no bra\u00e7o de tratamento glucocorticoide de 14 dias foram tratados como pacientes externos.<\/li>\n<li>Em m\u00e9dia, os dois bra\u00e7os de tratamento eram compar\u00e1veis na linha de base e n\u00e3o diferiam em idade, obstru\u00e7\u00e3o das vias respirat\u00f3rias ou pr\u00e9-tratamento com ester\u00f3ides. No entanto, havia mais mulheres no bra\u00e7o de tratamento glucocorticoide de 14 dias em compara\u00e7\u00e3o com o bra\u00e7o de tratamento glucocorticoide de cinco dias (46,5% vs. 32,7%, p=0,02).<\/li>\n<li>Cinquenta e seis pacientes (35,9%) atingiram o desfecho prim\u00e1rio e sofreram uma nova exacerba\u00e7\u00e3o da DPOC no bra\u00e7o de tratamento glucocorticoide de cinco dias em compara\u00e7\u00e3o com 57 pacientes (36,8%) no bra\u00e7o de tratamento glucocorticoide de 14 dias. O tempo para uma nova exacerba\u00e7\u00e3o da COPD n\u00e3o foi, portanto, diferente nos dois bra\u00e7os de tratamento. Assim, demonstr\u00e1mos claramente a n\u00e3o-inferioridade da terapia glucocorticoide de cinco dias em compara\u00e7\u00e3o com a terapia glucocorticoide de 14 dias.<\/li>\n<li>Nos pacientes que sofreram uma reexacerba\u00e7\u00e3o nos seis meses estudados, esta exacerba\u00e7\u00e3o ocorreu ap\u00f3s uma mediana de 43,5 dias no grupo glicocortic\u00f3ide de 5 dias e ap\u00f3s 29 dias no grupo glicocortic\u00f3ide de 14 dias.<\/li>\n<li>Pontos finais secund\u00e1rios, tais como morte, ocorreram em 12 pacientes (7,7%) no bra\u00e7o de tratamento com glicocortic\u00f3ides de 5 dias em compara\u00e7\u00e3o com 13 pacientes (8,4%) no bra\u00e7o de tratamento com glicocortic\u00f3ides de 14 dias; a necessidade de ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica ocorreu em 17 pacientes (11%) no bra\u00e7o de tratamento com glicocortic\u00f3ides de 5 dias em compara\u00e7\u00e3o com 21 pacientes (13,6%) no bra\u00e7o de tratamento com glicocortic\u00f3ides de 14 dias.<\/li>\n<li>A dose cumulativa de prednisona foi de 200 mg no bra\u00e7o de tratamento com glucocortic\u00f3ides de 5 dias em compara\u00e7\u00e3o com 560 mg no bra\u00e7o de tratamento com glucocortic\u00f3ides de 14 dias. Assim, de um modo geral, foi utilizada uma dose significativamente mais baixa de prednisona no tratamento com glucocortic\u00f3ides de cinco dias mais curto.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"discussao\">Discuss\u00e3o<\/h2>\n<p>O nosso estudo mostrou que cinco dias de tratamento com glicocortic\u00f3ides com 40 mg de prednisona\/dia \u00e9 t\u00e3o bom quanto 14 dias de tratamento com glicocortic\u00f3ides em termos de tempo para a pr\u00f3xima exacerba\u00e7\u00e3o da DPOC. Cerca de um ter\u00e7o dos pacientes em ambos os bra\u00e7os de tratamento sofreram uma nova exacerba\u00e7\u00e3o da DPOC durante o per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o de seis meses. N\u00e3o houve diferen\u00e7a se a exacerba\u00e7\u00e3o da COPD foi tratada com 40 mg de prednisona\/dia durante 5 ou 14 dias. Al\u00e9m disso, n\u00e3o conseguimos encontrar qualquer diferen\u00e7a na mortalidade, independentemente de os doentes terem sido tratados com 40 mg de prednisona\/dia durante 5 dias ou durante 14 dias.<\/p>\n<p>&#8220;Menos \u00e9 mais&#8221; aplica-se certamente. Deve notar-se, contudo, que trat\u00e1mos todos os doentes simultaneamente durante sete dias com um antibi\u00f3tico de largo espectro e broncodilatadores de ac\u00e7\u00e3o imediata. Demos a todos os pacientes um anticolin\u00e9rgico de ac\u00e7\u00e3o prolongada (tiotropio) e um dos medicamentos combinados inalados <sup>(Symbicort\u00ae<\/sup> ou <sup>Seretide\u00ae<\/sup>) 2\u00d7\/dia durante o per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o de seis meses, independentemente da sua gravidade COPD.<\/p>\n<p>A maioria dos nossos pacientes sofria de DPOC grave a muito grave. Assim, o estudo n\u00e3o pode ser aplicado automaticamente a todas as fases do COPD. Contudo, \u00e9 muito improv\u00e1vel que os pacientes com fases mais baixas de DPOC (1-2) beneficiem de uma terapia prolongada com ester\u00f3ides sist\u00e9micos.<\/p>\n<h2 id=\"conclusoes\">Conclus\u00f5es<\/h2>\n<p>Os resultados do nosso estudo mostram que a terapia com glucocortic\u00f3ides de cinco dias (40 mg de prednisona\/dia) \u00e9 n\u00e3o-inferior a uma dura\u00e7\u00e3o mais longa (terapia com prednisona de 14 dias) no tratamento da exacerba\u00e7\u00e3o da DPOC numa popula\u00e7\u00e3o de doentes com DPOC maioritariamente grave a muito grave. Assim, menos \u00e9 mais ou pelo menos n\u00e3o pior. Em doentes com uma exacerba\u00e7\u00e3o da DPOC, \u00e9 suficiente administrar glucocorticoides sist\u00e9micos durante cinco dias.<\/p>\n<p><em><strong>Prof. Dr. med. J\u00f6rg Daniel Leuppi<\/strong><\/em><\/p>\n<p><em>Fonte: Leuppi JD, et al: terapia de curto prazo versus terapia convencional com glucocortic\u00f3ides em exacerba\u00e7\u00f5es agudas de doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica: o ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio REDUCE. JAMA 2013 Jun 5; 309(21): 2223-2231.<\/em><\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Jochmann A, et al: ades\u00e3o do cl\u00ednico geral \u00e0s directrizes do COPD GOLD: dados de base do Estudo de Cohort do COPD su\u00ed\u00e7o. Swiss Med Wkly 2010 Abr 21; 140.<\/li>\n<li>Jochmann A, et al.: Impacto da ades\u00e3o \u00e0s directrizes GOLD na preval\u00eancia de sintomas, decl\u00ednio da fun\u00e7\u00e3o pulmonar e taxa de exacerba\u00e7\u00e3o na coorte su\u00ed\u00e7a da COPD. Swiss Med Wkly 2012 Abr 5; 142.<\/li>\n<li><a href=\"http:\/\/www.goldcopd.com\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.goldcopd.com<\/a><\/li>\n<li>Russi EW, et al: Diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease: the Swiss guidelines. Directrizes oficiais da Sociedade Respirat\u00f3ria Su\u00ed\u00e7a. Respira\u00e7\u00e3o 2013; 85(2): 160-74.<\/li>\n<li>Niewoehner DE, et al: Grupo de Estudo Cooperativo do Departamento de Assuntos dos Veteranos. Efeito dos glicocortic\u00f3ides sist\u00e9micos na exacerba\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica. N Engl J Med 1999; 340(25): 1941-1947.<\/li>\n<li>Walters JAE, et al: Diferentes dura\u00e7\u00f5es da terapia com corticoster\u00f3ides para exacerba\u00e7\u00f5es de doen\u00e7as pulmonares obstrutivas cr\u00f3nicas. Cochrane Database Syst Rev 2011; 10: CD006897.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2014; 9(1): 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Antecedentes: Na Su\u00ed\u00e7a, cerca de 5-7% da popula\u00e7\u00e3o e certamente 28% das pessoas que fumam sofrem de DPOC (&#8220;doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica&#8221;). 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