{"id":346369,"date":"2014-01-31T00:00:00","date_gmt":"2014-01-30T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-avancado-por-ressonancia-magnetica-espectroscopia-dwi-pwi-e-biopsia-guiada-por-ressonancia-magnetica\/"},"modified":"2014-01-31T00:00:00","modified_gmt":"2014-01-30T23:00:00","slug":"diagnostico-avancado-por-ressonancia-magnetica-espectroscopia-dwi-pwi-e-biopsia-guiada-por-ressonancia-magnetica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-avancado-por-ressonancia-magnetica-espectroscopia-dwi-pwi-e-biopsia-guiada-por-ressonancia-magnetica\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico avan\u00e7ado por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (espectroscopia, DWI, PWI) e bi\u00f3psia guiada por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica"},"content":{"rendered":"

Introdu\u00e7\u00e3o: <\/em>Os linfomas prim\u00e1rios do SNC, predominantemente do tipo de c\u00e9lulas B, s\u00e3o tumores raros com um pico de incid\u00eancia na meia-idade at\u00e9 \u00e0 velhice. O exame de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica convencional fornece essencialmente resultados n\u00e3o espec\u00edficos de uma les\u00e3o que absorve maioritariamente o CM, tipicamente ocupa o espa\u00e7o ventricular-near. O valor do diagn\u00f3stico avan\u00e7ado por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica e da bi\u00f3psia guiada por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica \u00e9 apresentado no relat\u00f3rio de caso seguinte.<\/strong><\/p>\n

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Relato de caso:<\/strong> Um paciente de 21 anos de idade teve uma hemiparesia esquerda lentamente progressiva. Uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica avaliativa mostrou uma les\u00e3o do lado direito, centrada no t\u00e1lamo, que recebe o contraste. A pun\u00e7\u00e3o de um l\u00edquido cefalorraquidiano (LCR) revelou resultados pouco not\u00e1veis. N\u00e3o houve indica\u00e7\u00f5es de imunodefici\u00eancia, nem anamn\u00e9sticamente nem com base em diagn\u00f3sticos laboratoriais. A neurofibromatose 1 (NF1) sem manifesta\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas tinha sido diagnosticada cerca de dez anos antes. A hemiparesia tinha melhorado acentuadamente ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de baixa cortisona e o doente foi subsequentemente repatriado.
\n\u00c0 admiss\u00e3o, o principal sintoma era a persist\u00eancia de sintomas hemisintom\u00e1ticos do lado esquerdo. Nas imagens ponderadas em T2\/FLAIR, a les\u00e3o era n\u00e3o homog\u00e9nea, com por\u00e7\u00f5es claramente hipointensas\/isointensas centralmente (Fig. 1)<\/strong>. O volume relativo de sangue cerebral n\u00e3o foi aumentado numa compara\u00e7\u00e3o lado a lado e, em alguns casos, houve uma clara redu\u00e7\u00e3o dos valores do ADC (Fig. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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A espectroscopia mostrou um aumento significativo da colina\/criinina (4,8) e do quociente colina\/NAA (5,2) e um claro pico de lactato (Fig.3).<\/strong> Devido \u00e0 localiza\u00e7\u00e3o da les\u00e3o, mas especialmente devido aos resultados do diagn\u00f3stico alargado da RM, um linfoma prim\u00e1rio do SNC devia ser assumido aqui, especialmente depois de a PET-CT n\u00e3o ter mostrado ind\u00edcios de um envolvimento sist\u00e9mico. 
\nO diagn\u00f3stico provis\u00f3rio foi confirmado por uma bi\u00f3psia estereot\u00e1xica realizada em RM intra-operat\u00f3ria (Polestar, Medtronic). A traject\u00f3ria bi\u00f3ptica atingiu as \u00e1reas de recep\u00e7\u00e3o de contraste do t\u00e1lamo superior posterior a partir do lado parietal direito, contornando a radia\u00e7\u00e3o visual. N\u00e3o ocorreram d\u00e9fices neurol\u00f3gicos (Fig. 4)<\/strong>. O diagn\u00f3stico histol\u00f3gico foi: linfoma agressivo de c\u00e9lulas B n\u00e3o-Hodgkin (Mib1 [Ki67] \u00edndice de prolifera\u00e7\u00e3o 92-98%).<\/p>\n

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A imunochemoterapia que consiste na combina\u00e7\u00e3o de citosina arabinosida de alta dose e metotrexato de alta dose foi iniciada em analogia com o ensaio IELSG PCNSL [1]. Devido \u00e0 forte express\u00e3o do antig\u00e9nio CD20, rituximab (375 mg\/m2<\/sup>, dia 1) foi tamb\u00e9m utilizado. O paciente j\u00e1 mostrou uma melhoria da sua hemiparesia do lado esquerdo no decurso do primeiro ciclo terap\u00eautico. Numa RM de seguimento tr\u00eas meses ap\u00f3s o in\u00edcio da terapia, quase n\u00e3o restaram \u00e1reas de absor\u00e7\u00e3o de contrastes (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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Discuss\u00e3o:<\/strong> O linfoma prim\u00e1rio do SNC \u00e9 uma entidade tumoral rara (cerca de 2-5% de todos os tumores intracranianos), e a sua incid\u00eancia tamb\u00e9m tem vindo a diminuir nos doentes seropositivos desde a introdu\u00e7\u00e3o da terapia anti-retroviral. O nosso paciente tem caracter\u00edsticas especiais no que diz respeito \u00e0s caracter\u00edsticas t\u00edpicas da doen\u00e7a: \u00c9 jovem e n\u00e3o mostrou clinicamente quaisquer anomalias neuropsicol\u00f3gicas, mas apenas uma hemiparesia esp\u00e1stica \u00e0 esquerda. Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 NF1, que \u00e9 conhecida no doente, n\u00e3o \u00e9 certa qualquer liga\u00e7\u00e3o com a ocorr\u00eancia de linfoma do SNC; apenas existem aqui relatos de casos muito isolados.<\/p>\n

A imagem de RM era t\u00edpica do linfoma prim\u00e1rio do SNC devido \u00e0 localiza\u00e7\u00e3o da les\u00e3o e \u00e0s caracter\u00edsticas do sinal. Outras patologias focais absorventes de contraste a serem consideradas para diagn\u00f3stico diferencial eram extremamente improv\u00e1veis, em particular tamb\u00e9m devido \u00e0 melhoria das imagens de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica com valores reduzidos de ADC e falta de aumento do volume de sangue. No entanto, um diagn\u00f3stico estabelecido histologicamente \u00e9 o pr\u00e9-requisito para a quimioterapia ou radioterapia, pelo menos no momento actual.
\nDevido \u00e0s estruturas cerebrais profundas frequentemente envolvidas, como neste caso, uma biopsia guiada estereot\u00e1xica \u00e9 geralmente o melhor m\u00e9todo para obter uma amostra de tecido. Realiz\u00e1mos a bi\u00f3psia utilizando a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica intra-operat\u00f3ria [2]. Em contraste com a bi\u00f3psia baseada puramente em dados de RM pr\u00e9-operat\u00f3rias, a imagem intra-operat\u00f3ria elimina virtualmente o risco de localiza\u00e7\u00e3o incorrecta da agulha de bi\u00f3psia, tornando poss\u00edvel alcan\u00e7ar com seguran\u00e7a a \u00e1rea alvo e verificar com precis\u00e3o a posi\u00e7\u00e3o da agulha de bi\u00f3psia intra-operat\u00f3ria<\/p>\n

Felizmente, o paciente reagiu rapidamente \u00e0 imuno-chemoterapia. Devido \u00e0 idade jovem, se a remiss\u00e3o completa ou parcial for alcan\u00e7ada ap\u00f3s a conclus\u00e3o dos quatro ciclos de quimioterapia, deve ser omitida a irradia\u00e7\u00e3o cerebral completa consolidadora devido \u00e0 neurotoxicidade e deve ser realizada uma terapia de alta dose com substitui\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas estaminais aut\u00f3logas. Avaliar as hip\u00f3teses de cura \u00e9 dif\u00edcil: de acordo com a literatura, as remiss\u00f5es a longo prazo s\u00e3o observadas em 30-40% de todos os pacientes ap\u00f3s doses elevadas de metotrexato\/anticabosido de citosina. O valor do rituximab ainda n\u00e3o foi claramente comprovado, mas em estudos individuais atinge um aumento de aproximadamente dez por cento nas remiss\u00f5es a longo prazo. Os primeiros resultados dos estudos da fase II de consolida\u00e7\u00e3o da terapia de alta dose com transplante de c\u00e9lulas estaminais mostram remiss\u00f5es a longo prazo de at\u00e9 70%, mas as fases de seguimento destes estudos s\u00e3o ainda demasiado curtas para fazer afirma\u00e7\u00f5es fi\u00e1veis sobre as possibilidades de remiss\u00e3o ou cura a longo prazo.<\/p>\n

PD Dr. Ralf A. Kockro
\nAchim Mallmann, MD
\nProf. Dr. med. Christoph Renner<\/strong>
\nProf. Dr. med. Stephan G. Wetzel<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Ferreri AJ, et al.: International Extranodal Lymphoma Study Group (IELSG). Citarabina de dose elevada mais metotrexato de dose elevada versus metotrexato de dose elevada apenas em doentes com linfoma prim\u00e1rio do SNC: um ensaio de fase 2 aleatorizado. Lancet 2009 31; 374(9700): 1512-1520.<\/li>\n
  2. Quinn J, Spiro D, Schulder M: Bi\u00f3psia Cerebral Estereot\u00e1xica com Resson\u00e2ncia Magn\u00e9tica Intra-operat\u00f3ria de Campo Baixo. Neurocirurgia 2011; 68(1 Suppl-Operat\u00f3rio): 217-224.<\/li>\n
  3. Schlegel U, Thiel E: linfomas prim\u00e1rios do SNC. In: Commission “Guidelines” of the German Society of Neurology, Diener HC, Weimar C (eds.): Guidelines for Diagnostics and Therapy in Neurology. Thieme Verlag Stuttgart, Setembro de 2012.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurologia & Psiquiatria 2014; 12(1): 14-16<\/em>
    \nInFo Oncologia & Hematologia 2014; 2(2): 8-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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