{"id":346382,"date":"2014-01-31T00:00:00","date_gmt":"2014-01-30T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opcoes-endovasculares-e-neurocirurgicas\/"},"modified":"2014-01-31T00:00:00","modified_gmt":"2014-01-30T23:00:00","slug":"opcoes-endovasculares-e-neurocirurgicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-endovasculares-e-neurocirurgicas\/","title":{"rendered":"Op\u00e7\u00f5es endovasculares e neurocir\u00fargicas"},"content":{"rendered":"

A hemorragia subaracnoidea aneurism\u00e1tica (aSAB) est\u00e1 associada a uma elevada mortalidade e morbilidade. Ap\u00f3s estabiliza\u00e7\u00e3o inicial do paciente, a fonte de hemorragia deve ser eliminada por formas neurocir\u00fargicas e\/ou endovasculares de terapia. Os aneurismas que s\u00e3o candidatos a ambas as op\u00e7\u00f5es de tratamento devem ser preferencialmente tratados endovascularmente. No entanto, nem todos os aneurismas s\u00e3o adequados para a terapia endovascular e as op\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas t\u00eam ainda hoje um lugar claro. Devido ao car\u00e1cter minimamente invasivo e ao desenvolvimento progressivo do m\u00e9todo endovascular, \u00e9 contudo de esperar um aumento desta forma de terapia. Este documento pretende apresentar as possibilidades de ambas as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas.<\/strong><\/p>\n

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O in\u00edcio s\u00fabito de uma “dor de cabe\u00e7a de aniquila\u00e7\u00e3o” como principal sintoma patognom\u00f3nico de uma hemorragia subaracnoidea aneurism\u00e1tica (aSAB) devido \u00e0 ruptura de um aneurisma de base cerebral marca o in\u00edcio de um evento dr\u00e1stico para a maioria dos pacientes que ir\u00e1, na melhor das hip\u00f3teses, moldar as pr\u00f3ximas semanas, mas muitas vezes o resto das suas vidas [1]. Os jovens (idade m\u00e9dia de in\u00edcio 40-60 anos) e as mulheres e homens saud\u00e1veis (propor\u00e7\u00e3o de g\u00e9nero 1,6:1) s\u00e3o frequentemente afectados. A apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica da aSAB pode variar muito, mas inclui frequentemente dores de cabe\u00e7a graves, meningismo, n\u00e1useas\/v\u00f3mitos e vigil\u00e2ncia reduzida. Na melhor das hip\u00f3teses, a constela\u00e7\u00e3o de sintomas leva a uma r\u00e1pida hospitaliza\u00e7\u00e3o e diagn\u00f3stico por meio de tomografia computorizada (TAC) e, se necess\u00e1rio, pun\u00e7\u00e3o de l\u00edquido cefalorraquidiano. Se o diagn\u00f3stico suspeito for feito e confirmado apenas ap\u00f3s um atraso, isto pode ter um efeito negativo na continua\u00e7\u00e3o da terapia e no resultado cl\u00ednico-funcional, raz\u00e3o pela qual \u00e9 sempre necess\u00e1rio um elevado n\u00edvel de aten\u00e7\u00e3o ao avaliar pacientes com dores de cabe\u00e7a.<\/p>\n

Gest\u00e3o da aSAB<\/h2>\n

Diagn\u00f3stico e classifica\u00e7\u00e3o: <\/strong>Quando um paciente com suspeita de ORS \u00e9 encaminhado, o diagn\u00f3stico deve ser confirmado rapidamente por TC (<\/strong> Fig. 1a e b) <\/strong>, ap\u00f3s assegurar as fun\u00e7\u00f5es vitais e um exame neurol\u00f3gico orientador (Tab. 1 <\/strong>), e o ORS pode ser classificado de acordo com a escala de Fisher (Tab. 2) <\/strong>[2].<\/p>\n

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A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica pode ser \u00fatil se houver um longo intervalo entre o evento hemorr\u00e1gico e o diagn\u00f3stico inicial; a TC \u00e9 prefer\u00edvel em casos agudos. Na aus\u00eancia de provas de hemorragia na TC, uma pun\u00e7\u00e3o no LCR para detectar eritr\u00f3citos (e possivelmente sider\u00f3fagos\/xantocromias) \u00e9 essencial em casos de alta suspeita cl\u00ednica. Se a SAB estiver presente, deve procurar-se a angiografia para diferenciar a SAB aneurism\u00e1tica da n\u00e3oaneurism\u00e1tica e para identificar a fonte de hemorragia. A angiografia CT (CT-A) pode ser realizada na mesma sess\u00e3o que a TAC nativa, e a TAC-A moderna pode diagnosticar com fiabilidade a fonte de hemorragia em muitos casos. No entanto, serve apenas como base para a tomada de decis\u00f5es sobre a posterior terapia de oclus\u00e3o em doentes com uma condi\u00e7\u00e3o de risco de vida aguda que exija uma interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica imediata (por exemplo, hemorragia extra-axial ou intracerebral que ocupa espa\u00e7o). A melhor visualiza\u00e7\u00e3o do aneurisma hemorr\u00e1gico sintom\u00e1tico (e a morfologia do colo do aneurisma), possivelmente outros aneurismas assintom\u00e1ticos e a anatomia vascular espec\u00edfica do paciente \u00e9 conseguida com a angiografia convencional de 4 vasos.<\/p>\n

Gest\u00e3o perioperat\u00f3ria: <\/strong>O objectivo pr\u00e9-operat\u00f3rio \u00e9 prevenir a hemorragia p\u00f3s-operat\u00f3ria e tratar a hipertens\u00e3o intracraniana sintom\u00e1tica. Em pacientes com aSAB e vigil\u00e2ncia reduzida, procurar a presen\u00e7a de hidrocefalia aguda e alivi\u00e1-la inserindo um dreno ventricular externo (DVE). A monitoriza\u00e7\u00e3o subsequente \u00e9 indicada numa unidade de cuidados intensivos especializados (neuro-)cir\u00fargicos. At\u00e9 o aneurisma ser definitivamente eliminado, pode ocorrer hemorragia p\u00f3s-operat\u00f3ria (risco de cerca de 4% em 24 h e 20% em 2 semanas), raz\u00e3o pela qual a press\u00e3o arterial deve ser controlada e evitados picos de press\u00e3o sangu\u00ednea. Os doentes ap\u00f3s a aSAB podem experimentar uma s\u00e9rie de complica\u00e7\u00f5es agudas (incluindo desequil\u00edbrios electrol\u00edticos, convuls\u00f5es epil\u00e9pticas, complica\u00e7\u00f5es pulmonares e card\u00edacas), cuja gest\u00e3o detalhada est\u00e1 para al\u00e9m do \u00e2mbito deste documento e foi descrita em pormenor noutro local [3].<\/p>\n

Na fase p\u00f3s-operat\u00f3ria, a profilaxia, diagn\u00f3stico e terapia de complica\u00e7\u00f5es espec\u00edficas da doen\u00e7a associadas a um risco acrescido de enfartes cerebrais secund\u00e1rios \u00e9 crucial. O vasoespasmo cerebral (CVS) ocorre em 30-70% dos doentes a partir do segundo dia ap\u00f3s aSAB, atinge o seu m\u00e1ximo entre o sexto e o nono dia e torna-se sintom\u00e1tico em cerca de 50% dos casos durante este per\u00edodo (ICD, “isquemia cerebral retardada”). O DCI \u00e9 a causa mais comum de enfarte cerebral secund\u00e1rio, morbilidade e mortalidade ap\u00f3s aSAB. O antagonista do c\u00e1lcio nimodipina reduz o risco de morte ou necessidade de cuidados a longo prazo (“risco relativo” 0,67; 95%CI 0,55-0,81), raz\u00e3o pela qual deve ser administrado profilacticamente. Se as medidas medicinais hemodin\u00e2mico-agmentativas forem insuficientes para a terapia da SVC sintom\u00e1tica, o tratamento endovascular atrav\u00e9s de angioplastia com bal\u00e3o e\/ou instila\u00e7\u00e3o superselectiva de vasodilatadores (papaverina, nimodipina) pode ser necess\u00e1rio em casos seleccionados.<\/p>\n

Terapia de oclus\u00e3o<\/h2>\n

A oclus\u00e3o do aneurisma serve como profilaxia contra a hemorragia secund\u00e1ria e deve ser tentada o mais rapidamente poss\u00edvel, mas em qualquer caso no prazo de 72 horas ap\u00f3s o evento de hemorragia [4]. Existem basicamente dois m\u00e9todos para isto: interven\u00e7\u00e3o microcir\u00fargica ou endovascular.<\/p>\n

Recorte de aneurisma e outras formas de terapia cir\u00fargica: <\/strong>O tratamento microcir\u00fargico dos aneurismas intracranianos por clipagem requer a abertura da c\u00fapula do cr\u00e2nio e meninges, visualiza\u00e7\u00e3o da anatomia cerebrovascular (Fig. 2a e b)<\/strong> e coloca\u00e7\u00e3o de um clip no pesco\u00e7o do aneurisma. A angiografia intra-operat\u00f3ria por fluoresce\u00edna (angiografia ICG) pode ser utilizada para verificar a oclus\u00e3o completa do aneurisma (Fig. 2c e d);<\/strong> a sonografia intra-operat\u00f3ria por Doppler pode detectar a oclus\u00e3o acidental de vasos adjacentes, exigindo a substitui\u00e7\u00e3o do clipe. Outras alternativas de tratamento microcir\u00fargico incluem o embrulho e a armadilhagem do aneurisma.<\/p>\n

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No inv\u00f3lucro, o saco do aneurisma \u00e9 coberto com tecido (m\u00fasculo, f\u00e1scia) ou tecido estranho n\u00e3o-absorv\u00edvel. Este m\u00e9todo \u00e9 utilizado para vasodilata\u00e7\u00f5es fusiformes ou para aneurismas de cujos sacos surgem vasos importantes. A elimina\u00e7\u00e3o definitiva nem sempre \u00e9, portanto, poss\u00edvel, e o efeito protector \u00e9 discutido de forma controversa.<\/p>\n

A armadilha (geralmente para aneurismas fusiformes ou gigantes) envolve a utiliza\u00e7\u00e3o de um clip para fechar o vaso portador proximal e distalmente ao aneurisma. Se o fornecimento colateral \u00e0 \u00e1rea de abastecimento for insuficiente, deve seguir-se uma cirurgia de bypass extra-intracraniano. A avalia\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria detalhada do fluxo e fun\u00e7\u00e3o do sangue cerebral \u00e9 essencial para evitar danos irrevers\u00edveis no c\u00e9rebro.<\/p>\n

Bobinamento do aneurisma e outros procedimentos endovasculares:<\/strong> O princ\u00edpio do enrolamento endovascular do aneurisma, introduzido pela Guglielmi em 1991, baseia-se na trombose induzida no aneurisma por bobinas depositadas electroliticamente ap\u00f3s o enchimento das bobinas de platina no saco do aneurisma atrav\u00e9s de um cateter avan\u00e7ado endovascularmente no aneurisma. O encerramento completo do saco aneurism\u00e1tico com bobinas evita uma nova ruptura do aneurisma (Fig. 3a a c) <\/strong>. <\/p>\n

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Uma nova e promissora abordagem terap\u00eautica \u00e9 o enrolamento assistido por bal\u00e3o e a combina\u00e7\u00e3o de implanta\u00e7\u00e3o de stent e enrolamento para melhorar a taxa de oclus\u00e3o em aneurismas de pesco\u00e7o largo. Nos \u00faltimos anos, as op\u00e7\u00f5es de terapia endovascular foram expandidas atrav\u00e9s do desenvolvimento de desviadores de fluxo e novos materiais de implanta\u00e7\u00e3o (por exemplo, WEB).<\/p>\n

Selec\u00e7\u00e3o da op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica \u00f3ptima: <\/strong>O m\u00e9todo \u00f3ptimo para a oclus\u00e3o do aneurisma rompido deve ser sempre seleccionado numa base interdisciplinar por neurocirurgi\u00f5es vasculares e neurorradiologistas intervencionistas [4], sendo a per\u00edcia localmente dispon\u00edvel de grande import\u00e2ncia na selec\u00e7\u00e3o da forma de terapia. Actualmente, h\u00e1 provas, entre outras do estudo ISAT (“International subarachnoid aneurysm trial”), que o tratamento endovascular (enrolamento sem bal\u00e3o ou stent) leva a um melhor resultado cl\u00ednico-funcional ap\u00f3s um ano em compara\u00e7\u00e3o com o recorte [5]. No estudo ISAT, 2142\/9559 pacientes com aneurismas que poderiam ter sido tratados por qualquer dos m\u00e9todos foram randomizados para um bra\u00e7o de tratamento (em 77,6% dos pacientes avaliados, um m\u00e9todo era a priori prefer\u00edvel – foram exclu\u00eddos do estudo). Para al\u00e9m de um elevado vi\u00e9s de selec\u00e7\u00e3o, o estudo ISAT foi criticado pela percentagem desproporcionadamente elevada (90%) de formas leves de ORS e uma sub-representa\u00e7\u00e3o de aneurismas da art\u00e9ria cerebral m\u00e9dia. No entanto, para a subpopula\u00e7\u00e3o inclu\u00edda, o enrolamento (23,7%) resultou numa redu\u00e7\u00e3o absoluta do risco de 6,9% de morte e morbilidade grave um ano ap\u00f3s a terapia em compara\u00e7\u00e3o com o recorte (30,6%). Embora o acompanhamento mais prolongado dos pacientes ISAT tamb\u00e9m tenha mostrado uma redu\u00e7\u00e3o na mortalidade relativa de 5 anos a favor do enrolamento, a taxa de pacientes vivos independentes foi a mesma ap\u00f3s o corte (82%) e o enrolamento (83%) [6]. Tanto os dados iniciais como os posteriores do ISAT mostraram um aumento da taxa de re-sangria em doentes enrolados, em parte devido a uma elevada taxa de oclus\u00f5es incompletas do aneurisma [5, 6]. Como resultado, 17,4% dos pacientes que foram enrolados e 3,8% dos que foram cortados receberam tratamento de seguimento (hazard ratio = 6,9) [7], o que lan\u00e7a uma luz cr\u00edtica sobre o benef\u00edcio a longo prazo de enrolar sozinho, particularmente em pacientes mais jovens <40 anos [8]. No entanto, espera-se que futuros estudos comparativos que permitam o tratamento endovascular assistido por stent e\/ou bal\u00e3o produzam melhores resultados no que respeita \u00e0 oclus\u00e3o a longo prazo do aneurisma ap\u00f3s a terapia endovascular. Ainda n\u00e3o \u00e9 claro qual \u00e9 a diferen\u00e7a que levou a um melhor resultado nos doentes depois de enrolados no ISAT. A maior invasividade da craniotomia com mais complica\u00e7\u00f5es p\u00f3s-operat\u00f3rias (“systemic inflammatory response syndrome”, anemia, etc.), bem como uma menor incid\u00eancia de CVS e DCI ap\u00f3s a terapia de enrolamento s\u00e3o discutidas.<\/p>\n

Numa meta-an\u00e1lise recente, ambos os m\u00e9todos foram analisados no que diz respeito aos pontos finais secund\u00e1rios [9]. O risco de CVS foi reduzido em doentes tratados endovascularmente (n=1267; 43,1% vs 48,8%; OR 1,43; 95%CI 1,07-1,91; p=0,02), com taxas semelhantes de infarto isqu\u00e9mico ap\u00f3s terapia endovascular ou microcir\u00fargica (n=1123; 20,9% vs 16,1%; OR 0,74; 95%CI 0,52-1,06; p=0,10). N\u00fameros semelhantes de pacientes requereram um shunt definitivo (n=1981; 19,3% vs. 16,4%; OR 0,84; IC 95% 0,66-1,07; p=0,16), e a taxa de complica\u00e7\u00f5es periprocedurais foi compar\u00e1vel entre os dois m\u00e9todos (n=866; 5,6% vs. 9,9%; OR 1,19; IC 95% 0,67-2,11; p=0,56) [9]. \u00c9 evidente que os resultados do ISAT n\u00e3o podem ser relacionados com toda a popula\u00e7\u00e3o de doentes com aSAB e que ambas as formas de terapia continuar\u00e3o a coexistir, pois em certas situa\u00e7\u00f5es um m\u00e9todo \u00e9 claramente prefer\u00edvel ao outro. No entanto, os resultados do ISAT desafiam os cirurgi\u00f5es neurovasculares a aperfei\u00e7oarem ainda mais o seu tratamento e a seleccionarem pacientes que estejam em melhor situa\u00e7\u00e3o com a terapia cir\u00fargica no futuro. A seguir, ser\u00e1 delineado o processo de tomada de decis\u00e3o para uma ou outra op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica.<\/p>\n

Tratamento endovascular preferencial: <\/strong>O tratamento endovascular \u00e9 geralmente preferido em pacientes mais velhos (>70 anos), pacientes com alto risco m\u00e9dico cir\u00fargico ou com condi\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica deficiente (WFNS grau 4 e 5) devido \u00e0 menor invasividade [4]. Al\u00e9m disso, os aneurismas na \u00e1rea da fossa craniana posterior (\u00e1rea do estroma vertebro-basilar) ou do seio cavernoso devem ser preferencialmente tratados endovascularmente, uma vez que o tratamento cir\u00fargico nestas localiza\u00e7\u00f5es est\u00e1 associado a um aumento significativo da morbilidade e mortalidade e por vezes nem sequer \u00e9 vi\u00e1vel. Os aneurismas de colo estreito s\u00e3o particularmente adequados para o tratamento endovascular – se um colo largo de aneurisma exigir a combina\u00e7\u00e3o de enrolamento e coloca\u00e7\u00e3o de stent, a taxa de complica\u00e7\u00f5es periprocedurais \u00e9 de certo modo aumentada. Seria prefer\u00edvel o recorte – tamb\u00e9m no contexto da necessidade de tomar aspirina e clopidogrel ap\u00f3s o stent, comprometendo assim as op\u00e7\u00f5es de tratamento neurocir\u00fargico (DVE, craniectomia).<\/p>\n

Al\u00e9m disso, o enrolamento \u00e9 prefer\u00edvel em doentes sob medica\u00e7\u00e3o para diluir o sangue (por exemplo, aspirina, clopidogrel, Marcoumar) e na presen\u00e7a de m\u00faltiplos aneurismas bilaterais que n\u00e3o podem ser alcan\u00e7ados atrav\u00e9s de uma via de acesso cir\u00fargico. Em doentes que necessitam de tratamento dentro da fase vasoespasmo, a terapia endovascular pode ser prefer\u00edvel, uma vez que a dissec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da base do c\u00e9rebro \u00e9 significativamente mais dif\u00edcil na presen\u00e7a de um hemisf\u00e9rio inchado (“c\u00e9rebro irritado”) e qualquer manipula\u00e7\u00e3o dos vasos pelo cirurgi\u00e3o durante esta fase vulner\u00e1vel pode levar \u00e0 CVS. Em contraste, o vasoespasmo angiograficamente vis\u00edvel durante o tratamento endovascular pode ser tratado eficazmente por angioplastia imediata ou aplica\u00e7\u00e3o intra-arterial local de vasodilatadores. Com o apoio dos dados ISAT, deve ser dada prefer\u00eancia ao enrolamento nos casos em que ambas as op\u00e7\u00f5es de tratamento pare\u00e7am igualmente eficazes [4].<\/p>\n

Cuidados neurocir\u00fargicos preferidos: <\/strong>A terapia cir\u00fargica \u00e9 prefer\u00edvel em situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia em que a evacua\u00e7\u00e3o imediata do hematoma cir\u00fargico deve ser realizada devido a uma hemorragia extra-axial ou intracerebral adicional que ocupa espa\u00e7o (Fig. 1)<\/strong>. A clipagem pode ser realizada na mesma sess\u00e3o se a visualiza\u00e7\u00e3o (CT) do aneurisma angiogr\u00e1fico for de qualidade suficiente. Al\u00e9m disso, a terapia cir\u00fargica \u00e9 recomendada para pacientes com aneurismas na \u00e1rea do A. cerebri media ou A. pericallosa (no entanto, no caso de um pesco\u00e7o estreito, o tratamento endovascular tamb\u00e9m \u00e9 bom), no caso de aneurismas com um pesco\u00e7o largo ou vasos de sa\u00edda do saco aneurism\u00e1tico (perigo de oclus\u00e3o no caso de enrolamento); Fig. 2) <\/strong>ou em aneurismas que n\u00e3o s\u00e3o facilmente acess\u00edveis por meios endovasculares (por exemplo, “dobras” pronunciadas da art\u00e9ria car\u00f3tida interna, doentes com displasia fibromuscular e risco de dissec\u00e7\u00e3o iatrog\u00e9nica da car\u00f3tida), vale a pena considerar em doentes mais jovens <40 anos [4, 8]. Na presen\u00e7a de m\u00faltiplos aneurismas unilaterais, v\u00e1rios aneurismas podem ser alcan\u00e7ados durante um procedimento cir\u00fargico atrav\u00e9s do mesmo acesso.<\/p>\n

Resultados e perspectivas<\/h2>\n

O resultado cl\u00ednico-funcional ap\u00f3s aSAB depende principalmente da idade e da gravidade da hemorragia inicial. Nas \u00faltimas d\u00e9cadas, a mortalidade ap\u00f3s a aSAB p\u00f4de ser reduzida de cerca de 50% na d\u00e9cada de 1970 para cerca de 30% actualmente. Hoje em dia, a maioria dos pacientes morre antes de serem internados no hospital. A percentagem de pacientes com SAB grave e bom resultado cl\u00ednico-funcional (“Glasgow Outcome Scale” [GOS] 4-5 [Tab. 3]<\/strong> ou “modified Rankin Scale” [mRS] 0-2 [Tab. 4]<\/strong>) \u00e9 cerca de 40% actualmente, mas a incid\u00eancia e relev\u00e2ncia di\u00e1ria dos d\u00e9fices neuropsicol\u00f3gicos ap\u00f3s aSAB \u00e9 elevada mesmo em pacientes com resultado neurol\u00f3gico \u00f3ptimo [1].<\/p>\n

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O desenvolvimento relativo \u00e0 futura selec\u00e7\u00e3o da terapia de oclus\u00e3o \u00f3ptima depende significativamente de novos avan\u00e7os t\u00e9cnicos e dos resultados a longo prazo de grandes estudos comparativos. No Hospital Cantonal St.Gallen, chega-se primeiro a um consenso entre neurocirurgia e neurorradiologia relativamente \u00e0 forma \u00f3ptima de terapia para cada paciente aSAB, ap\u00f3s o que o paciente e familiares s\u00e3o informados conjuntamente.<\/p>\n

De acordo com a tend\u00eancia em todas as \u00e1reas da cirurgia para m\u00e9todos minimamente invasivos, menos traum\u00e1ticos e mais cosmeticamente inofensivos, a propor\u00e7\u00e3o de pacientes tratados por meios endovasculares \u00e9 suscept\u00edvel de continuar a aumentar no futuro. Outros aspectos mais recentes da gest\u00e3o do aneurisma nos \u00faltimos anos s\u00e3o o recorte e o enrolamento de aneurismas residuais (ap\u00f3s o enrolamento\/clipamento incompleto, a compacta\u00e7\u00e3o da bobina ou o aumento do tamanho do aneurisma apesar do enrolamento\/clipamento), que podem representar novos desafios para o terapeuta.<\/p>\n

Os desenvolvimentos globais s\u00e3o tamb\u00e9m seguidos com grande interesse na Su\u00ed\u00e7a, e s\u00e3o abordadas quest\u00f5es insuficientemente esclarecidas. Neste pa\u00eds, os oito grandes centros neurovasculares uniram for\u00e7as para documentar os cuidados prestados aos doentes aSAB, para recolher par\u00e2metros cruciais numa base de dados nacional (“Swiss study on aneurysmal subarachnoid haemorrhage”, SOS su\u00ed\u00e7o) e assim contribuir para uma melhor compreens\u00e3o e progn\u00f3stico desta doen\u00e7a complexa. [10].<\/p>\n

Martin N. Stienen, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Agradecimentos: Os autores agradecem ao Dr. Heiko Richter, OAmbF Neurocirurgia (KSSG) por gentilmente fornecer a Figura 2.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Stienen MN, et al: Acta Neurochir Vienna 2013; 155: 2045-2051.<\/li>\n
  2. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM: Neurocirurgia 1980; 6: 1-9.<\/li>\n
  3. Seule MA, et al: Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 8-17.<\/li>\n
  4. Steiner T, et al: Cerebrovasc Dis 2013; 35: 93-112.<\/li>\n
  5. Molyneux A, et al: Lancet 2002; 360: 1267-1274.<\/li>\n
  6. Molyneux AJ, et al: Lancet Neurol 2009; 8: 427-433.<\/li>\n
  7. Campi A, et al: Stroke 2007; 38: 1538-1544.<\/li>\n
  8. Mitchell P, et al: J Neurosurg 2008; 108: 437-442.<\/li>\n
  9. Li H, et al: Stroke 2013; 44: 29-37.<\/li>\n
  10. Schatlo B, et al: Acta Neurochir Vienna 2012; 154: 2173-2178; discuss\u00e3o 2178.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurologia & Psiquiatria 2014; 12(1): 18-22<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A hemorragia subaracnoidea aneurism\u00e1tica (aSAB) est\u00e1 associada a uma elevada mortalidade e morbilidade. Ap\u00f3s estabiliza\u00e7\u00e3o inicial do paciente, a fonte de hemorragia deve ser eliminada por formas neurocir\u00fargicas e\/ou endovasculares…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":40452,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Terapia de oclus\u00e3o de aneurismas intracranianos","footnotes":""},"category":[11390,11524,11374,11486,11551],"tags":[31569,28710,44160,40860,30253,25622,13905,58139,57415,58142,58146,58141,58140,58125,26100,58145,40756,58123,58138,58128,23892,57417,58134,58136,34882,58144,58132,40853,16990,55566,58143,28374,58120],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-346382","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirurgia","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-radiologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-aneurisma-pt-pt","tag-angiografia-pt-pt","tag-asab-pt-pt","tag-bobinamento","tag-bypass-pt-pt","tag-ct-pt-pt","tag-dor-de-cabeca","tag-drenagem-ventricular","tag-endovascular-pt-pt","tag-envolvimento","tag-escala-de-rankin-modificada","tag-estudo-isat","tag-evd-pt-pt","tag-fonte-de-hemorragia","tag-gestao","tag-gos-pt-pt","tag-hemorragia-intracerebral","tag-hemorragia-subaracnoidea-aneurismatica","tag-hydrocephalus-pt-pt-2","tag-meningismus-pt-pt","tag-mortalidade","tag-mrs-pt-pt","tag-neurocirurgico","tag-oclusao-do-aneurisma","tag-perioperatorio-pt-pt","tag-pontuacao-dos-resultados-de-glasgow","tag-puncao-do-qca","tag-recorte","tag-risco","tag-sangramento","tag-shunt-pt-pt","tag-stent-pt-pt","tag-terapia-de-oclusao","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-24 00:01:59","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":346383,"slug":"opciones-endovasculares-y-neuroquirurgicas","post_title":"Opciones endovasculares y neuroquir\u00fargicas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-endovasculares-y-neuroquirurgicas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346382","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=346382"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346382\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/40452"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=346382"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=346382"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=346382"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=346382"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}