{"id":346609,"date":"2013-12-19T00:00:00","date_gmt":"2013-12-18T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapias-modificadoras-de-doencas-para-esclerose-multipla\/"},"modified":"2013-12-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-12-18T23:00:00","slug":"terapias-modificadoras-de-doencas-para-esclerose-multipla","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapias-modificadoras-de-doencas-para-esclerose-multipla\/","title":{"rendered":"Terapias modificadoras de doen\u00e7as para esclerose m\u00faltipla"},"content":{"rendered":"

A esclerose m\u00faltipla \u00e9 a doen\u00e7a neurol\u00f3gica mais comum em adultos jovens. Mesmo numa idade jovem, pode levar a uma incapacidade permanente, embora a actividade da doen\u00e7a no in\u00edcio da doen\u00e7a pare\u00e7a ser relevante para o curso posterior da doen\u00e7a. O in\u00edcio precoce de uma terapia eficiente \u00e9, portanto, importante. Em resultado dos ensaios cl\u00ednicos recentemente conclu\u00eddos e dos resultados actuais e promissores da investiga\u00e7\u00e3o, pode esperar-se um aumento das op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas nos pr\u00f3ximos meses e anos.<\/strong><\/p>\n

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A esclerose m\u00faltipla (EM) \u00e9 a doen\u00e7a auto-imune mais comum do sistema nervoso central (SNC), cuja base fisiopatol\u00f3gica ainda n\u00e3o est\u00e1 esclarecida em detalhe. Com base nos novos crit\u00e9rios de acordo com McDonald 2010, o diagn\u00f3stico de EM \u00e9 frequentemente feito ap\u00f3s o primeiro epis\u00f3dio cl\u00ednico [1]. Na maioria dos casos, existe um curso de reca\u00edda (“recapsing remitting multiple sclerosis”, RRMS).<\/p>\n

No decurso da doen\u00e7a, muitos pacientes experimentam uma progress\u00e3o secund\u00e1ria-cr\u00f3nica dos sintomas independente de reca\u00eddas (“EM progressiva secund\u00e1ria”, SPMS); ap\u00f3s dez anos, este \u00e9 o caso em cerca de 30-40% dos pacientes [2]. A EM progressiva prim\u00e1ria (PPMS) est\u00e1 presente em 10-20% dos doentes, e este curso pode tamb\u00e9m incluir reca\u00eddas sobrepostas [3].<\/p>\n

A fase inicial do RRMS corresponde muitas vezes formalmente a uma s\u00edndrome clinicamente isolada (CIS). Nos doentes com SIC, os crit\u00e9rios McDonald 2010 para o diagn\u00f3stico de RRMS n\u00e3o s\u00e3o cumpridos, mas a presen\u00e7a de EM deve muitas vezes ser assumida como prov\u00e1vel [4].<\/p>\n

Os processos na fase inicial das doen\u00e7as parecem ter uma influ\u00eancia significativa no curso posterior da doen\u00e7a, de modo que um in\u00edcio precoce da terapia \u00e9 importante. A transi\u00e7\u00e3o formal do SIC para EM clinicamente confirmada pode ser atrasada e o curso posterior positivamente influenciado pela utiliza\u00e7\u00e3o precoce da terapia b\u00e1sica [5, 6].
\nMais recentemente, foram feitos progressos no tratamento do CIS e do RRMS. Al\u00e9m das subst\u00e2ncias orais (tais como \u00e1cido fum\u00e1rico, laquinimod, teriflunomida), as terapias de anticorpos (tais como alemtuzumab, daclizumab, ocrelizumab) est\u00e3o tamb\u00e9m em estudos de fase II ou III ou alguns estudos correspondentes j\u00e1 foram conclu\u00eddos.
\n\u00c1cido fum\u00e1rico, teriflunomida e alemtuzumabe j\u00e1 est\u00e3o aprovados em alguns pa\u00edses, pelo que tamb\u00e9m se pode esperar uma expans\u00e3o das op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas na Su\u00ed\u00e7a num futuro pr\u00f3ximo (Separador. 1 <\/strong>e Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas actuais<\/h2>\n

Para o tratamento de doentes CIS e RRMS, os beta-interfer\u00f5es (interferon-beta 1b s.c. [Betaferon\u00ae]) est\u00e3o dispon\u00edveis na UE e na Su\u00ed\u00e7a. [Betaferon\u00ae<\/sup>], interferon-beta 1a s.c. e i.m. [Rebif\u00ae e Avonex\u00ae] e Glatira. [Rebif\u00ae<\/sup> e Avonex\u00ae<\/sup>] e acetato de glatiramer s.c. [Copaxone\u00ae<\/sup>] foram aprovados [7, 8]. Para estas subst\u00e2ncias, que s\u00e3o normalmente injectadas pelo pr\u00f3prio paciente, h\u00e1 muitos anos de vasta experi\u00eancia e caracterizam-se em particular por um perfil de seguran\u00e7a favor\u00e1vel [9]. Em 2011, o fingolimod foi tamb\u00e9m aprovado na Su\u00ed\u00e7a como terapia de primeira linha para o tratamento de RRMS [10]. Os exames de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (MRI) devem ser realizados inicialmente e regularmente durante o curso da terapia para determinar a situa\u00e7\u00e3o inicial e para a monitoriza\u00e7\u00e3o subsequente da terapia.<\/p>\n

Os interfer\u00f5es (IFN) utilizados s\u00e3o produzidos de forma recombinante. Os IFN end\u00f3genos s\u00e3o parte integrante do sistema imunit\u00e1rio e s\u00e3o importantes para a resposta imunit\u00e1ria \u00e0s infec\u00e7\u00f5es virais. O mecanismo exacto de ac\u00e7\u00e3o dos preparativos do IFN-\u03b2 no tratamento do CIS\/RRMS ainda n\u00e3o foi totalmente compreendido. Os efeitos secund\u00e1rios semelhantes aos da gripe ocorrem frequentemente, especialmente nos primeiros meses de terapia, que podem ser reduzidos tomando um medicamento anti-inflamat\u00f3rio n\u00e3o ester\u00f3ide ou paracetamol [11]. Efeitos secund\u00e1rios locais tais como dor, vermelhid\u00e3o da pele, lipoatrofia e endurecimento podem ocorrer nos locais de injec\u00e7\u00e3o [12, 13]. Como alternativa aos beta-interfer\u00f5es, pode ser utilizado o acetato de copol\u00edmero glatiramer, uma mistura heterog\u00e9nea de polip\u00e9ptidos sint\u00e9ticos constitu\u00eddos por quatro amino\u00e1cidos cujo mecanismo de ac\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 totalmente compreendido, [14]. Os efeitos secund\u00e1rios semelhantes aos da gripe n\u00e3o s\u00e3o relevantes com este medicamento, mas podem ocorrer reac\u00e7\u00f5es p\u00f3s-injec\u00e7\u00e3o com sintomas de rubor e indura\u00e7\u00e3o ou lipoatrofia local nos locais de injec\u00e7\u00e3o [15].<\/p>\n

Na Su\u00ed\u00e7a, o fingerolimod (comprimido) \u00e9 tamb\u00e9m aprovado para a terapia b\u00e1sica de primeira linha de RRMS. O Fingolimod \u00e9 a primeira terapia de EM modificadora da doen\u00e7a dispon\u00edvel oralmente, geralmente bem tolerada, que foi superior ao interfer\u00e3o comparador-beta 1a i.m. num dos estudos centrais [17]. O fingolimod liga-se como um antagonista n\u00e3o selectivo de alta afinidade aos receptores de esfingosina-1-fosfato (S1P-R) nos linf\u00f3citos, evitando assim a sua emigra\u00e7\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os linf\u00f3ides secund\u00e1rios. A redistribui\u00e7\u00e3o dos linf\u00f3citos resulta em linfopenia, e a metaboliza\u00e7\u00e3o no f\u00edgado pode levar a um aumento dos valores hep\u00e1ticos. Devido \u00e0 express\u00e3o dos receptores S1P na \u00e1rea do sistema de condu\u00e7\u00e3o card\u00edaca, podem ocorrer efeitos secund\u00e1rios tais como bradicardia ou uma perturba\u00e7\u00e3o da condu\u00e7\u00e3o atrioventricular, especialmente durante a primeira ingest\u00e3o. Por este motivo, s\u00e3o necess\u00e1rios controlos da tens\u00e3o arterial, pulso e ECG na primeira administra\u00e7\u00e3o, bem como ap\u00f3s pausas na terapia. O edema macular pode ocorrer como uma complica\u00e7\u00e3o rara [16]. Devido aos efeitos sobre o sistema imunit\u00e1rio, os pacientes cujo tipo de pele predisp\u00f5e a doen\u00e7as malignas devem ser examinados dermatologicamente numa base regular [17, 18]. Al\u00e9m disso, as infec\u00e7\u00f5es virais, em particular, s\u00e3o favorecidas. Em doentes que n\u00e3o tenham tido varicela, os t\u00edtulos de anticorpos anti-varicela zoster virus devem ser determinados antes de se iniciar a terapia. Os doentes seronegativos devem ser vacinados.<\/p>\n

Novas subst\u00e2ncias tais como alemtuzumab (infus\u00e3o, apenas para pacientes com actividade de doen\u00e7a actual), fumarato de dimetilo (comprimido) e teriflunomida (comprimido) j\u00e1 foram aprovadas para a terapia de RRMS em alguns pa\u00edses e foram submetidas para aprova\u00e7\u00e3o na Su\u00ed\u00e7a.<\/p>\n

Terapia de escalada<\/h2>\n

A escalada terap\u00eautica desde a terapia de primeira linha at\u00e9 ao fingolimod (ela pr\u00f3pria primeira linha na Su\u00ed\u00e7a, n\u00e3o na UE) [16, 19] ou natalizumab [20] pode ser considerada se \u22651 tiver ocorrido uma recidiva sob terapia de base no ano anterior e houver \u22659 les\u00f5es T2-hiperintensas ou \u22651 agudas, ou seja, les\u00e3o absorvente de contraste na RM. Os IFNs s\u00e3o mencionados como a terapia b\u00e1sica correspondente nas indica\u00e7\u00f5es. Contudo, a pr\u00e1tica actual \u00e9 avaliar igualmente a escalada em doentes tratados com acetato de glatiramer ou, em caso de escalada para natalizumab, dedilimod. O tratamento prim\u00e1rio com natalizumab ou (na UE, n\u00e3o restrito na Su\u00ed\u00e7a) fingolimod s\u00f3 \u00e9 indicado para pacientes que j\u00e1 tiveram \u22652 recidivas com progress\u00e3o de incapacidade no ano passado e que t\u00eam \u22651 les\u00e3o que aumenta o contraste ou um aumento “significativo” da carga de les\u00e3o T2 detect\u00e1vel na RM cerebral.<\/p>\n

Natalizumab \u00e9 um anticorpo monoclonal humanizado contra a mol\u00e9cula de ades\u00e3o celular \u03b14-integrina, que os linf\u00f3citos precisam para entrar no SNC. No estudo central, o natalizumab reduziu a taxa de recidivas em 68% em rela\u00e7\u00e3o ao placebo e tamb\u00e9m teve um bom efeito na progress\u00e3o da incapacidade e nos sinais de actividade da doen\u00e7a na resson\u00e2ncia magn\u00e9tica [20]. O Natalizumab \u00e9 administrado por infus\u00e3o a cada 28 dias e \u00e9 geralmente bem tolerado. A utiliza\u00e7\u00e3o deste medicamento muito eficaz \u00e9 limitada pelo risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LPM). Esta infec\u00e7\u00e3o oportunista causada pelo v\u00edrus JC leva frequentemente a defici\u00eancias graves, um resultado letal \u00e9 poss\u00edvel. N\u00e3o h\u00e1 tratamento espec\u00edfico para a LPM. Em PML, o natalizumab \u00e9 portanto descontinuado e lavado com plasmaf\u00e9rese para restaurar a imunocompet\u00eancia o mais rapidamente poss\u00edvel. Pouco mais de metade dos doentes com EM e a popula\u00e7\u00e3o saud\u00e1vel correspondente s\u00e3o portadores do v\u00edrus JC. Enquanto os pacientes com JC-seronegativos t\u00eam um baixo risco de LPM (aproximadamente 1:10.000) [21], o risco em pacientes seropositivos pode aumentar at\u00e9 aproximadamente 1:89 para o terceiro e quarto ano se a terapia imunossupressora tivesse sido administrada no passado. Dependendo do risco individual, \u00e9 portanto necess\u00e1rio um aconselhamento cuidadoso dos doentes sobre benef\u00edcios e riscos [22]. Ao passar de fingolimod para natalizumab, deve ser observado um per\u00edodo de washout de cerca de dois meses, pelo menos \u00e0 espera que a contagem de linf\u00f3citos se normalize [23]. Ap\u00f3s revis\u00e3o cuidadosa, mitoxantrona, ciclofosfamida ou azatioprina [23] podem ser utilizados como f\u00e1rmacos de reserva e agentes de segunda linha na terapia de escalada (tab. 2)<\/strong>. Outras terapias n\u00e3o rotuladas podem ser consideradas.<\/p>\n

Finalmente, deve ser mencionado que as combina\u00e7\u00f5es das terap\u00eauticas de EM mencionadas n\u00e3o s\u00e3o aprovadas.<\/p>\n

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Desejo para as crian\u00e7as, gravidez, amamenta\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A EM afecta frequentemente as mulheres jovens. A quest\u00e3o do tratamento durante a gravidez e a amamenta\u00e7\u00e3o \u00e9, portanto, relevante. A utiliza\u00e7\u00e3o dos agentes quimioter\u00e1picos teratog\u00e9nicos ou imunossupressores azatioprina, ciclofosfamida e mitoxantrona est\u00e1 contra-indicada. Tamb\u00e9m com o fingolimod, deve ser observado um per\u00edodo de washout antes de terminar a contracep\u00e7\u00e3o, se poss\u00edvel. O acetato de glatir\u00e2mero foi classificado como o melhor pela US Food and Drug Agency (FDA) em termos de risco de exposi\u00e7\u00e3o durante a gravidez, uma vez que este medicamento n\u00e3o tem sido teratog\u00e9nico em estudos com animais e os dados at\u00e9 \u00e0 data sobre seres humanos tamb\u00e9m s\u00e3o favor\u00e1veis [24]. Tamb\u00e9m para os interferons e natalizumab, n\u00e3o foi observada at\u00e9 agora nenhuma teratogenicidade para os humanos.<\/p>\n

Embora estes dados n\u00e3o provenham de ensaios controlados, deve ser considerada a interrup\u00e7\u00e3o do tratamento com um destes medicamentos apenas quando ocorre uma gravidez, tendo em conta o respectivo r\u00f3tulo. Durante a gravidez, quando a actividade de reca\u00edda \u00e9 geralmente baixa, o tratamento s\u00f3 \u00e9 dado em raros casos excepcionais. O tratamento tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 normalmente dado durante a amamenta\u00e7\u00e3o, especialmente porque muitas pacientes de EM n\u00e3o amamentam para poderem recome\u00e7ar o tratamento ap\u00f3s o parto, ap\u00f3s o qual existe frequentemente um elevado n\u00edvel de actividade da doen\u00e7a.<\/p>\n

Utiliza\u00e7\u00e3o da terap\u00eautica de base em formas progressivas<\/h2>\n

Actualmente n\u00e3o existem op\u00e7\u00f5es de tratamento eficazes com um efeito claro para a forma progressiva do curso; em vez disso, para al\u00e9m de uma terapia individual, multimodal, sintom\u00e1tica, fisioterap\u00eautica e medidas de reabilita\u00e7\u00e3o est\u00e3o tamb\u00e9m em primeiro plano. No caso do SPMS, a op\u00e7\u00e3o de usar IFN-\u03b2-1b e, se houver reca\u00eddas, tamb\u00e9m IFN-\u03b2-1a s.c. [25] \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Se o curso for particularmente agressivo, a administra\u00e7\u00e3o de mitoxantrone deve ser discutida [26]. Deve ser feita previamente uma avalia\u00e7\u00e3o cuidadosa da rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio, especialmente devido ao aumento do risco de leucemia [27] e de cardiomiopatia, bem como do efeito t\u00f3xico sobre a fun\u00e7\u00e3o gonadal. A dura\u00e7\u00e3o da terapia \u00e9 limitada pela dose cumulativa total que pode ser aplicada (na Su\u00ed\u00e7a max. 100 mg\/m2 de superf\u00edcie corporal). Isto pode ser excedido se necess\u00e1rio sob controlo cuidadoso da fun\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o. <\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

A terapia precoce do CIS\/RRMS \u00e9 importante para o curso da doen\u00e7a. H\u00e1 um n\u00famero crescente de medicamentos dispon\u00edveis para este fim, que diferem em termos de efic\u00e1cia, seguran\u00e7a, perfil de efeitos secund\u00e1rios e conforto terap\u00eautico. A escolha crescente da terap\u00eautica da EM oferece a possibilidade de uma terapia mais individualizada, adaptada ao perfil espec\u00edfico do paciente.<\/p>\n

Helen K\u00f6nnecke
\nPD Michael Linnebank, MD<\/strong><\/p>\n

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  27. Martinelli V, et al: Neurology 2011; 77(21): 1887-1895.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurologia e Psiquiatria 2013; 11(6): 13-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A esclerose m\u00faltipla \u00e9 a doen\u00e7a neurol\u00f3gica mais comum em adultos jovens. Mesmo numa idade jovem, pode levar a uma incapacidade permanente, embora a actividade da doen\u00e7a no in\u00edcio da…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":39577,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Imunoterapia e imunomodula\u00e7\u00e3o","footnotes":""},"category":[11344,11453,11524,11374,11551],"tags":[56048,14817,43152,21575,59225,15572,59221,12325,45979,18717,13523,35506,20862,20126,34314,20399,16990,13222,59208,59201,59213],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-346609","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-alergologia-e-imunologia-clinica","category-farmacologia-e-toxicologia","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-beta-interferencia","tag-cardiomiopatia-pt-pt","tag-cis-pt-pt","tag-cns-pt-pt","tag-diagrama-passo-a-passo","tag-em","tag-escalada-da-terapia","tag-esclerose-multipla","tag-fda-pt-pt","tag-fingolimod-pt-pt","tag-imunoterapia","tag-injeccao","tag-leucemia-pt-pt","tag-modulacao-imune","tag-natalizumab-pt-pt","tag-off-label-pt-pt","tag-risco","tag-rrms-pt-pt","tag-sindrome-do-isolamento-clincal","tag-terapia-de-anticorpos","tag-terapia-de-primeira-linha-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-29 01:51:37","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":346619,"slug":"terapias-modificadoras-de-la-enfermedad-para-la-esclerosis-multiple","post_title":"Terapias modificadoras de la enfermedad para la esclerosis m\u00faltiple","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapias-modificadoras-de-la-enfermedad-para-la-esclerosis-multiple\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346609","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=346609"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346609\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/39577"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=346609"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=346609"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=346609"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=346609"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}