{"id":346795,"date":"2013-10-25T00:00:00","date_gmt":"2013-10-24T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/osteoporose-recomendacoes-para-diagnostico-e-terapia\/"},"modified":"2013-10-25T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-24T22:00:00","slug":"osteoporose-recomendacoes-para-diagnostico-e-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/osteoporose-recomendacoes-para-diagnostico-e-terapia\/","title":{"rendered":"Osteoporose – recomenda\u00e7\u00f5es para diagn\u00f3stico e terapia"},"content":{"rendered":"

No que diz respeito \u00e0s fracturas osteopor\u00f3ticas, a Su\u00ed\u00e7a, juntamente com a Su\u00e9cia e os EUA, \u00e9 um dos pa\u00edses de alto risco. Uma mulher su\u00ed\u00e7a de 50 anos de idade tem um risco de 51,3% de sofrer uma fractura osteopor\u00f3tica no resto da sua vida. Para os homens, o risco \u00e9 significativamente menor a 20,2%, mas ainda assim significativo [1]. O Prof. Dr. Marius Kr\u00e4nzlin, Basileia, deu uma vis\u00e3o geral das recomenda\u00e7\u00f5es actuais sobre o diagn\u00f3stico e terapia da osteoporose na reuni\u00e3o anual deste ano do SGIM.<\/strong><\/p>\n

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Embora cada vez mais n\u00fameros indiquem que a incid\u00eancia de fracturas diminuiu desde a introdu\u00e7\u00e3o dos bisfosfonatos, o n\u00famero de hospitaliza\u00e7\u00f5es devido a fracturas osteopor\u00f3ticas aumentou 17% e os custos de hospitaliza\u00e7\u00e3o chegaram a atingir 30% na Su\u00ed\u00e7a entre 2000 e 2008 [2]. Estes n\u00fameros mostram como \u00e9 importante identificar os doentes de alto risco para os tratar adequadamente. “Sabemos que uma diminui\u00e7\u00e3o da densidade \u00f3ssea por um desvio padr\u00e3o duplica o risco relativo de fractura, mas tivemos de aprender nos \u00faltimos anos que a densitometria n\u00e3o \u00e9 adequada para o rastreio porque a especificidade diminui com >80% \u00e9 muito bom, mas a sensibilidade \u00e9 fraca”, disse o Prof. Dr. Marius Kr\u00e4nzlin, Basileia, na sua palestra na reuni\u00e3o anual do SGIM deste ano.<\/p>\n

Por um lado, 50% das fracturas osteopor\u00f3ticas j\u00e1 ocorrem na fase osteop\u00e9nica, ou seja, antes de se atingir o limiar de diagn\u00f3stico (pontua\u00e7\u00e3o T -2,5); por outro lado, h\u00e1 pacientes com uma pontua\u00e7\u00e3o T muito baixa que n\u00e3o sofrem uma fractura durante muitos anos. Isto mostra que a densidade \u00f3ssea n\u00e3o \u00e9 o \u00fanico factor de risco de fractura. Em muitos pa\u00edses, incluindo a Su\u00ed\u00e7a, recomenda-se, portanto, a chamada estrat\u00e9gia de investiga\u00e7\u00e3o de casos em vez do rastreio densitom\u00e9trico. Para al\u00e9m do registo de fracturas osteopor\u00f3ticas anteriores – o maior risco para uma nova fractura – s\u00e3o registados outros factores que aumentam o risco de fractura (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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S\u00f3 s\u00e3o feitos mais esclarecimentos se estiverem presentes factores de risco. Um instrumento adequado para identificar os doentes em risco acrescido \u00e9 o Fracture Risk Assessment Tool <\/em>(FRAX) da OMS <\/em>, que combina os v\u00e1rios factores de risco num algoritmo espec\u00edfico. Mesmo sem medi\u00e7\u00e3o da densidade \u00f3ssea, o risco absoluto de fractura individual de um paciente pode ser calculado com esta calculadora de risco, que est\u00e1 dispon\u00edvel online em www.shef.ac.uk\/FRAX\/<\/a> ou como uma aplica\u00e7\u00e3o do iPhone. Dependendo do resultado, pode ent\u00e3o ser realizada uma densitometria para determinar o risco com maior precis\u00e3o e o resultado pode ser inclu\u00eddo no c\u00e1lculo do FRAX.<\/p>\n

Lidar correctamente com o risco de fractura calculado<\/h2>\n

O c\u00e1lculo do risco de fractura \u00e9 a base para a decis\u00e3o de tratamento. Em pacientes que j\u00e1 sofreram uma fractura vertebral ou do colo femoral, todas as directrizes concordam que esta \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o para a terapia medicamentosa. Para fracturas n\u00e3o vertebrais pr\u00e9-existentes, a indica\u00e7\u00e3o de tratamento pode basear-se no FRAX e no limiar de interven\u00e7\u00e3o definido para o respectivo pa\u00eds ou na densitometria (T-score -2). “Na Su\u00ed\u00e7a, concord\u00e1mos em utilizar o FRAX e s\u00f3 fazemos densitometria se o risco de fractura for demasiado elevado”, explicou o Prof. Kr\u00e4nzlin.<\/p>\n

A decis\u00e3o terap\u00eautica \u00e9 mais dif\u00edcil em doentes sem fracturas. Nos EUA, um T-score de -2,5 ou um risco de fractura de 10 anos de \u226515-20% \u00e9 geralmente considerado uma indica\u00e7\u00e3o para o tratamento medicamentoso, independentemente da idade. Em Inglaterra, Su\u00ed\u00e7a e Fran\u00e7a, aplica-se em vez disso um limiar de risco ajustado \u00e0 idade, ou seja, recomenda-se a terapia medicamentosa se o risco absoluto estimado de 10 anos de uma fractura osteopor\u00f3tica corresponder ao risco absoluto de uma pessoa da mesma idade com uma fractura prevalecente (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Esta \u00e9 a \u00fanica forma de garantir que nenhum paciente seja tratado desnecessariamente. Como mostrou um estudo publicado em 2012, esta abordagem \u00e9 tamb\u00e9m rent\u00e1vel em todas as idades [3].
\nExiste hoje toda uma gama de prepara\u00e7\u00f5es dispon\u00edveis para tratamento. H\u00e1 muito boas provas (grau A) de que o risco de fracturas vertebrais pode ser significativamente reduzido para os bisfosfonatos, moduladores selectivos dos receptores de estrog\u00e9nios (raloxifeno, bazedoxifeno), estrog\u00e9nios, o anticorpo RANKL (denosumab) e teriparatide (hormona paratir\u00f3ide recombinante). Para as fracturas n\u00e3o vertebrais, os bisfosfonatos, denosumab e teriparatide em particular reduzem o risco de fractura [4]. Nos pr\u00f3ximos anos, esperam-se v\u00e1rias outras subst\u00e2ncias que se encontram ainda na fase cl\u00ednica III, tais como um inibidor de catepsina K (odanacatib) e os anticorpos anab\u00f3licos anti-esclerostina e anti-corpos anti-thickhead.<\/p>\n

As pausas no tratamento s\u00e3o importantes<\/h2>\n

“Mas quanto tempo deve realmente durar o tratamento”, perguntou o Prof. Kr\u00e4nzlin, levando-nos a um ponto que \u00e9 actualmente objecto de intenso debate. Estudos mostram que ap\u00f3s tr\u00eas anos de tratamento, os bisfosfonatos continuam a ter efeito durante pelo menos tr\u00eas anos ap\u00f3s terem sido interrompidos, raz\u00e3o pela qual, na maioria dos casos, se pode fazer uma pausa no tratamento [6]. Apenas os doentes em que a pontua\u00e7\u00e3o T no colo do f\u00e9mur ainda \u00e9 <-2,5 ap\u00f3s tr\u00eas a cinco anos de tratamento beneficiam de terapia continuada [7]. “Para alto risco de fractura, recomendamos a terapia com bisfosfonato durante cinco a sete anos, para um risco moderado durante tr\u00eas a cinco anos, depois uma pausa e acompanhamento. Para o denosumab, nesta altura tamb\u00e9m recomendamos uma interrup\u00e7\u00e3o no tratamento ap\u00f3s tr\u00eas a cinco anos, embora ainda n\u00e3o saibamos exactamente o que acontece ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o”, disse o Prof. Kr\u00e4nzlin, resumindo as recomenda\u00e7\u00f5es da Associa\u00e7\u00e3o Su\u00ed\u00e7a de Osteoporose (SVGO).<\/p>\n

Uma raz\u00e3o para limitar a dura\u00e7\u00e3o da terapia \u00e9 tamb\u00e9m o aumento da taxa de complica\u00e7\u00f5es no tratamento de bisfosfonatos a longo prazo. Embora o risco de osteonecrose do maxilar n\u00e3o seja muito elevado com a terapia de osteoporose (1:10.000 vs. 1:100 com terapia oncol\u00f3gica), \u00e9 preciso estar consciente de que o bisfosfonato se acumula no maxilar ap\u00f3s um procedimento de mand\u00edbula dentada, o que aumenta significativamente o risco de osteonecrose [8]. A cirurgia dentoalveolar n\u00e3o deve portanto ser realizada antes de oito semanas ap\u00f3s a \u00faltima administra\u00e7\u00e3o de bisfosfonatos intravenosos, e o tratamento n\u00e3o deve ser retomado at\u00e9 que a condi\u00e7\u00e3o dentoalveolar tenha sarado completamente.<\/p>\n

Outra complica\u00e7\u00e3o sofrida pelos doentes que t\u00eam recebido bisfosfonatos h\u00e1 v\u00e1rios anos e se queixam de dor na coxa \u00e9 a fractura at\u00edpica do f\u00e9mur. Estas fracturas ocorrem espontaneamente, s\u00e3o tipicamente horizontais e mostram um espessamento cortical na zona da fractura. Uma vez que este espessamento pode ser detectado radiologicamente com anteced\u00eancia, vale a pena fazer um raio-x na situa\u00e7\u00e3o acima referida. Ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o dos bisfosfonatos, o risco de fractura at\u00edpica normaliza ap\u00f3s apenas seis a doze meses.<\/p>\n

Fonte: 81\u00aa Reuni\u00e3o Anual da SGIM, 29-31 de Maio de 2013, Basileia<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Lippuner K, et al. Probabilidades de fractura osteopor\u00f3tica remanescentes e absolutas de 10 anos de vida em homens e mulheres su\u00ed\u00e7os. Osteoporos Int 2009; 20: 1131-1140.<\/li>\n
  2. Lippuner K, et al. Interna\u00e7\u00f5es por fraturas entre 2000 e 2007 na Su\u00ed\u00e7a: uma an\u00e1lise de tend\u00eancias. Osteoporos Int 2011; 22: 2487-2497.<\/li>\n
  3. Kanis JA, et al. Orienta\u00e7\u00e3o europeia para o diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da osteoporose em mulheres na p\u00f3s-menopausa. Osteoporos Int 2008 Abril; 19(4): 399-428.<\/li>\n
  4. Lippuner K, et al. Limiares de interven\u00e7\u00e3o rent\u00e1veis contra fracturas osteopor\u00f3ticas baseadas em FRAX\u00ae<\/sup> na Su\u00ed\u00e7a. Osteoporos Int 2012; 23: 2579-2589.<\/li>\n
  5. Murad MH, et al. Revis\u00e3o cl\u00ednica. Efic\u00e1cia comparativa dos tratamentos medicamentosos para prevenir fracturas de fragilidade: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e uma meta-an\u00e1lise em rede. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 1871-1880.<\/li>\n
  6. DM preto, et al. O efeito de 3 contra 6 anos de tratamento com \u00e1cido zoledr\u00f3nico da osteoporose: uma extens\u00e3o aleat\u00f3ria do Ensaio de Fractura HORIZON-Pivotal (PFT). J Bone Miner Res 2012; 27: 243-254.<\/li>\n
  7. Schwartz AV, et al. Efic\u00e1cia do alendronato cont\u00ednuo para fracturas em mulheres com e sem fractura vertebral prevalecente: o ensaio FLEX. J Bone Miner Res; 25: 976-982.<\/li>\n
  8. Rizzoli R, et al. Osteonecrose da mand\u00edbula e tratamento de bisfosfonatos para osteoporose. Bone; 42: 84-847.<\/li>\n<\/ol>\n

    Pr\u00e1tica Familiar 2013; 8(9): 50-51<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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