{"id":346851,"date":"2013-10-24T00:00:00","date_gmt":"2013-10-23T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-regime-de-pensoes-suico-deve-ser-alterado\/"},"modified":"2013-10-24T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-23T22:00:00","slug":"o-regime-de-pensoes-suico-deve-ser-alterado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-regime-de-pensoes-suico-deve-ser-alterado\/","title":{"rendered":"O regime de pens\u00f5es su\u00ed\u00e7o deve ser alterado?"},"content":{"rendered":"

O carcinoma cervical est\u00e1 em decl\u00ednio acentuado nos pa\u00edses industrializados. O esfrega\u00e7o citol\u00f3gico cervical contribuiu para isto. Contudo, o esfrega\u00e7o cervical foi cada vez mais criticado. Com a detec\u00e7\u00e3o do ADN HPV, foi oferecido um m\u00e9todo de rastreio adicional. No entanto, estudos mostram que n\u00e3o s\u00e3o os erros no esfrega\u00e7o citol\u00f3gico, mas a n\u00e3o participa\u00e7\u00e3o no programa de rastreio que \u00e9 a raz\u00e3o mais importante pela qual o carcinoma cervical pode desenvolver-se sem ser detectado. Estudos independentes tamb\u00e9m mostram que a detec\u00e7\u00e3o de HPV n\u00e3o traz qualquer melhoria significativa. Por conseguinte, devem ser feitos esfor\u00e7os para incluir mais mulheres em situa\u00e7\u00e3o de risco no programa de rastreio. Isto deve ser mais promissor do que testes de rastreio adicionais.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

O rastreio ginecol\u00f3gico est\u00e1 firmemente estabelecido em todas as na\u00e7\u00f5es industrializadas. Uma parte essencial deste exame \u00e9 o esfrega\u00e7o citol\u00f3gico cervical (esfrega\u00e7o PAP). O Papanicolau \u00e9 saudado por alguns como o teste de cancro mais bem sucedido de sempre. A diminui\u00e7\u00e3o da incid\u00eancia em 40-70% \u00e9 citada como prova (Tab. 1)<\/strong> [1]. Estes s\u00e3o resultados aparentemente impressionantes.<\/p>\n

<\/p>\n

Mas essa n\u00e3o \u00e9 toda a verdade. Existem outras causas. Assim, uma melhor higiene, uma melhor consci\u00eancia corporal, melhores cuidados m\u00e9dicos em geral, bem como a expans\u00e3o da medicina preventiva em particular, s\u00e3o tamb\u00e9m parcialmente respons\u00e1veis pelo decl\u00ednio. Isto \u00e9 confirmado pelos n\u00fameros do Nordic Cancer Register, que mostram que o cancro do colo do \u00fatero diminuiu em todos os pa\u00edses n\u00f3rdicos com e sem  rastreio cervical (Quadro 2)<\/strong> [2, 3]. Por isso, devem existir outras raz\u00f5es.<\/p>\n

<\/p>\n

Cr\u00edticas ao esfrega\u00e7o cervical<\/h2>\n

Nos \u00faltimos 30 anos, tem havido cada vez mais cr\u00edticas ao esfrega\u00e7o cervical. S\u00e3o discutidos os seguintes pontos de cr\u00edtica:<\/p>\n

    \n
  • O n\u00famero de participantes<\/li>\n
  • A baixa sensibilidade<\/li>\n
  • O in\u00edcio ou o fim da provis\u00e3o de pens\u00e3o<\/li>\n
  • O intervalo<\/li>\n
  • Os resultados errados.<\/li>\n<\/ul>\n

    Afinal, \u00e9 bem sabido que examinamos as mulheres erradas e que as examinamos com demasiada frequ\u00eancia. As mulheres socialmente fracas, mais velhas e idosas ficam longe do rastreio. Os epidemiologistas tamb\u00e9m nos dizem que um m\u00e9todo de rastreio s\u00f3 \u00e9 \u00fatil se pelo menos 80% das pessoas potencialmente afectadas estiverem inclu\u00eddas no programa.<\/p>\n

    Que mulheres ainda hoje sofrem de carcinoma cervical? V\u00e1rias publica\u00e7\u00f5es mostram que mais de 70% das mulheres que sofrem de carcinoma do colo do \u00fatero n\u00e3o participaram no programa de rastreio (Tab. 3)<\/strong> [4\u20139]. Assim, apenas uma pequena parte \u00e9 devida a uma falha do sistema de pens\u00f5es. O principal problema \u00e9 a n\u00e3o-participa\u00e7\u00e3o e n\u00e3o o programa de testes.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Teste HPV: teste do v\u00edrus bom, teste do cancro mau<\/h2>\n

    Depois de Zur Hausen ter estabelecido liga\u00e7\u00f5es no desenvolvimento do carcinoma do colo do \u00fatero e, subsequentemente, ter tido \u00eaxito na detec\u00e7\u00e3o molecular da infec\u00e7\u00e3o por HPV, a discuss\u00e3o para optimizar o rastreio cervical foi reacendida [10]. No que diz respeito ao HPV, os seguintes factos devem ser tidos em conta:<\/p>\n

      \n
    • Elevada preval\u00eancia, especialmente na faixa et\u00e1ria at\u00e9 aos 30 anos<\/li>\n
    • Elimina\u00e7\u00e3o do v\u00edrus dentro de dez a catorze meses em cerca de 90% dos casos<\/li>\n
    • O teste HPV \u00e9 uma detec\u00e7\u00e3o fi\u00e1vel do HPV, mas se for positivo, a displasia ou carcinoma est\u00e1 presente em apenas um em cada dez casos.<\/li>\n
    • Pelo contr\u00e1rio, se o teste HPV for negativo, a displasia ou carcinoma de grau mais elevado est\u00e1 praticamente exclu\u00edda.<\/li>\n
    • Imagem de uma “doen\u00e7a sexualmente transmiss\u00edvel” (ver declara\u00e7\u00e3o do actor Michael Douglas, Junho de 2013).<\/li>\n<\/ul>\n

      O teste HPV \u00e9 assim um teste de v\u00edrus muito bom, mas um teste de cancro deficiente.<\/p>\n

      Os modelos de hoje<\/h2>\n

      Hoje, v\u00e1rios modelos est\u00e3o a ser discutidos [11, 12]:<\/p>\n

        \n
      • Rastreio prim\u00e1rio com teste PAP<\/li>\n
      • Rastreio prim\u00e1rio com teste HPV<\/li>\n
      • Triagem prim\u00e1ria HPV e teste PAP combinados.<\/li>\n<\/ul>\n

        No que respeita \u00e0 frequ\u00eancia dos exames, est\u00e3o em discuss\u00e3o per\u00edodos de um a dez anos. Ao avaliar qual \u00e9 a melhor linha de ac\u00e7\u00e3o, o ad\u00e1gio: “O novo deve provar que \u00e9 melhor do que o antigo!” deve ser tido em conta. Entretanto, h\u00e1 um grande n\u00famero de estudos que propagam um dos dois caminhos. Para a maioria deles, a sua independ\u00eancia pode, pelo menos, ser questionada. O interesse econ\u00f3mico na venda de testes HPV \u00e9 muito elevado.
        \nDuas institui\u00e7\u00f5es independentes, nomeadamente o Institute for Quality and Efficiency da Alemanha e a Agency for Healthcare Research and Quality dos EUA, reviram e avaliaram a extensa literatura. Os resultados est\u00e3o resumidos no Quadro 4<\/strong> [13, 14].<\/p>\n

        <\/p>\n

        Modelo su\u00ed\u00e7o em compara\u00e7\u00e3o internacional<\/h2>\n

        O modelo su\u00ed\u00e7o actualmente v\u00e1lido prev\u00ea os seguintes benef\u00edcios:
        \nOs check-ups ginecol\u00f3gicos (incluindo o teste de esfrega\u00e7o de cancro) s\u00e3o pagos de tr\u00eas em tr\u00eas anos se dois check-ups anteriores tiverem ficado sem resultados. Podem ser efectuados controlos mais frequentes, dependendo da necessidade ou do comportamento de risco.<\/p>\n

        O que est\u00e3o os outros pa\u00edses a fazer? A maioria dos pa\u00edses defende a realiza\u00e7\u00e3o de testes de esfrega\u00e7o de tr\u00eas em tr\u00eas anos, o teste HPV s\u00f3 \u00e9 recomendado nos EUA de cinco em cinco anos entre 30 e 65 anos [11]. No Reino Unido e nos Pa\u00edses Baixos, \u00e9 recomendado em determinadas circunst\u00e2ncias.<\/p>\n

        Mesmo que n\u00e3o tenhamos de reinventar a roda, as peculiaridades su\u00ed\u00e7as devem ser tidas em conta numa nova vers\u00e3o:
        \nBaixa incid\u00eancia <\/strong>(5,7\/100.000): As estat\u00edsticas de 1985-1989 e 2005-2009 mostram que a incid\u00eancia diminuiu de um ter\u00e7o e a mortalidade de metade em 20 anos [15].
        \nApenas rastreio oportunista: <\/strong>Infelizmente, devido ao rastreio oportunista, n\u00e3o se conhecem dados exactos sobre o n\u00famero de participantes. Uma estimativa aproximada \u00e9 que 50-70% das mulheres nas zonas urbanas e 30-50% nas zonas rurais participam no programa de rastreio.
        \nO rastreio e esclarecimentos adicionais s\u00e3o normalmente realizados por ginecologistas especializados, ao contr\u00e1rio da Inglaterra ou da Holanda.
        \nCitologia de alta qualidade: <\/strong>Os maus resultados publicados de outros pa\u00edses n\u00e3o s\u00e3o conhecidos na Su\u00ed\u00e7a.
        \nMentalidades diferentes<\/strong> (“R\u00f6stigraben”): Os colegas franceses j\u00e1 emitiram as suas pr\u00f3prias directrizes em 2010, atrav\u00e9s das quais o teste HPV \u00e9 poss\u00edvel a partir dos 30 anos [16].
        \nOs su\u00ed\u00e7os t\u00eam reservas <\/strong>fundamentais sobre a interven\u00e7\u00e3o do Estado <\/strong>. O sistema de sa\u00fade est\u00e1 organizado numa base cantonal e \u00e9, portanto, dif\u00edcil de coordenar a n\u00edvel nacional.
        \nAs exig\u00eancias sobre o sistema de sa\u00fade s\u00e3o muito elevadas: <\/strong>a atitude de direito da popula\u00e7\u00e3o e, portanto, a procura de servi\u00e7os permanece elevada. A popula\u00e7\u00e3o quer o melhor entre o que est\u00e1 dispon\u00edvel, acesso livre \u00e0 inova\u00e7\u00e3o e alta qualidade. A quest\u00e3o \u00e9 quem vai pagar por ele e por quanto tempo o sistema permanecer\u00e1 acess\u00edvel.<\/p>\n

        Poss\u00edveis melhorias<\/h2>\n

        Embora alguns pontos no rastreio su\u00ed\u00e7o do cancro do colo do \u00fatero sejam insatisfat\u00f3rios (Tab. 5),<\/strong> a situa\u00e7\u00e3o \u00e9 muito boa em compara\u00e7\u00e3o com outros pa\u00edses. Os pontos seguintes podem contribuir para melhorar ainda mais:<\/p>\n

          \n
        • Melhorar a preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria (evitar os factores de risco, vacina\u00e7\u00e3o)<\/li>\n
        • Consenso nacional tendo em conta a Medicina Baseada em Evid\u00eancias (MBE) e as especificidades su\u00ed\u00e7as<\/li>\n
        • Rastreio organizado a n\u00edvel nacional, tal como na Als\u00e1cia<\/li>\n
        • Estudos de acompanhamento para captar as no\u00e7\u00f5es b\u00e1sicas<\/li>\n
        • Controlos de qualidade a todos os n\u00edveis<\/li>\n
        • Melhorar a forma\u00e7\u00e3o, 50 colposcopias s\u00e3o muito poucas<\/li>\n
        • Trazer as caixas de seguro de sa\u00fade e a FOPH a bordo<\/li>\n
        • Resistir \u00e0 press\u00e3o da ind\u00fastria farmac\u00eautica (fornecedores de testes).<\/li>\n<\/ul>\n

          <\/p>\n

          Mesmo o melhor programa n\u00e3o pode eliminar completamente o carcinoma cervical. As op\u00e7\u00f5es dispon\u00edveis devem ser discutidas de forma n\u00e3o emocional. Devem ser evitadas as correc\u00e7\u00f5es r\u00e1pidas. O rastreio da toxoplasmose ainda \u00e9 bem lembrado. N\u00e3o testes adicionais, mas esfor\u00e7os mais fortes para trazer as mulheres em risco para o programa s\u00e3o muito provavelmente mais eficientes e promissores.<\/p>\n

          Conclus\u00e3o para a pr\u00e1tica<\/strong><\/h4>\n
            \n
          • A detec\u00e7\u00e3o precoce continua a ser um caminho de corda bamba entre o benef\u00edcio e o dano.<\/li>\n
          • N\u00fameros do Registo N\u00f3rdico do Cancro mostram que o carcinoma do colo do \u00fatero em todos os pa\u00edses n\u00f3rdicos continua a ser um problema comum, mesmo sem<\/li>\n
          • O rastreio cervical diminuiu.<\/li>\n
          • A cr\u00edtica ao teste de esfrega\u00e7o cervical baseia-se no n\u00famero demasiado baixo de participantes de grupos de risco, na baixa sensibilidade, no in\u00edcio ou fim incorrectamente programado do rastreio, no intervalo e nos resultados incorrectos.<\/li>\n
          • O teste de ADN HPV \u00e9 um teste de v\u00edrus muito bom, mas um teste de cancro deficiente.<\/li>\n
          • Estudos mostram que a n\u00e3o participa\u00e7\u00e3o no programa de rastreio \u00e9 a causa do cancro do colo do \u00fatero n\u00e3o detectado.<\/li>\n
          • As tentativas de incluir mais mulheres em risco no programa de rastreio s\u00e3o provavelmente mais promissoras do que os testes de rastreio adicionais.<\/li>\n<\/ul>\n

            Prof. em. Siegfried Heinzl, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

            Literatura:<\/p>\n

              \n
            1. Berrino F, et al: O estudo EUROCARE-2. IARC Sci Publication No. 151. Lyon: IARC, 1999.<\/li>\n
            2. Engeland A, et al: APMIS 1992; 38: 1-124.<\/li>\n
            3. Hakulinen T, et al: Int J Epidemiol 1986; 15(2): 226-233.<\/li>\n
            4. Andrae B, et al: Natl Cancer Inst 2008; 100: 622-629.<\/li>\n
            5. Bos AB, et al: Int J Cancer 2006; 119: 2372-2375.<\/li>\n
            6. Boulanger JC, et al: Gynecol Obstet Fertil 2007; 35: 764-771.<\/li>\n
            7. Leyden W, et al: J Natl Cancer Inst 2005; 97: 675-683.<\/li>\n
            8. Marquardt K, et al: Acta Cytol 2011; 55: 433-437.<\/li>\n
            9. Yang B, et al: Cancer Causes Control 2008; 19: 569-576.<\/li>\n
            10. Zur Hausen H, et al: Int J Cancer 1974; 13: 657-664.<\/li>\n
            11. Grupo de Trabalho Canadiano sobre Cuidados de Sa\u00fade Preventivos: CMAJ 2013; 185(1): 35-45.<\/li>\n
            12. Schneider V: Pathologe 2012; 33: 286-292.<\/li>\n
            13. Instituto para a Qualidade e Efici\u00eancia nos Cuidados de Sa\u00fade: Nutzenbewertung eines HPVTests im Prim\u00e4rscreening des Zervixkarzinoms. Relat\u00f3rio final. 28. 11. 2011, www.iqwig.de.<\/li>\n
            14. Vesco KK, et al: Screening for cervical cancer: a systematic evidence review for the U.S. preventive services task force. S\u00edntese de provas n\u00ba 86. Publica\u00e7\u00e3o AHRQ n\u00ba 11-05156-EF-1. Rockville, MD: Ag\u00eancia para a Investiga\u00e7\u00e3o e Qualidade dos Cuidados de Sa\u00fade 2011, www.ncbi.nlm.nih.gov.<\/li>\n
            15. Krebsliga Schweiz: Informa\u00e7\u00e3o estat\u00edstica sobre o cancro do colo do \u00fatero. Setembro de 2012, www.nicer.org.<\/li>\n
            16. Groupement Romand de la soci\u00e9t\u00e9 suisse de gyn\u00e9cologie et obstetrique: Recommandations pour la prise en charge des patologies cervicales 2010, www.grssgo.ch.<\/li>\n<\/ol>\n

              HAUSARZT PRAXIS 2013, Vol. 8, no. 9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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