{"id":346899,"date":"2013-10-17T00:00:00","date_gmt":"2013-10-16T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-que-ha-de-novo-6\/"},"modified":"2013-10-17T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-16T22:00:00","slug":"o-que-ha-de-novo-6","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-ha-de-novo-6\/","title":{"rendered":"O que h\u00e1 de novo?"},"content":{"rendered":"

Com a publica\u00e7\u00e3o das novas directrizes europeias sobre o diagn\u00f3stico e tratamento da hipertens\u00e3o arterial, pode ser observado um certo afastamento das recomenda\u00e7\u00f5es rigorosas no sentido de uma maior flexibilidade e simplifica\u00e7\u00e3o no tratamento de pacientes com hipertens\u00e3o arterial. Assim, a medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial fora do consult\u00f3rio m\u00e9dico e do hospital torna-se muito mais importante. Como um valor-alvo terap\u00eautico largamente uniforme, deve visar-se uma tens\u00e3o arterial de <140\/ 90 mmHg. Em doentes idosos, uma redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial abaixo dos 160 mmHg sist\u00f3lica \u00e9 frequentemente suficiente. Al\u00e9m disso, as novas directrizes real\u00e7am de novo a import\u00e2ncia central da estratifica\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular individual. Isto inclui n\u00e3o s\u00f3 informa\u00e7\u00e3o sobre factores de risco cardiovascular, mas tamb\u00e9m uma pesquisa direccionada de danos de \u00f3rg\u00e3os finais j\u00e1 existentes ou de doen\u00e7as cardiovasculares e renais manifestas. Os resultados da estratifica\u00e7\u00e3o do risco servem de base para a decis\u00e3o sobre a melhor estrat\u00e9gia terap\u00eautica poss\u00edvel e a escolha da terapia medicamentosa.<\/strong><\/p>\n

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Com uma preval\u00eancia de 30-45%, a hipertens\u00e3o arterial continua a ser o principal factor de risco para a morbilidade e mortalidade cardiovascular na popula\u00e7\u00e3o europeia [1]. Por ocasi\u00e3o do “23\u00ba Encontro Europeu sobre Hipertens\u00e3o e Protec\u00e7\u00e3o Cardiovascular” em Mil\u00e3o, foram apresentadas as novas directrizes conjuntas das Sociedades Europeias de Hipertens\u00e3o (ESH) e Cardiologia (ESC) para o diagn\u00f3stico e terapia da hipertens\u00e3o arterial [1]. As directrizes, desenvolvidas por 40 revisores europeus ao longo de 18 meses, continuam a salientar a import\u00e2ncia primordial do diagn\u00f3stico precoce e do tratamento da hipertens\u00e3o arterial. Ao mesmo tempo, contudo, pode ser observada uma certa mudan\u00e7a de recomenda\u00e7\u00f5es estritas para recomenda\u00e7\u00f5es mais flex\u00edveis no cuidado de pacientes com hipertens\u00e3o arterial. Ainda mais do que antes, as directrizes salientam a utiliza\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular global como crit\u00e9rio de decis\u00e3o central para o in\u00edcio e tipo de tratamento. Outro foco importante \u00e9 o tratamento da hipertens\u00e3o arterial em grupos especiais de pacientes. O objectivo desta panor\u00e2mica \u00e9 mostrar as inova\u00e7\u00f5es e mudan\u00e7as clinicamente mais importantes.<\/p>\n

ACTUALIZA\u00c7\u00c3O: Medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial e formas de hipertens\u00e3o<\/h2>\n

As medi\u00e7\u00f5es repetidas da tens\u00e3o arterial de escrit\u00f3rio continuam a ser o padr\u00e3o de ouro para o diagn\u00f3stico de hipertens\u00e3o arterial. No entanto, a medi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial fora do consult\u00f3rio – medi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial 24h ou auto-monitoriza\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial – est\u00e1 a ganhar rapidamente import\u00e2ncia, sobretudo devido \u00e0s vantagens econ\u00f3micas para a sa\u00fade [2] e ao maior envolvimento dos doentes no controlo da hipertens\u00e3o arterial [3]. Al\u00e9m disso, \u00e9 apenas a medi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial fora da pr\u00e1tica que torna o diagn\u00f3stico de certas formas de hipertens\u00e3o poss\u00edvel. Aqui, claro, est\u00e1 a chamada “hipertens\u00e3o da bata branca”, press\u00e3o arterial elevada dentro, mas normal fora do consult\u00f3rio ou hospital), mas tamb\u00e9m a “hipertens\u00e3o arterial mascarada”, press\u00e3o arterial normal dentro, mas elevada fora do consult\u00f3rio ou hospital) (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Embora o significado progn\u00f3stico da hipertens\u00e3o arterial de casaco branco ainda n\u00e3o tenha sido conclusivamente esclarecido, presume-se, no que diz respeito \u00e0 hipertens\u00e3o arterial mascarada, que esta forma de hipertens\u00e3o arterial \u00e9 compar\u00e1vel \u00e0 press\u00e3o arterial permanentemente elevada em termos do risco cardiovascular associado [4].<\/p>\n

Tamb\u00e9m no que diz respeito \u00e0 decis\u00e3o a favor ou contra uma terapia anti-hipertensiva ou a decis\u00e3o sobre altera\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas, tanto a medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial 24h como a auto-medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial s\u00e3o frequentemente mais orientadas para o alvo do que a pr\u00e1tica da medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial; complementam adicionalmente a estratifica\u00e7\u00e3o do risco do paciente. Em muitas situa\u00e7\u00f5es, estes m\u00e9todos s\u00e3o portanto reconhecidos como uma alternativa \u00e0 medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial de escrit\u00f3rio (excep\u00e7\u00f5es: Clarifica\u00e7\u00e3o da hipertens\u00e3o nocturna, determina\u00e7\u00e3o do estado de “imers\u00e3o” e variabilidade da press\u00e3o arterial). No entanto, \u00e9 de notar que se aplicam valores-limite diferentes para a medi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial 24h, bem como para a auto-medi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial em compara\u00e7\u00e3o com a pr\u00e1tica da medi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial (Tab. 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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ACTUALIZA\u00c7\u00c3O: Estratifica\u00e7\u00e3o de risco<\/h2>\n

A decis\u00e3o relativa ao in\u00edcio da terapia com medicamentos anti-hipertensivos e a estrat\u00e9gia terap\u00eautica deve n\u00e3o s\u00f3 ter em conta o n\u00edvel de tens\u00e3o arterial, mas muito significativamente o risco cardiovascular global individual do paciente. Os factores de risco cardiovascular conhecidos, tais como idade, estado tab\u00e1gico, circunfer\u00eancia abdominal ou \u00edndice de massa corporal, n\u00edveis de a\u00e7\u00facar no sangue e colesterol e falta de exerc\u00edcio est\u00e3o inclu\u00eddos na determina\u00e7\u00e3o deste risco individual. Com pontua\u00e7\u00f5es de risco correspondentes, tais como o Euro-SCORE [5], o risco cardiovascular individual pode ser estimado tendo em conta estes par\u00e2metros. Apesar de serem f\u00e1ceis de usar, estas pontua\u00e7\u00f5es t\u00eam uma grande desvantagem: n\u00e3o incluem os danos subcl\u00ednicos de \u00f3rg\u00e3os finais existentes ou a presen\u00e7a de doen\u00e7as manifestas na avalia\u00e7\u00e3o do risco (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Por exemplo, a hipertrofia ventricular esquerda, que \u00e9 relativamente f\u00e1cil de detectar por ECG ou ecocardiografia, representa tanto o dano do \u00f3rg\u00e3o final como um factor de risco independente e forte para a morbilidade e mortalidade cardiovascular [6]. O mesmo se aplica \u00e0 restri\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal, que pode ser muito bem estimada com a ajuda de uma determina\u00e7\u00e3o de creatinina, bem como para a microalbumin\u00faria, que pode ser f\u00e1cil e fiavelmente detectada na pr\u00e1tica cl\u00ednica [7]. Devido \u00e0 muito boa rela\u00e7\u00e3o custo-efic\u00e1cia, em termos de melhor estratifica\u00e7\u00e3o do risco e implica\u00e7\u00f5es para a escolha do medicamento anti-hipertensivo mais apropriado, pelo menos a procura do dano org\u00e2nico final acima mencionado deve ser parte integrante do trabalho de rotina do paciente com hipertens\u00e3o arterial. Outras constela\u00e7\u00f5es que est\u00e3o associadas a um risco cardiovascular elevado a muito elevado e que podem ser diagnosticadas de forma rent\u00e1vel na pr\u00e1tica cl\u00ednica est\u00e3o resumidas no Quadro 3. Al\u00e9m disso, existem naturalmente outros m\u00e9todos, geralmente muito mais caros, para a estratifica\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular, tais como a pontua\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio coron\u00e1rio, medi\u00e7\u00f5es da fun\u00e7\u00e3o endotelial ou a RM para a detec\u00e7\u00e3o de lacunas cerebrais ou “les\u00f5es de mat\u00e9ria branca”. No entanto, estes procedimentos s\u00e3o actualmente recomendados apenas para quest\u00f5es espec\u00edficas [1].<\/p>\n

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ACTUALIZA\u00c7\u00c3O: Terapia anti-hipertensiva [1]<\/h2>\n

Aspectos gerais: <\/strong>Al\u00e9m disso, as modifica\u00e7\u00f5es do estilo de vida (“LSM”) n\u00e3o s\u00e3o apenas a base para a preven\u00e7\u00e3o mas tamb\u00e9m para a terapia do paciente com hipertens\u00e3o arterial. Estas mudan\u00e7as de estilo de vida incluem, por exemplo, a restri\u00e7\u00e3o do consumo di\u00e1rio de sal a 5-6 g, o controlo do peso corporal, exerc\u00edcio regular e n\u00e3o fumar. Para doentes em risco baixo a moderado, estas medidas podem ser experimentadas durante alguns meses. Se n\u00e3o houver sucesso, contudo, uma terapia com medicamentos deve ser iniciada rapidamente.<\/p>\n

Terapia medicamentosa<\/strong>: Uma vez que v\u00e1rios estudos cl\u00ednicos e meta-an\u00e1lises demonstraram que, no que diz respeito ao progn\u00f3stico do paciente, \u00e9 sobretudo a redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial que \u00e9 decisiva, as novas directrizes j\u00e1 n\u00e3o cont\u00eam uma hierarquia de medicamentos preferidos (ou seja, medicamentos de primeira, segunda ou terceira escolha) no que diz respeito \u00e0 monoterapia inicial. As principais classes de medicamentos t\u00eam efeitos semelhantes na redu\u00e7\u00e3o de eventos cardiovasculares, pelo que os inibidores da ECA (ACEI), bloqueadores dos receptores de angiotensina (ARB), bloqueadores beta (BB), antagonistas do c\u00e1lcio (CAA) e diur\u00e9ticos (Diur) podem ser prescritos igualmente. No entanto, se o paciente j\u00e1 tiver les\u00f5es de \u00f3rg\u00e3os terminais ou doen\u00e7a cardiovascular ou renal manifesta, a escolha da classe de medicamentos deve basear-se nas comorbilidades existentes (Quadro 4).<\/p>\n

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A maioria dos pacientes precisa de mais do que um medicamento para atingir os valores-alvo da tens\u00e3o arterial. A import\u00e2ncia da terapia combinada foi novamente real\u00e7ada nas novas directrizes, o que se reflecte, entre outras coisas, na recomenda\u00e7\u00e3o de come\u00e7ar principalmente com a terapia combinada em casos de alto risco cardiovascular ou valores de press\u00e3o arterial inicialmente significativamente elevados. Neste contexto, certas combina\u00e7\u00f5es, tais como a combina\u00e7\u00e3o de ACEI com ARB, devem ser evitadas devido \u00e0 falta de benef\u00edcios adicionais com uma maior taxa de efeitos secund\u00e1rios. As combina\u00e7\u00f5es actualmente recomendadas e o algoritmo de tratamento recomendado est\u00e3o resumidos nas figuras 2 e 3 <\/strong>.<\/p>\n

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Terapia para hipertens\u00e3o arterial normal?<\/strong> A recomenda\u00e7\u00e3o anterior de iniciar uma terapia anti-hipertensiva de alto a muito alto risco cardiovascular e valores de tens\u00e3o arterial normais elevados (130-139\/85-89 mmHg) baseava-se em provas bastante fracas. Uma reavalia\u00e7\u00e3o dos dados existentes levou a que as novas directrizes europeias j\u00e1 n\u00e3o recomendassem a terapia nesta gama de tens\u00e3o arterial. No entanto, estes pacientes devem continuar a ser acompanhados de perto.<\/p>\n

Terapia em pacientes jovens e idosos com hipertens\u00e3o arterial:<\/strong> Em pacientes jovens, n\u00e3o \u00e9 raro encontrar valores isolados de tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica elevada. At\u00e9 \u00e0 data, n\u00e3o h\u00e1 provas claras de que estes pacientes beneficiem significativamente da terapia anti-hipertensiva, nem de que estes pacientes desenvolvam hipertens\u00e3o arterial manifesta ao longo do tempo. No entanto, estes pacientes devem ser aconselhados sobre mudan\u00e7as de estilo de vida e acompanhados de perto.<\/p>\n

No outro extremo do espectro et\u00e1rio, a terapia anti-hipertensiva pode reduzir significativamente os eventos cardiovasculares, especialmente a insufici\u00eancia card\u00edaca e o AVC. V\u00e1rios estudos mostraram efeitos ben\u00e9ficos para Diur, CAA, ACEI e ARB. Diur e CAA demonstraram ser eficazes na hipertens\u00e3o sist\u00f3lica isolada, o que \u00e9 muito comum nos idosos [1].<\/p>\n

ACTUALIZA\u00c7\u00c3O: Valores de tens\u00e3o arterial alvo<\/h2>\n

As reavalia\u00e7\u00f5es e revaloriza\u00e7\u00f5es relevantes do As altera\u00e7\u00f5es em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s directrizes anteriores incluem a decis\u00e3o de recomendar uma tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica de 140 mmHg como alvo para (quase) todos os pacientes. Anteriormente, recomendava-se 140\/90 mmHg como alvo para pacientes com risco cardiovascular baixo e moderado, mas era dado um alvo de press\u00e3o arterial de 130\/80 mmHg para pacientes de alto risco. Para pessoas com mais de 80 anos, uma tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica alvo de menos de 160 mmHg pode ser suficiente.<\/p>\n

Os resultados do estudo ACCORD t\u00eam contribu\u00eddo significativamente para esta reavalia\u00e7\u00e3o [8]. Segundo este estudo, a terapia agressiva anti-hipertensiva n\u00e3o foi capaz de reduzir o risco de doen\u00e7a cardiovascular em pacientes com hipertens\u00e3o arterial e diabetes mellitus tipo 2. Em vez disso, o n\u00famero de pacientes com uma queda na taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular duplicou para menos de 30 ml\/min\/1,73 m2, o que corresponde a um grave comprometimento da fun\u00e7\u00e3o renal.<\/p>\n

ACTUALIZA\u00c7\u00c3O: Hipertens\u00e3o resistente ao tratamento e novas formas de terapia<\/h2>\n

A hipertens\u00e3o resistente ao tratamento \u00e9 definida como uma forma de hipertens\u00e3o que n\u00e3o \u00e9 controlada apesar das mudan\u00e7as de estilo de vida e terapia com um diur\u00e9tico e pelo menos dois outros medicamentos anti-hipertensivos de outras classes de subst\u00e2ncias em doses adequadas. A hipertens\u00e3o resistente ao tratamento pode ser uma express\u00e3o de problemas associados ao estilo de vida, uso cr\u00f3nico de subst\u00e2ncias que aumentam a tens\u00e3o arterial, formas secund\u00e1rias de hipertens\u00e3o, s\u00edndrome da apneia obstrutiva do sono, mas tamb\u00e9m uma express\u00e3o de danos de \u00f3rg\u00e3os finais anteriormente n\u00e3o detectados – como a insufici\u00eancia renal – que conduz a uma tens\u00e3o arterial elevada. Nesta situa\u00e7\u00e3o observaram-se bons efeitos de diminui\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial com a utiliza\u00e7\u00e3o de antagonistas dos receptores de mineralocortic\u00f3ides (ARM; espironolactona, eplerenona), doxazosina, um aumento da dose de diur\u00e9ticos ou com a utiliza\u00e7\u00e3o de diur\u00e9ticos de la\u00e7o [9].<\/p>\n

Novos m\u00e9todos de tratamento da hipertens\u00e3o refrat\u00e1ria – sobretudo a denerva\u00e7\u00e3o renal como a inova\u00e7\u00e3o mais importante no campo da terapia anti-hipertensiva (cf. artigo do Dr. Ewen et al., p. 10 e seguintes) – est\u00e3o actualmente a espalhar-se a um ritmo acelerado. Estudos realizados at\u00e9 \u00e0 data mostram resultados promissores em termos de redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial [1, 10]. No entanto, ainda faltam estudos a longo prazo sobre seguran\u00e7a e efic\u00e1cia em compara\u00e7\u00e3o com a melhor terapia medicamentosa poss\u00edvel. Al\u00e9m disso, ainda n\u00e3o se sabe se os novos procedimentos t\u00e9cnicos podem reduzir a morbilidade e mortalidade cardiovascular.<\/p>\n

PD Thomas Dieterle, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. A Task Force para a gest\u00e3o da hipertens\u00e3o arterial da Sociedade Europeia de Hipertens\u00e3o (ESH) e da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). 2013 Orienta\u00e7\u00f5es ESH\/ESC para a gest\u00e3o da hipertens\u00e3o arterial. J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.<\/li>\n
  2. Lovibond K, et al: Lancet 2011; 378: 1219-1230.<\/li>\n
  3. Nielsen M, et al: Benefits of implementing the primary care patient-centred medical home: a review of cost and quality results 2012. www.healthtransformation.ohio.gov. \u00daltimo acesso: 14\/09\/2013.<\/li>\n
  4. Fagard RH, et al: J Hypertens 2007; 25: 2193-2198.<\/li>\n
  5. Graham I, et al: Eur Heart J 2007; 28: 2375-2414.<\/li>\n
  6. Bombelli et al: J Hypertens 2009; 27: 2458-2464.<\/li>\n
  7. Ninomiya T, et al: J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1813-1821.<\/li>\n
  8. O Grupo de Estudo ACCORD: NEJM 2010; 362: 1575-1585.<\/li>\n
  9. Volpe M, et al: Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8: 811-820.<\/li>\n
  10. Schmieder R, et al: J Hypertens 2012; 30: 837-841.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2013; N.\u00ba 5: 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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