{"id":346907,"date":"2013-10-18T00:00:00","date_gmt":"2013-10-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/inovacoes-nas-actuais-orientacoes-do-ces\/"},"modified":"2013-10-18T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-17T22:00:00","slug":"inovacoes-nas-actuais-orientacoes-do-ces","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/inovacoes-nas-actuais-orientacoes-do-ces\/","title":{"rendered":"Inova\u00e7\u00f5es nas actuais orienta\u00e7\u00f5es do CES"},"content":{"rendered":"

Os antagonistas dos receptores mineralocortic\u00f3ides s\u00e3o indicados em todas as fases da insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica sintom\u00e1tica com terapia com beta-bloqueador e inibidor da ECA. Isto \u00e9 baseado no estudo EMPHASIS-HF. Os pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca NYHA II-IV, um EF <35% e ritmo sinusal com um ritmo card\u00edaco >70\/min em terapia completa com medicamentos para insufici\u00eancia card\u00edaca devem ser tratados com o inibidor If-channel ivabradine. Isto \u00e9 baseado no estudo SHIFT. O estudo RAFT justifica a indica\u00e7\u00e3o agora expandida da terapia CRT em pacientes com ritmo sinusal e uma largura de complexo ventricular de >130 ms com configura\u00e7\u00e3o de bloqueio de ramo esquerdo. Na insufici\u00eancia card\u00edaca aguda, o estudo RELAX-AHF com a serelaxina derivada da relaxina tem mostrado resultados interessantes.<\/strong><\/p>\n

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Em Junho de 2012, a Sociedade Europeia de Cardiologia (CES) apresentou as novas directrizes europeias sobre insufici\u00eancia card\u00edaca aguda e cr\u00f3nica [1]. Esta breve s\u00edntese resume as directrizes e os estudos subjacentes.<\/p>\n

Insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o reduzida<\/h2>\n

Os principais objectivos da terapia da insufici\u00eancia card\u00edaca s\u00e3o melhorar os sintomas e o progn\u00f3stico e reduzir as hospitaliza\u00e7\u00f5es [2]. Na insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica com uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o (EF) <40%, a directriz recomenda primeiro a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores da ECA, depois de bloqueadores beta [1]. Os antagonistas dos receptores da angiotensina (AT) 1 s\u00f3 s\u00e3o indicados se um inibidor da ECA n\u00e3o for tolerado [1]. A administra\u00e7\u00e3o aditiva de um antagonista de AT1 a uma terapia existente com inibidores da ECA pode causar uma redu\u00e7\u00e3o da morbilidade [3]. No entanto, uma combina\u00e7\u00e3o tripla com um inibidor da ECA, um antagonista da AT1 e um antagonista dos receptores de mineralocortic\u00f3ides (ARM) \u00e9 explicitamente desencorajada na directriz devido ao risco acrescido de hipercalemia [1]. Sublinha a import\u00e2ncia de alcan\u00e7ar as doses-alvo da terap\u00eautica padr\u00e3o para a melhoria do progn\u00f3stico.<\/p>\n

Inova\u00e7\u00f5es em terapia<\/h2>\n

Antagonistas dos receptores de mineralocortic\u00f3ides:<\/strong> No que diz respeito \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o do ARM, as recomenda\u00e7\u00f5es das directrizes foram significativamente expandidas. A indica\u00e7\u00e3o pr\u00e9-existente para pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca cl\u00ednica grave (NYHA IV) foi baseada nos resultados do estudo RALES  [4]. O estudo EMPHASIS-HF [5] publicado em 2011 mostrou que pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca est\u00e1vel e ligeiramente sintom\u00e1tica (NYHA II) com um EF \u226435% tamb\u00e9m beneficiam da administra\u00e7\u00e3o da eplerenona ARM (Fig. 1) <\/strong>. <\/p>\n

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O efeito do ARM foi testado no ensaio EMPHASIS-HF contra um contexto de terapia inibidora da ECA quase completa (93%) e betabloqueio (87%). Consequentemente, a nova directriz recomenda o tratamento de pacientes que tenham insufici\u00eancia card\u00edaca sintom\u00e1tica com um EF \u226435% apesar da terapia com inibidores da ECA e beta-bloqueadores com um ARM. Os resultados de uma meta-an\u00e1lise recentemente publicada indicam que a redu\u00e7\u00e3o observada nos resultados cardiovasculares com ARM \u00e9 devida a efeitos de classe e n\u00e3o a diferen\u00e7as espec\u00edficas entre agentes individuais [6]. Neste contexto, as directrizes recomendam a classe de subst\u00e2ncia de MRAs, mas n\u00e3o a utiliza\u00e7\u00e3o de um agente espec\u00edfico [1].<\/p>\n

Inibi\u00e7\u00e3o de canal com ivabradina:<\/strong> O aumento da frequ\u00eancia card\u00edaca est\u00e1 associado ao aumento da mortalidade na insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica [7]. A ivabradina leva a uma redu\u00e7\u00e3o selectiva do ritmo card\u00edaco atrav\u00e9s da inibi\u00e7\u00e3o do canal de Se no n\u00f3 sinusal [7]. Uma inova\u00e7\u00e3o nas directrizes \u00e9 a recomenda\u00e7\u00e3o da terapia com ivabradina em pacientes que permanecem sintom\u00e1ticos com um EF <35% sobre inibidores da ECA, beta-bloqueadores e ARM e que t\u00eam ritmo sinusal com um ritmo card\u00edaco >70\/min. Esta recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 baseada nos resultados do estudo SHIFT. Os pacientes na NYHA fase II-IV com um EF <35% e um ritmo sinusal com um ritmo card\u00edaco >70\/min foram inclu\u00eddos [8]. A ivabradina reduziu significativamente o desfecho combinado de morte cardiovascular e internamentos hospitalares por insufici\u00eancia card\u00edaca [9] (Fig. 2<\/strong>).<\/p>\n

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Uma nova an\u00e1lise mostrou que n\u00e3o s\u00f3 a primeira hospitaliza\u00e7\u00e3o, mas tamb\u00e9m a segunda e terceira hospitaliza\u00e7\u00f5es foram significativamente reduzidas [10]. As recomenda\u00e7\u00f5es das directrizes sobre a terapia com ivabradina aplicam-se contra o pano de fundo da terapia medicamentosa padr\u00e3o, incluindo o beta-bloqueio m\u00e1ximo tolerado. No estudo SHIFT, mais de 85% dos pacientes foram tratados com um beta-bloqueador e o efeito da ivabradina foi independente da sua dose [11]. A terapia existente com ARM tamb\u00e9m n\u00e3o teve influ\u00eancia na redu\u00e7\u00e3o observada no ponto final prim\u00e1rio [12].<\/p>\n

Terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o <\/strong>card\u00edaca: <\/strong>At\u00e9 \u00e0 data, a terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca (TRC) com um pacemaker biventricular tem sido recomendada para a redu\u00e7\u00e3o da morbilidade e mortalidade em doentes com estado III-IV da NYHA, um EF \u2265120% e um bloco de ramo esquerdo com uma largura QRS \u2265120 ms em ritmo sinusal [13]. Em pacientes menos sintom\u00e1ticos (NYHA II), foi defendida a utiliza\u00e7\u00e3o para reduzir a morbilidade. O ensaio de ressincroniza\u00e7\u00e3o para insufici\u00eancia card\u00edaca ambulatorial (ensaio RAFT) esclareceu a quest\u00e3o aberta de saber se estes pacientes menos sintom\u00e1ticos com insufici\u00eancia card\u00edaca est\u00e1vel (principalmente NYHA II) beneficiam de receber um sistema CRT, al\u00e9m da terapia com cardioversor desfibrilador implant\u00e1vel (CDI) [14]. O desfecho prim\u00e1rio combinado mostrou uma diminui\u00e7\u00e3o de 25% no grupo CID\/CRT em compara\u00e7\u00e3o com o grupo apenas CID (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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As novas directrizes recomendam portanto a implanta\u00e7\u00e3o de um sistema CDI\/CRT com uma recomenda\u00e7\u00e3o de classe IA em pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca est\u00e1vel NYHA II, uma dura\u00e7\u00e3o QRS de >130 ms e uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o <30% [1].
\nA figura 4<\/strong> fornece uma vis\u00e3o geral das op\u00e7\u00f5es de tratamento para pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica.<\/p>\n

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Insufici\u00eancia card\u00edaca aguda<\/h2>\n

O tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca aguda \u00e9 muito menos baseado em provas do que o da insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica. A maioria das recomenda\u00e7\u00f5es t\u00eam uma for\u00e7a de recomenda\u00e7\u00e3o B ou C, ou seja, baseiam-se em estudos pequenos e descontrolados ou em colec\u00e7\u00f5es de casos ou em pareceres de peritos. Aqui, as recomenda\u00e7\u00f5es de medidas gerais s\u00e3o feitas mais fortemente do que as terapias espec\u00edficas [15]. As recomenda\u00e7\u00f5es claras de classe I s\u00e3o: Administra\u00e7\u00e3o de diur\u00e9ticos, aplica\u00e7\u00e3o de oxig\u00e9nio em doentes hipox\u00e9micos, profilaxia de tromboembolismo. A administra\u00e7\u00e3o de vasodilatadores ou subst\u00e2ncias inotr\u00f3picas positivas depende da situa\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica do doente [1]. <\/p>\n

Vis\u00e3o geral das terapias testadas<\/h2>\n

Os ensaios controlados por placebo na insufici\u00eancia card\u00edaca aguda listados abaixo foram neutros ou negativos e n\u00e3o contribu\u00edram para o desenvolvimento futuro da terapia da insufici\u00eancia card\u00edaca aguda.<\/p>\n

Levosimendan sensibilizador do c\u00e1lcio: o levosimendan<\/strong> sensibiliza as prote\u00ednas contr\u00e1teis ao c\u00e1lcio e tem assim um efeito inotr\u00f3pico positivo. Al\u00e9m disso, leva a uma redu\u00e7\u00e3o de p\u00f3s-carga atrav\u00e9s de uma abertura do canal de pot\u00e1ssio. O ensaio SURVIVE randomizado n\u00e3o demonstrou uma redu\u00e7\u00e3o significativa da mortalidade de 180 dias com levosimendan em compara\u00e7\u00e3o apenas com a dobutamina [16]. No entanto, observou-se uma ligeira melhoria  dos sintomas da dispneia. Durante a fase inicial e de satura\u00e7\u00e3o com levosimendan, houve um aumento da hipotens\u00e3o amea\u00e7adora. De acordo com as directrizes actuais, a efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da terapia com levosimendan ainda n\u00e3o \u00e9 clara. Recomenda-se a utiliza\u00e7\u00e3o com provas fracas (IIbC) em doentes seleccionados [17].
\nInibidor de PDE milrinone: <\/strong>O estudo OPTIME-CHF investigou milrinone versus placebo e n\u00e3o conseguiu demonstrar melhoria em pontos finais cl\u00ednicos dif\u00edceis. No entanto, houve um aumento das taquiarritmias atriais e ventriculares e uma hipotens\u00e3o sustentada. Numericamente, houve mesmo um aumento do n\u00famero de mortes [18].
\nAdenosina A1 antagonista da rolofylline: <\/strong>O ensaio PROTECT n\u00e3o conseguiu demonstrar uma redu\u00e7\u00e3o do desfecho combinado com rolofylline versus placebo em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca aguda e fun\u00e7\u00e3o renal prejudicada [19]. Cerca de 1% dos doentes sofreram uma convuls\u00e3o, provavelmente atrav\u00e9s da inibi\u00e7\u00e3o dos receptores centrais A1.
\nRecombinante BNP nesiritide: <\/strong>O estudo ASCEND-HF incluiu 7141 pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca aguda. Isto mostrou uma ligeira melhoria na falta de ar, enquanto que os par\u00e2metros cl\u00ednicos (mortalidade por todas as causas ou taxa de re-hospitaliza\u00e7\u00e3o) n\u00e3o foram afectados. Verificou-se um aumento das hipotonias [20].
\nVasopressin antagonist tolvaptan:<\/strong> O estudo EVEREST n\u00e3o mostrou redu\u00e7\u00e3o na mortalidade ou hospitaliza\u00e7\u00f5es com tolvaptan [21]. N\u00e3o foram observados efeitos secund\u00e1rios significativos.<\/p>\n

Novas terapias<\/h2>\n

Derivado da hormona relaxina da gravidez:<\/strong> A hormona relaxina da gravidez regula a prepara\u00e7\u00e3o do canal de parto no final da gravidez. Conduz tamb\u00e9m a altera\u00e7\u00f5es cardiovasculares, tais como um aumento do d\u00e9bito card\u00edaco, uma diminui\u00e7\u00e3o da resist\u00eancia vascular perif\u00e9rica e um aumento da taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular [22]. Este espectro de ac\u00e7\u00e3o faz de Relaxin um agente terap\u00eautico ideal para a insufici\u00eancia card\u00edaca aguda. No ensaio aleat\u00f3rio RELAX-AHF, 581 pacientes foram tratados com a serelaxina relaxina derivada e 580 com placebo [23]. Aqui, foi investigada a falta de ar como principal desfecho e sobreviveu dias fora do hospital, bem como a morte cardiovascular ou re-hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a insufici\u00eancia card\u00edaca. Os sintomas da disneia melhoraram significativamente no grupo de relaxamento nos primeiros cinco dias. O ponto de chegada secund\u00e1rio n\u00e3o foi afectado. Curiosamente, contudo, observou-se uma diminui\u00e7\u00e3o significativa da mortalidade cardiovascular ap\u00f3s 180 dias (Fig. 5) <\/strong>[34].<\/p>\n

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Embora este n\u00e3o tenha sido um par\u00e2metro definido, \u00e9 consistente com os resultados do estudo Pre-RELAX-AHF [24]. A este respeito, esta poderia ser uma abordagem positiva para pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca aguda. No entanto, outro ensaio controlado com a mortalidade como par\u00e2metro prim\u00e1rio precisa de ser conduzido para finalmente esclarecer esta quest\u00e3o.<\/p>\n

Ultrafiltra\u00e7\u00e3o:<\/strong> Os doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca sofrem frequentemente de resist\u00eancia diur\u00e9tica devido \u00e0 necessidade de administrar diur\u00e9ticos de alta dose, o que tem um mau progn\u00f3stico [25]. No decurso da recompensa, uma maior deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal at\u00e9 \u00e0 insufici\u00eancia renal aguda ocorre frequentemente de uma forma complicada. Um estudo recentemente publicado investigou a quest\u00e3o de se este efeito adverso dos diur\u00e9ticos intravenosos pode ser remediado por ultrafiltra\u00e7\u00e3o. Aqui, foi estudada a ultrafiltra\u00e7\u00e3o versus a terapia farmacol\u00f3gica \u00f3ptima, incluindo um diur\u00e9tico [17]. Em contraste com a hip\u00f3tese, o grupo de ultrafiltra\u00e7\u00e3o tendia a mostrar um agravamento da fun\u00e7\u00e3o renal, embora a elimina\u00e7\u00e3o da \u00e1gua fosse compar\u00e1vel em ambos os grupos. Os pontos finais secund\u00e1rios (peso corporal, concentra\u00e7\u00e3o NT-Pro-BNP, mortalidade) n\u00e3o foram significativamente diferentes. No grupo de pacientes ultrafiltrados, houve uma ocorr\u00eancia mais frequente de efeitos secund\u00e1rios. Em resumo, estes dados mostram que o papel da ultrafiltra\u00e7\u00e3o na insufici\u00eancia card\u00edaca aguda e no comprometimento da fun\u00e7\u00e3o renal n\u00e3o \u00e9 superior \u00e0 terapia padr\u00e3o.<\/p>\n

Janine P\u00f6ss, MD<\/strong><\/p>\n

Conflitos de interesse:<\/strong> A MB recebeu honor\u00e1rios de oradores de Servier, Boehringer Ingelheim, Medtronic, St. Jude Medical e Bayer.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  2. B\u00f6hm M (2013) CardioUpDate Handbook Cardiology ISBN 978-3-86302-065-1<\/li>\n
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  23. Teerlink JR, Cotter G, Davison BA, Felker GM, Filippatos G, Greenberg BH, Ponikowski P, Unemori E, Voors AA, Adams KF, Jr, Dorobantu MI, Grinfeld LR, Jondeau G, Marmor A, Masip J, Pang PS, Werdan K, Teichman SL, Trapani A, Bush CA, Saini R, Schumacher C, Severin TM, Metra M, Investigadores REiAHF (2013) Serelaxina, relaxina-2 recombinante humana, para tratamento de insufici\u00eancia card\u00edaca aguda (RELAX-AHF): um ensaio aleat\u00f3rio, controlado por placebo. Lanceta 381:29-39<\/li>\n
  24. Teerlink JR, Metra M, Felker GM, Ponikowski P, Voors AA, Weatherley BD, Marmor A, Katz A, Grzybowski J, Unemori E, Teichman SL, Cotter G (2009) Relaxin para o tratamento de pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca aguda (Pre-RELAX-AHF): um estudo multic\u00eantrico, randomizado, controlado por placebo, grupo paralelo, fase IIb de dose-finding. Lanceta 373:1429-1439<\/li>\n
  25. Felker GM, et al. (Rede NHFCR): Estrat\u00e9gias diur\u00e9ticas em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca descompensada aguda. N Engl J Med 2011; 364: 797-805.<\/li>\n<\/ol>\n

    A bibliografia pode ser solicitada ao autor.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Os antagonistas dos receptores mineralocortic\u00f3ides s\u00e3o indicados em todas as fases da insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica sintom\u00e1tica com terapia com beta-bloqueador e inibidor da ECA. Isto \u00e9 baseado no estudo EMPHASIS-HF.…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":37405,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tratamento de insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica e aguda","footnotes":""},"category":[11350,11367,11524,11365,11551],"tags":[17113,50237,29598,20272,60467,60489,60472,60499,12185,60495,12770,60477,60503,16990,60484,60492],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-346907","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia-pt-pt","category-cardiologia-pt-pt","category-formacao-continua","category-hematologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-agudo","tag-antagonista-pt-pt","tag-bloqueador-beta","tag-cronica","tag-fracao-de-ejecao","tag-ibravadine","tag-inibidor-da-eca","tag-inibidor-de-pde-milrinone","tag-insuficiencia-cardiaca","tag-levosimendan-sensibilizante-de-calcio","tag-orientacoes-do-ces","tag-receptor-at-1-de-agiotensao","tag-relaxin-pt-pt","tag-risco","tag-se-inibicao-de-canal","tag-terapia-de-ressincronizacao-caridiana","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-25 00:41:32","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":346917,"slug":"innovaciones-en-las-directrices-actuales-del-ces","post_title":"Innovaciones en las directrices actuales del CES","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/innovaciones-en-las-directrices-actuales-del-ces\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346907","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=346907"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346907\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/37405"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=346907"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=346907"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=346907"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=346907"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}