{"id":347059,"date":"2013-09-20T00:00:00","date_gmt":"2013-09-19T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/comentario-sobre-os-resultados-dos-5-anos-do-estudo-syntax\/"},"modified":"2013-09-20T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-19T22:00:00","slug":"comentario-sobre-os-resultados-dos-5-anos-do-estudo-syntax","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/comentario-sobre-os-resultados-dos-5-anos-do-estudo-syntax\/","title":{"rendered":"Coment\u00e1rio sobre os resultados dos 5 anos do estudo SYNTAX"},"content":{"rendered":"

No estudo SYNTAX, um total de 1800 pacientes foram aleatorizados em 85 cl\u00ednicas nos EUA e na Europa. Os dois grupos de tratamento foram um grupo de tratamento intervencionista e um grupo de tratamento cir\u00fargico. A chamada pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX foi utilizada para avaliar a complexidade da les\u00e3o coron\u00e1ria. Leia neste artigo a apresenta\u00e7\u00e3o da concep\u00e7\u00e3o do estudo e a apresenta\u00e7\u00e3o dos resultados do estudo SYNTAX, bem como coment\u00e1rios e avalia\u00e7\u00f5es dos resultados.<\/strong><\/p>\n

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No tratamento da doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria, existe ainda um fosso profundo entre as recomenda\u00e7\u00f5es das sociedades profissionais e a pr\u00e1tica di\u00e1ria, embora os m\u00e9ritos da interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea (dilata\u00e7\u00e3o e implante de stents) e da revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica (bypass grafting) tenham sido verificados em mais de 20 ensaios cl\u00ednicos aleat\u00f3rios ao longo das \u00faltimas duas d\u00e9cadas.<\/p>\n

Concep\u00e7\u00e3o do estudo<\/h2>\n

No ensaio SYNTAX, 1800 pacientes em 85 hospitais na Europa e nos Estados Unidos foram aleatorizados para um grupo de tratamento intervencionista (n=903) com inser\u00e7\u00e3o de stents de elui\u00e7\u00e3o de paclitaxel ou para um grupo cir\u00fargico. O recrutamento para este estudo ocorreu ap\u00f3s cada paciente com doen\u00e7a coron\u00e1ria de novo de tr\u00eas vasos e\/ou estenose do tronco principal ter sido avaliado nos centros por um cardiologista e um cirurgi\u00e3o como candidato a ambas as op\u00e7\u00f5es de tratamento. Os pacientes para os quais ambas as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas podiam ser recomendadas foram aleatorizados. Ambos os grupos (intervencional e cir\u00fargico) tinham uma pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX compar\u00e1vel (28,4 vs. 29,1). Os pacientes que se qualificavam apenas para a ICP foram inclu\u00eddos no registo da ICP; os pacientes que se qualificavam apenas para o tratamento cir\u00fargico foram inclu\u00eddos no registo de bypass. A complexidade das les\u00f5es coron\u00e1rias foi avaliada em todos os pacientes utilizando a chamada pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX(Tab. 1<\/strong>). Espera-se que esta pontua\u00e7\u00e3o preveja o resultado ap\u00f3s a revasculariza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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Para o desfecho prim\u00e1rio a um ano (grandes eventos card\u00edacos e cerebrovasculares), a terapia intervencionista percut\u00e2nea surpreendentemente n\u00e3o cumpriu os crit\u00e9rios de “n\u00e3o-inferioridade” devido a taxas mais elevadas de revasculariza\u00e7\u00f5es repetidas ap\u00f3s ICP, em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento cir\u00fargico [1]. Ap\u00f3s tr\u00eas anos, as taxas de enfarte do mioc\u00e1rdio e de revasculariza\u00e7\u00e3o repetida foram significativamente mais elevadas ap\u00f3s a ICP do que ap\u00f3s a cirurgia de bypass [2].<\/p>\n

Resultados do estudo SYNTAX<\/h2>\n

Ap\u00f3s cinco anos, a taxa de eventos card\u00edacos e cerebrais significativos determinada pela an\u00e1lise de Kaplan-Meier foi de 26,9% no grupo de bypass e de 37,3% no grupo de interven\u00e7\u00e3o (p<0,0001) [3]. A probabilidade de enfarte do mioc\u00e1rdio e de revasculariza\u00e7\u00e3o repetida foi de 3,9% no grupo cir\u00fargico contra 9,7% no grupo intervencionista, respectivamente. 13,7% vs. 25,9%. A an\u00e1lise de Kaplan-Meier para mortalidade card\u00edaca mostrou 5,3% no grupo do bypass contra 9% no grupo do stent (p=0,003). S\u00e3o mostrados os mesmos pontos finais para os grupos com diferentes pontua\u00e7\u00f5es SYNTAX (0-22, 23-32, \u226533). Quanto maior for a pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX, melhor ser\u00e1 o desempenho da cirurgia (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Curiosamente, no primeiro ano ap\u00f3s o tratamento, os agentes antiplaquet\u00e1rios foram utilizados significativamente mais frequentemente ap\u00f3s a percut\u00e2nea do que ap\u00f3s a revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. Ap\u00f3s cinco anos, a incid\u00eancia foi compar\u00e1vel, mas os pacientes ap\u00f3s interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea receberam mais frequentemente terapia dupla antiagrega\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Os autores resumiram que a revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica para a doen\u00e7a coron\u00e1ria de tr\u00eas vasos e\/ou estenose da haste principal \u00e9 o m\u00e9todo padr\u00e3o para a anatomia complexa (definida usando o sistema de pontua\u00e7\u00e3o SYNTAX). Para pacientes com anatomia coron\u00e1ria mais simples, a interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea pode ser executada com resultados aceit\u00e1veis. Todos os pacientes com doen\u00e7a coron\u00e1ria complexa (incluindo pequenos vasos, estenoses de bifurca\u00e7\u00e3o, estenoses longas, etc.) devem ser cuidadosa e individualmente discutidos por uma equipa card\u00edaca conjunta composta por cardiologistas e cirurgi\u00f5es card\u00edacos para assegurar um tratamento \u00f3ptimo.<\/p>\n

Contudo, n\u00e3o s\u00e3o s\u00f3 os resultados do estudo aleat\u00f3rio que s\u00e3o interessantes, mas tamb\u00e9m os dos respectivos registos (percut\u00e2neos ou cir\u00fargicos). O Quadro 3<\/strong> resume estes resultados.<\/p>\n

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Coment\u00e1rio<\/h2>\n

Nas \u00faltimas recomenda\u00e7\u00f5es de ambas as sociedades profissionais europeias, todas as indica\u00e7\u00f5es reconhecidas para cirurgia est\u00e3o listadas com n\u00edvel de evid\u00eancia IA e, para todas as situa\u00e7\u00f5es com envolvimento da haste principal esquerda, a evid\u00eancia para cirurgia \u00e9 mais clara do que para interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea. Apenas em doen\u00e7as simples de 1 ou 2 vasos \u00e9 a indica\u00e7\u00e3o de interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea classificada como superior ao tratamento cir\u00fargico. No entanto, muitas institui\u00e7\u00f5es colocam-se frequentemente acima destas indica\u00e7\u00f5es “baseadas em provas”, por quaisquer raz\u00f5es(Tab. 4<\/strong>).<\/p>\n

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Assim, permanece question\u00e1vel se o estudo SYNTAX foi capaz de retratar situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas di\u00e1rias. Os crit\u00e9rios de inclus\u00e3o foram muito restritivos, de modo que pouco mais de 5% de todos os pacientes tratados s\u00e3o inclu\u00eddos. Com um total de 1800 pacientes de 85 centros, uma m\u00e9dia de 20-25 pacientes por centro foram randomizados, embora muitos destes centros realizem anualmente mais de 500 opera\u00e7\u00f5es de bypass e mais de 1500-2000 interven\u00e7\u00f5es coron\u00e1rias. Porqu\u00ea? Muitos pacientes s\u00e3o levados a acreditar que os stents s\u00e3o mais suaves e menos perigosos do que a cirurgia de bypass porque o acesso \u00e0 art\u00e9ria coron\u00e1ria doente envolve apenas uma pun\u00e7\u00e3o da art\u00e9ria femoral e n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria uma esternotomia. Com bastante menos frequ\u00eancia, s\u00e3o discutidos os efeitos secund\u00e1rios da coloca\u00e7\u00e3o de stents: por exemplo, a necessidade de uma inibi\u00e7\u00e3o de agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria mais complexa com as potenciais desvantagens para os pacientes que necessitam de se submeter a outro procedimento ap\u00f3s uma interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria. H\u00e1 tamb\u00e9m a impress\u00e3o no mundo laico de que, desde a introdu\u00e7\u00e3o das endopr\u00f3teses com efeito de droga, a ocorr\u00eancia de recidivas desapareceu. A cirurgia card\u00edaca n\u00e3o pode confirmar esta impress\u00e3o; pelo contr\u00e1rio, os pacientes que receberam v\u00e1rias interven\u00e7\u00f5es de cateteres no passado s\u00e3o muito frequentemente tratados cirurgicamente hoje em dia.<\/p>\n

A forma\u00e7\u00e3o de equipas card\u00edacas \u00e9 agora uma obriga\u00e7\u00e3o para cada centro de refer\u00eancia de doen\u00e7as cardiovasculares, e n\u00e3o apenas para os pacientes que sofrem de estenose a\u00f3rtica grave. Os resultados coron\u00e1rios devem tamb\u00e9m ser discutidos numa base interdisciplinar. Isto significa que para indica\u00e7\u00f5es discut\u00edveis, a angiografia coron\u00e1ria diagn\u00f3stica n\u00e3o deve ter lugar na mesma sess\u00e3o que o tratamento intervencionista. O paciente deve ser capaz de decidir calmamente e depois de ponderar todos os factos que foram discutidos durante a sess\u00e3o de informa\u00e7\u00e3o. No caso de descobertas graves, uma decis\u00e3o sobre a mesa de cateteres parece-nos obsoleta.<\/p>\n

Na verdade, para al\u00e9m da vis\u00e3o isolada da les\u00e3o coron\u00e1ria descoberta, outros factores devem tamb\u00e9m ser cada vez mais tidos em conta na determina\u00e7\u00e3o da indica\u00e7\u00e3o: Benef\u00edcio, risco, consequ\u00eancias, desejos do paciente e, por \u00faltimo mas n\u00e3o menos importante, custos. O KVG definiu isto com os crit\u00e9rios WZW.<\/p>\n

Um segundo estudo confirmou recentemente os resultados positivos da cirurgia de bypass. O objectivo do estudo da FREEDOM era o seguinte: O tratamento agressivo com f\u00e1rmacos em combina\u00e7\u00e3o com interven\u00e7\u00f5es percut\u00e2neas que utilizam stents farmacol\u00f3gicos pode mudar a estrat\u00e9gia de tratar pacientes diab\u00e9ticos com doen\u00e7a coron\u00e1ria multiarterial?<\/p>\n

1900 doentes diab\u00e9ticos foram aleatorizados entre 2005 e 2010 [6]. O estudo foi concebido como uma “prova de superioridade”, com um per\u00edodo m\u00e9dio de observa\u00e7\u00e3o de cerca de quatro anos. Todos os doentes receberam tratamento \u00f3ptimo para o colesterol, a tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica e a glicose s\u00e9rica. Foram analisados os seguintes factores: Morte (todas as causas) e enfarte do mioc\u00e1rdio n\u00e3o fatal e insulto cerebrovascular. A mortalidade de 5 anos foi de 26,6% no grupo de interven\u00e7\u00e3o contra 18,7% no grupo de bypass (p=0,049). A vantagem do bypass cir\u00fargico foi confirmada na taxa mais baixa de enfarte do mioc\u00e1rdio (p<0,001). Um evento cerebrovascular foi ligeiramente mais frequente ap\u00f3s cinco anos ap\u00f3s a cirurgia de bypass (5,2%) do que ap\u00f3s uma interven\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea (2,4%). Estes resultados foram tamb\u00e9m confirmados de acordo com a complexidade angiogr\u00e1fica (pontua\u00e7\u00e3o da sintaxe), fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo e fun\u00e7\u00e3o renal. Mesmo depois deste estudo, n\u00e3o h\u00e1 d\u00favida que a cirurgia de bypass continua a ser a melhor op\u00e7\u00e3o de tratamento para pacientes diab\u00e9ticos com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria avan\u00e7ada.<\/p>\n

Tais resultados foram j\u00e1 publicados em meados da d\u00e9cada de 1990 (estudo BARI) e posteriormente confirmados com os estudos ARTS, CARDia e SYNTAX. Apesar destes resultados claros, a pr\u00e1tica cl\u00ednica n\u00e3o se alterou significativamente. A raz\u00e3o para isto \u00e9 que a maior taxa de eventos cardiovasculares se deveu principalmente a uma maior necessidade de revasculariza\u00e7\u00f5es repetidas no grupo inicialmente tratado com stent [7].<\/p>\n

O estudo FREEDOM foi diferente: a vantagem da revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica foi principalmente explicada pela redu\u00e7\u00e3o da taxa de enfarte do mioc\u00e1rdio e morte (todas as causas). Os resultados deste estudo correlacionam-se com a observa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de que os pacientes ap\u00f3s a coloca\u00e7\u00e3o do stent n\u00e3o raro mostram uma diminui\u00e7\u00e3o significativa da capacidade de bombeamento a longo prazo devido a infartos menores repetidos. O tratamento com medicamentos concomitantes \u00e9 de grande import\u00e2ncia em todos os pacientes com diabetes e doen\u00e7as coron\u00e1rias. Ao contr\u00e1rio do estudo SYNTAX, os pacientes de ambos os grupos (ICP ou bypass) foram tratados com medicamentos antiplaquet\u00e1rios com frequ\u00eancia compar\u00e1vel no estudo FREEDOM.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

A medicina cardiovascular altamente especializada tem de lidar cada vez mais com a evid\u00eancia de diferentes estrat\u00e9gias de tratamento. Com a introdu\u00e7\u00e3o cada vez mais r\u00e1pida de inova\u00e7\u00f5es (procedimentos mas tamb\u00e9m implantes) e, se necess\u00e1rio, dependendo do progresso tecnol\u00f3gico, tornou-se cada vez mais dif\u00edcil em certos campos m\u00e9dicos aceitar as provas estabelecidas ou praticar de acordo com essas provas.<\/p>\n

    \n
  • As novas tecnologias s\u00e3o introduzidas cada vez mais rapidamente por ocasi\u00e3o de estudos, aprovadas para o mercado e tamb\u00e9m substitu\u00eddas por outras mais recentes cada vez mais rapidamente. Ao mesmo tempo, os custos de certas tecnologias duvidosamente testadas s\u00e3o muito caros e n\u00e3o podem ser justificados socio-economicamente por muito mais tempo num sistema de sa\u00fade que se v\u00ea confrontado com uma poupan\u00e7a crescente.<\/li>\n
  • H\u00e1 uma press\u00e3o para inovar em muitas institui\u00e7\u00f5es; os parceiros industriais est\u00e3o a interferir cada vez mais na defini\u00e7\u00e3o das indica\u00e7\u00f5es de tratamento e na concep\u00e7\u00e3o de protocolos de estudo que devem ser utilizados para testar os seus produtos.<\/li>\n
  • Os crit\u00e9rios para a aprova\u00e7\u00e3o de novas tecnologias (por exemplo, implantes) no mercado europeu s\u00e3o relativamente f\u00e1ceis de cumprir. Muitos produtos novos s\u00e3o introduzidos sem testes cient\u00edficos exaustivos. As provas decorrem ap\u00f3s a pr\u00e1tica.<\/li>\n
  • Os ensaios aleat\u00f3rios prospectivos de alta qualidade n\u00e3o s\u00e3o raramente in\u00fateis nesta \u00e1rea porque foram feitos novos avan\u00e7os tecnol\u00f3gicos antes de os ensaios de alta qualidade poderem ser avaliados com uma vis\u00e3o a m\u00e9dio prazo ou serem mesmo completados.<\/li>\n
  • As especialidades que utilizam tecnologias complexas s\u00e3o tamb\u00e9m frequentemente o primeiro ponto de contacto para os pacientes e assumem uma fun\u00e7\u00e3o de “guardi\u00e3o do port\u00e3o”. Os prestadores que apenas oferecem terapias intervencionistas muitas vezes j\u00e1 nem sequer consideram op\u00e7\u00f5es de terapia cir\u00fargica.<\/li>\n
  • Os pacientes s\u00e3o persuadidos com argumentos tais como  ‘terapia r\u00e1pida’ e ‘pun\u00e7\u00e3o em vez de incis\u00e3o’. Para os doentes e seus familiares, a sustentabilidade e a singularidade de um tratamento s\u00e3o frequentemente de muito maior interesse.<\/li>\n
  • \u00c9 errado que os pacientes que s\u00e3o tratados principalmente por cateteriza\u00e7\u00e3o ainda possam ser tratados cirurgicamente em caso de falha com o mesmo risco. O risco cir\u00fargico \u00e9 maior para muitas interven\u00e7\u00f5es se o tratamento for principalmente intervencionista e n\u00e3o cir\u00fargico.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Serruys PW, et al: N Engl J Med 2009; 360: 961-972.<\/li>\n
    2. Kappetein AP, et al: Eur Heart J 2011; 32: 2125-2134.<\/li>\n
    3. Mohr FW, et al: Lancet 2013; 381: 629-638.<\/li>\n
    4. Sianos G, et al: EuroIntervention 2005; 1: 219-227.<\/li>\n
    5. Directrizes sobre a revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio. A Task Force sobre Revasculariza\u00e7\u00e3o do Mioc\u00e1rdio da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e a Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Cirurgia Card\u00edaca (EACTS). Eur J Cardio-Toracic Surg 2010; 38: S1-S52.<\/li>\n
    6. Farkouh ME, et al: N Engl J Med 2012; 4 de Novembro, (Epub antes da impress\u00e3o).<\/li>\n
    7. Farooq V, et al: Incid\u00eancia e correlatos multivariados de mortalidade a longo prazo em pacientes tratados com revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica ou percut\u00e2nea no ensaio de Sinergia entre ICP com Taxus e Cirurgia Card\u00edaca (SYNTAX). Eur Heart J 2012; Oct 26, (Epub antes da impress\u00e3o).<\/li>\n
    8. Hlatky M.: Evid\u00eancia convincente para a Cirurgia de Coronariado-Bypass em Pacientes com Diabetes. N Engl J Med 2012, 4 de Novembro de 2012, (Epub antes da impress\u00e3o).<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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