{"id":347169,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/molhado-ou-seco-quente-ou-frio\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"molhado-ou-seco-quente-ou-frio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/molhado-ou-seco-quente-ou-frio\/","title":{"rendered":"Molhado ou seco? Quente ou frio?"},"content":{"rendered":"

O lema da confer\u00eancia de educa\u00e7\u00e3o cont\u00ednua deste ano do Col\u00e9gio de Medicina Familiar (KHM) foi “Opostos”: Molhado – Seco”. Consequentemente, a primeira palestra principal foi dedicada \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca. O Prof. Dr. Thomas Suter, Berna, explicou na sua palestra que para a avalia\u00e7\u00e3o e tratamento do paciente com insufici\u00eancia card\u00edaca, a pergunta “Quente ou frio?” \u00e9 pelo menos t\u00e3o importante como a pergunta “Molhado ou seco?”.<\/strong><\/p>\n

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“Para poder avaliar um doente com insufici\u00eancia card\u00edaca, \u00e9 preciso saber como \u00e9 a perfus\u00e3o e qual \u00e9 o seu estado fluido”, disse o Prof. Thomas Suter, MD, Berna, no in\u00edcio da sua apresenta\u00e7\u00e3o de actualiza\u00e7\u00e3o. De acordo com as directrizes europeias revistas, a insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 dividida em insufici\u00eancia card\u00edaca com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o reduzida (HF-REF) e insufici\u00eancia card\u00edaca com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o preservada (HF-PEF) [1]. HF-REF \u00e9 definida pelos sintomas t\u00edpicos de insufici\u00eancia card\u00edaca (ortopneia, dispneia nocturna parox\u00edstica) e descobertas (sobrecarga de volume com veias do pesco\u00e7o congestionadas e edema perif\u00e9rico) e uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o ventricular esquerda <45%. Os pacientes com HF-PEF apresentam os mesmos sintomas e sinais cl\u00ednicos, mas a sua frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o ventricular esquerda n\u00e3o est\u00e1 ou est\u00e1 apenas ligeiramente reduzida e o ventr\u00edculo esquerdo n\u00e3o est\u00e1 dilatado. No entanto, estes pacientes s\u00e3o pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca porque a fun\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 normal. “A distin\u00e7\u00e3o entre HR-REF e HF-PEF \u00e9 t\u00e3o importante porque \u00e9 preciso seguir dois caminhos terap\u00eauticos diferentes com estes pacientes”, sublinhou o Prof. Suter. Os homens s\u00e3o ligeiramente mais propensos a ter HF-REF (58%), enquanto que dois ter\u00e7os das mulheres t\u00eam HF-PEF [2]. Olhando para a curva de press\u00e3o no cora\u00e7\u00e3o, n\u00e3o \u00e9 a fun\u00e7\u00e3o da bomba ventricular esquerda que \u00e9 decisiva para a defini\u00e7\u00e3o de insufici\u00eancia card\u00edaca, mas sim a press\u00e3o diast\u00f3lica final (LVEDP). Se isto for elevado, a insufici\u00eancia card\u00edaca est\u00e1 presente. HF-REF ocorre tipicamente ap\u00f3s enfarte do mioc\u00e1rdio e corresponde a uma disfun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica. O ventr\u00edculo esquerdo \u00e9 dilatado em maior ou menor grau, a fun\u00e7\u00e3o da bomba \u00e9 restringida e, como resultado, o LVEDP \u00e9 aumentado. “Se traduzirmos isso para a cl\u00ednica, este paciente reduziu a perfus\u00e3o. Ele est\u00e1 com frio. No entanto, ele est\u00e1 sobrecarregado em volume”, explicou o Prof. Suter. Em contraste, em HF-PEF, que se desenvolve, por exemplo, ap\u00f3s uma hipertens\u00e3o arterial prolongada, o ventr\u00edculo esquerdo n\u00e3o \u00e9 aumentado, mas a espessura da parede \u00e9, a press\u00e3o ventricular esquerda \u00e9 aumentada e a fun\u00e7\u00e3o da bomba \u00e9 preservada. No entanto, devido \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica, a press\u00e3o diast\u00f3lica final tamb\u00e9m \u00e9 aqui aumentada. “A perfus\u00e3o deste paciente \u00e9 normal. Ela \u00e9 quente. E no entanto ela est\u00e1 sobrecarregada de volume”, resumiu o Prof. Suter e sublinhou: “Mas n\u00e3o precisa de nenhum aparelho para julgar isto, apenas dos seus olhos e das suas m\u00e3os”.<\/p>\n

Exame cl\u00ednico<\/h2>\n

Antes de o doente apresentar sintomas de insufici\u00eancia card\u00edaca, muita coisa j\u00e1 aconteceu. \u00c9 por isso que o Prof. Suter se referiu   \u00e0 imagem de um iceberg (Fig. 1)<\/strong>. Um dos primeiros sinais de insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 o aumento do LVEDP, manifestado por um terceiro som card\u00edaco na ausculta\u00e7\u00e3o. A subsequente sobrecarga de volume pulmonar pode ser muito bem demonstrada radiologicamente. S\u00f3 quando ocorre edema alveolar \u00e9 que os pacientes se queixam de dispneia, ortopneia e dispneia nocturna parox\u00edstica. “Pergunte ao doente se, quando ele vai \u00e0 casa de banho durante a noite, pode deitar-se de novo na cama imediatamente a seguir. O doente com dispneia nocturna parox\u00edstica dir-lhe-\u00e1 que n\u00e3o pode e que tem de esperar 10-15 minutos, caso contr\u00e1rio ter\u00e1 problemas respirat\u00f3rios enquanto estiver deitado”, explicou o Prof.
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\nO estado dos fluidos \u00e9 avaliado clinicamente por veias do pesco\u00e7o e edema perif\u00e9rico, perfus\u00e3o por temperatura do paciente. “Tenho sempre uma boa raz\u00e3o para apertar a m\u00e3o aos meus pacientes quando os sa\u00fado”, sublinhou o Prof. Suter. Ao avaliar estes dois par\u00e2metros, os pacientes podem ser facilmente classificados (Fig. 2)<\/strong> e encaminhados para o tratamento adequado (Fig. 3)<\/strong>. Os pacientes com excesso de volume que s\u00e3o quentes, ou seja, cuja perfus\u00e3o \u00e9 boa, s\u00e3o tratados principalmente com diur\u00e9ticos. Nos que t\u00eam frio, a perfus\u00e3o deve primeiro ser melhorada, por exemplo, com um inibidor da ECA, antes do estado de volume ser optimizado com diur\u00e9ticos. Um desafio terap\u00eautico \u00e9 apresentado pelos pacientes raros que n\u00e3o est\u00e3o sobrecarregados de volume, mas que s\u00e3o frios.
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\nTratamento do HF-REF<\/h2>\n

Diur\u00e9ticos: <\/strong>Devido \u00e0 farmacocin\u00e9tica, os diur\u00e9ticos devem ser administrados v\u00e1rias vezes ao dia. A torasemida, que tem uma meia-vida ligeiramente mais longa do que a furosemida (6 horas vs. 2,7 horas), provou ser mais eficaz na pr\u00e1tica. “Quando falamos de diur\u00e9ticos, tamb\u00e9m temos de falar de sal”, diz o Professor Suter. Os pacientes que s\u00e3o apenas compensados podem descompensar de forma aguda apenas devido ao consumo excessivo de sal (por exemplo, fondue, sopa), raz\u00e3o pela qual \u00e9 muito importante explicar isto aos pacientes. Embora a restri\u00e7\u00e3o de sal seja da maior import\u00e2ncia, a restri\u00e7\u00e3o de fluidos n\u00e3o faz sentido. Uma boa medida do estado do volume \u00e9 o peso, que deve ser verificado diariamente.<\/p>\n

Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores de angiotensina:<\/strong> Uma vez equilibrado o estado do volume, os vasodilatadores (inibidores da ECA ou, se intolerantes, bloqueadores dos receptores de angiotensina) s\u00e3o utilizados num segundo passo. \u00c9 importante lembrar que praticamente todos os efeitos secund\u00e1rios (aumento de creatinina e par\u00e2metros de reten\u00e7\u00e3o, ortostatismo) destes medicamentos s\u00e3o causados pela desidrata\u00e7\u00e3o do paciente. “Se der inibidores da ECA ao paciente, deixe-os mais no lado molhado”, aconselhou o Prof. Suter.<\/p>\n

\u03b2-bloqueador:<\/strong> Assim que o paciente estiver clinicamente est\u00e1vel, as directrizes actuais do Grupo de Trabalho Su\u00ed\u00e7o sobre Insufici\u00eancia Card\u00edaca recomendam a administra\u00e7\u00e3o de um cardioselectivo \u03b2-bloqueador [3]. Isto deve ser iniciado com uma dose baixa, mas depois aumentada at\u00e9 \u00e0 dose m\u00e1xima tolerada. O principal efeito de \u03b2-blockade \u00e9 tonificar o cora\u00e7\u00e3o a fim de induzir “remodela\u00e7\u00e3o invertida”, ou seja, tornar o cora\u00e7\u00e3o novamente mais pequeno e assim mais eficiente. Ao dosear o bloqueador \u03b2, no entanto, \u00e9 sempre importante ter em mente que o desempenho depende do d\u00e9bito card\u00edaco, que \u00e9 aumentado sob stress atrav\u00e9s de um aumento do pulso. Se um paciente se torna demasiado bloqueado em \u03b2, o seu desempenho diminui devido \u00e0 incompet\u00eancia cronotr\u00f3pica. Os pacientes mais velhos, que muitas vezes j\u00e1 t\u00eam disfun\u00e7\u00e3o dos n\u00f3s sinusais, est\u00e3o particularmente em risco.<\/p>\n

Antagonistas da aldosterona: <\/strong>Para pacientes ainda sintom\u00e1ticos (NYHA \u22652) mesmo com terapia prolongada com diur\u00e9ticos, inibidores da ECA e bloqueadores \u03b2\u03b2 e com uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo \u226435%, tamb\u00e9m deve ser administrado um antagonista da aldosterona.<\/p>\n

Ivabradina:<\/strong> Se o doente ainda for sintom\u00e1tico e tiver taquicardia sinusal de >70\/min (mas n\u00e3o fibrila\u00e7\u00e3o atrial), as directrizes acima mencionadas recomendam a administra\u00e7\u00e3o adicional de ivabradina, o que parece beneficiar os doentes em que o bloqueador \u03b2 n\u00e3o pode ser doseado ao m\u00e1ximo [4, 5].<\/p>\n

Tratamento de HF-PEF<\/h2>\n

As directrizes dizem muito pouco sobre o tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca com preserva\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o da bomba. Antes de mais, a doen\u00e7a subjacente (hipertens\u00e3o, diabetes, isquemia mioc\u00e1rdica, obesidade) deve ser tratada de forma \u00f3ptima. Sintomaticamente, a press\u00e3o de enchimento \u00e9 reduzida com a ajuda de diur\u00e9ticos . O equil\u00edbrio do estado do fluido \u00e9 particularmente importante nestes pacientes, mas o controlo do ritmo e a manuten\u00e7\u00e3o de um ritmo sinusal s\u00e3o tamb\u00e9m de grande import\u00e2ncia. “E que mais podemos oferecer a estes pacientes?” perguntou Suter. “Infelizmente, quase nada. Existem actualmente poucas provas de que estes pacientes beneficiariam de inibidores da ECA, sartans ou bloqueadores do \u03b2, excepto para tratar qualquer hipertens\u00e3o arterial subjacente”.<\/p>\n

Fonte: “Molhado e Frio? Update of heart failure therapy”, palestra principal 1 na 15\u00aa Confer\u00eancia de Educa\u00e7\u00e3o Cont\u00ednua do Col\u00e9gio de Medicina Familiar (KHM), 20-21 de Junho de 2013, Lucerna<\/em>
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Literatura:<\/p>\n

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  1. McMurray JJ, et al: Comit\u00e9 ESC para Directrizes Pr\u00e1ticas. Orienta\u00e7\u00f5es CES para o diagn\u00f3stico e tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca aguda e cr\u00f3nica 2012: A Task Force para o diagn\u00f3stico e tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca aguda e cr\u00f3nica 2012 da Sociedade Europeia de Cardiologia. Desenvolvido em colabora\u00e7\u00e3o com a Associa\u00e7\u00e3o da Insufici\u00eancia Card\u00edaca (HFA) do CES. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.<\/li>\n
  2. Kitzman DW, et al.: Import\u00e2ncia da insufici\u00eancia card\u00edaca com fun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica preservada em pacientes > ou = 65 anos de idade. CHS Research Group. Estudo da Sa\u00fade Cardiovascular. Am J Cardiol 2001; 87: 413-419.<\/li>\n
  3. www.heartfailure.ch<\/li>\n
  4. Swedberg K, et al: Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): um estudo randomizado controlado por placebo. Lancet 2010; 376: 875-885.<\/li>\n
  5. B\u00f6hm M, et al: A frequ\u00eancia card\u00edaca como factor de risco na insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica (SHIFT): a associa\u00e7\u00e3o entre a frequ\u00eancia card\u00edaca e os resultados num ensaio controlado por placebo aleatorizado. Lancet 2010; 376: 886-894.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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