{"id":347176,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novas-directrizes-para-o-tratamento-e-estratificacao-de-riscos\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"novas-directrizes-para-o-tratamento-e-estratificacao-de-riscos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novas-directrizes-para-o-tratamento-e-estratificacao-de-riscos\/","title":{"rendered":"Novas directrizes para o tratamento e estratifica\u00e7\u00e3o de riscos"},"content":{"rendered":"

Ao apresentar as novas recomenda\u00e7\u00f5es na gest\u00e3o da artrite reumat\u00f3ide, os oradores da EULAR deste ano inclu\u00edram o papel da terapia tripla combinada com DMARD convencionais. O seu benef\u00edcio em compara\u00e7\u00e3o com a terapia prolongada com suplemento biol\u00f3gico n\u00e3o \u00e9 claro, segundo Robert B.M. Landew\u00e9, MD, Amsterdam. No entanto, as novas directrizes defendem esta forma de terapia de forma um pouco mais expl\u00edcita do que em 2010.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Em primeiro lugar, a quest\u00e3o era como \u00e9 que as recomenda\u00e7\u00f5es da EULAR de 2010 funcionaram. “Em particular, as nossas recomenda\u00e7\u00f5es sobre terapia DMARD combinada encontraram cr\u00edticas porque preferimos a monoterapia com DMARD convencionais (csDMARD) \u00e0 terapia csDMARD combinada e, porque encontr\u00e1mos estudos que examinaram exclusivamente terapias csDMARD combinadas n\u00e3o convincentes”, declarou Robert B.M. Landew\u00e9, MD, Amesterd\u00e3o.  “Para tal, \u00e9 necess\u00e1rio saber como o desempenho de tais recomenda\u00e7\u00f5es pode ser medido em primeiro lugar. A medicina baseada em provas deve ter em conta os resultados da investiga\u00e7\u00e3o, por um lado, e dados cl\u00ednicos tais como experi\u00eancia, prefer\u00eancias, h\u00e1bitos locais, e por \u00faltimo, mas n\u00e3o menos importante, os valores individuais dos pacientes, tais como medos e percep\u00e7\u00f5es , a fim de se chegar a uma decis\u00e3o \u00f3ptima para uma recomenda\u00e7\u00e3o. Assim, a reavalia\u00e7\u00e3o que est\u00e1 a ter lugar agora \u00e9 ainda sobre se existe uma utiliza\u00e7\u00e3o para a terapia combinada csDMARD no tratamento de pacientes de AR”.<\/p>\n

Swefot<\/h2>\n

O ensaio Swefot (2012) investigou a quest\u00e3o: “O que fazer quando uma dose adequada de MTX n\u00e3o resulta numa DAS 28\u22643.2 ap\u00f3s tr\u00eas meses: tripla combina\u00e7\u00e3o (adi\u00e7\u00e3o de sulfassalazina e hidroxicloroquina) ou adi\u00e7\u00e3o de infliximab? Os autores concluem: O tratamento biol\u00f3gico complementar \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o v\u00e1lida para os pacientes que falham o tratamento MTX inicial. Contudo, a melhoria dos resultados cl\u00ednicos aos 12 meses e os melhores resultados radiogr\u00e1ficos aos 24 meses devem ser ponderados em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 diferen\u00e7a cl\u00ednica abaixo do esperado aos 24 meses e aos custos significativamente mais elevados  [1]. H\u00e1 v\u00e1rias preocupa\u00e7\u00f5es sobre este estudo: “Em geral, \u00e9 bastante inadequado para considerar se a combina\u00e7\u00e3o tripla pode ser recomendada antes da suplementa\u00e7\u00e3o com um suplemento biol\u00f3gico”, diz o Dr. Landew\u00e9.<\/p>\n

TEAR e TREACH<\/h2>\n

O ensaio TEAR (2012) investigou se os pacientes com AR de novo s\u00e3o melhor tratados com um DMARD refor\u00e7ado ou uma terapia de combina\u00e7\u00e3o directa. O desenho factorial 2\u00d72 foi utilizado para atribuir participantes a um de quatro grupos de tratamento: tratamento directo com MTX mais etanercept, terapia oral directa tripla (MTX mais sulfasalazina mais hidroxicloroquina), ou refor\u00e7o da monoterapia MTX a uma das terapias combinadas (MTX mais etanercept ou MTX mais sulfasalazina mais hidroxicloroquina) na semana 24 se DAS28-ESR \u22653.2 [2]. “Os autores concluem que a terapia tripla e o suplemento de etanercept s\u00e3o compar\u00e1veis em termos de resultados cl\u00ednicos”, diz o Dr. Landew\u00e9. “O estudo foi concebido para comparar a terapia directa com a terapia por etapas, e n\u00e3o principalmente para comparar a terapia tripla com a suplementa\u00e7\u00e3o biol\u00f3gica. Portanto, mais uma vez, este ensaio \u00e9 de pouca utilidade para determinar se a terapia tripla \u00e9 \u00fatil no tratamento da AR”. O mesmo se aplica ao estudo TREACH a partir de 2013 [3].
\n“Em \u00faltima an\u00e1lise, mesmo a ci\u00eancia e os ensaios de controlo aleat\u00f3rios (RCT) est\u00e3o sempre abertos \u00e0 interpreta\u00e7\u00e3o porque s\u00e3o praticados por seres humanos e n\u00e3o por m\u00e1quinas. Por conseguinte, n\u00e3o podem ser vistas como as \u00fanicas refer\u00eancias para uma recomenda\u00e7\u00e3o, sendo em qualquer caso necess\u00e1rio um suplemento com opini\u00f5es de especialistas e pacientes”, concluiu a sua palestra o Dr. Landew\u00e9.<\/p>\n

Recomenda\u00e7\u00f5es RA 2013: O que h\u00e1 de novo?<\/h2>\n

“As recomenda\u00e7\u00f5es de 2010 n\u00e3o se referiam a dizer que a combina\u00e7\u00e3o de terapias csDMARD estava errada, mas que n\u00e3o era necess\u00e1ria”, disse o Prof. Josef Smolen, MD, Viena. No entanto, devido a novas descobertas, estas terapias de combina\u00e7\u00e3o podem agora ser defendidas de forma um pouco mais expl\u00edcita. Segundo o Prof. Smolen, h\u00e1 que colocar em perspectiva as recomenda\u00e7\u00f5es EULAR de 2013. Em compara\u00e7\u00e3o com as recomenda\u00e7\u00f5es de 2010:
\nas recomenda\u00e7\u00f5es EULAR de 2013 continuam a enfatizar a efic\u00e1cia do csDMARDS, incluindo a terapia combinada (primeira linha).
\nv\u00eaem todos os agentes biol\u00f3gicos como igualmente eficazes e seguros para a terapia biol\u00f3gica inicial (segunda linha).
\nreiteram a prefer\u00eancia pela utiliza\u00e7\u00e3o da biologia em combina\u00e7\u00e3o com o MTX, em vez da monoterapia.
\nn\u00e3o recomendam a utiliza\u00e7\u00e3o da biologia como primeira estrat\u00e9gia DMARD.
\nlidam com biosimilares e tofacitinibe.<\/p>\n

Em compara\u00e7\u00e3o com a actualiza\u00e7\u00e3o do ACR 2012:<\/p>\n

    \n
  • as recomenda\u00e7\u00f5es EULAR 2013 s\u00e3o de natureza mais geral. N\u00e3o listam cen\u00e1rios individuais.<\/li>\n
  • lidam com glucocortic\u00f3ides, mas n\u00e3o com minociclina.<\/li>\n
  • n\u00e3o recomendam a utiliza\u00e7\u00e3o da biologia como estrat\u00e9gia de primeiro tratamento. Isto porque a efic\u00e1cia de uma estrat\u00e9gia “treat-to-target” com a adi\u00e7\u00e3o de produtos biol\u00f3gicos ap\u00f3s uma resposta inadequada ao MTX tem elevadas taxas de evid\u00eancia.<\/li>\n
  • n\u00e3o recomendam monoterapia com inibidores de TNF ou outros produtos biol\u00f3gicos.<\/li>\n<\/ul>\n

    “Globalmente, a Actualiza\u00e7\u00e3o EULAR 2013 foi desenvolvida para um vasto p\u00fablico alvo. \u00c9 dirigido a reumatologistas, pacientes, m\u00e9dicos, cientistas, claro, mas tamb\u00e9m a outros representantes do sistema de sa\u00fade como gestores hospitalares, seguradoras de sa\u00fade e pol\u00edticos. Invocamos tr\u00eas princ\u00edpios abrangentes: Por um lado, queremos examinar objectivos de tratamento; por outro, queremos apontar abordagens de tratamento e avaliar os seus riscos; ao faz\u00ea-lo, lidamos sempre com o convencional, o biol\u00f3gico, o “sint\u00e9tico-alvo” e o biosimilar  DMARDs”, conclui o Prof. Smolen. “As nossas recomenda\u00e7\u00f5es baseiam-se em tr\u00eas revis\u00f5es sistem\u00e1ticas da literatura: O primeiro analisou os DMARD convencionais, o segundo os biol\u00f3gicos, e o terceiro as quest\u00f5es de seguran\u00e7a”.<\/p>\n

    Fonte: “Update of EULAR Rheumatoid Arthritis Management Recommendations”, EULAR, 12-15 de Junho de 2013, Madrid<\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Van Vollenhoven RF, et al: Tratamento combinado convencional versus tratamento biol\u00f3gico na artrite reumat\u00f3ide precoce metotrexa-refratada: seguimento de 2 anos do ensaio aleat\u00f3rio, n\u00e3o cego, do grupo paralelo Swefot. Lanceta. 2012 5 de Maio; 379(9827): 1712-1720.<\/li>\n
    2. Moreland LW, et al: Um estudo aleat\u00f3rio de efic\u00e1cia comparativa da terapia tripla oral versus etanercept mais metotrexato na artrite reumat\u00f3ide precoce agressiva: o tratamento do Ensaio da Artrite Reumat\u00f3ide Precoce Agressiva. Arthritis Rheum. 2012 Set; 64(9): 2824-35.<\/li>\n
    3. Porter DR, et al: A terapia de step-up continua a ser uma op\u00e7\u00e3o apropriada. Ann Rheum Dis  2013; 72: 72-78.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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