{"id":347219,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/muitas-vezes-subdiagnosticado-e-subtratado\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"muitas-vezes-subdiagnosticado-e-subtratado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/muitas-vezes-subdiagnosticado-e-subtratado\/","title":{"rendered":"Muitas vezes subdiagnosticado e subtratado"},"content":{"rendered":"

O artigo seguinte visa fornecer uma vis\u00e3o geral dos sintomas n\u00e3o-motores (EMN) mais comuns na DP, a forma como s\u00e3o diagnosticados e tratados, especialmente porque alguns s\u00e3o trat\u00e1veis e a sua melhoria tem um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. A apatia pode responder \u00e0 terapia dopamin\u00e9rgica. Em caso de depress\u00e3o, o tratamento deve ser principalmente com terapia dopamin\u00e9rgica e depois de prefer\u00eancia com agonistas dopamin\u00e9rgicos com afinidade com o receptor D3. A terapia para psicoses e dist\u00farbios de controlo de impulsos envolve inicialmente a redu\u00e7\u00e3o da medica\u00e7\u00e3o respons\u00e1vel. A dem\u00eancia pode ser positivamente influenciada pela terapia com inibidores da colinesterase. Uma vez que a dopamina desempenha um papel no ciclo sono-vig\u00edlia, as perturba\u00e7\u00f5es do sono podem tamb\u00e9m responder \u00e0 terapia dopamin\u00e9rgica. A optimiza\u00e7\u00e3o e o uso de analg\u00e9sicos ajudam na dor. A estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda tamb\u00e9m pode melhorar os sintomas n\u00e3o motores.<\/strong><\/p>\n

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Os sintomas n\u00e3o motores (EMN) ocorrem no decurso da doen\u00e7a de Parkinson em quase todos os doentes [1]. \u00c9 um amplo espectro de sintomas que frequentemente limitam mais a qualidade de vida do que os sintomas motores e muitas vezes n\u00e3o recebem aten\u00e7\u00e3o suficiente por parte da pessoa afectada, prestadores de cuidados e m\u00e9dicos [2, 3]. Como resultado, s\u00e3o tamb\u00e9m subdiagnosticados e subtratados, sendo alguns dos sintomas considerados um efeito adverso da terapia dopamin\u00e9rgica.<\/p>\n

Em geral, os sintomas n\u00e3o motores s\u00e3o mais comuns na DP avan\u00e7ada, mas alguns, tais como hiposmia, dist\u00farbio do comportamento do sono REM, obstipa\u00e7\u00e3o e depress\u00e3o, podem preceder a DP motora por v\u00e1rios anos [4]. Est\u00e1 agora bem estabelecido que os EMN, tais como depress\u00e3o ou dist\u00farbios do sono, mas especialmente o n\u00famero total de EMN, reduzem significativamente a qualidade de vida dos pacientes com DP [3, 4]. A fisiopatologia \u00e9 complexa e pode ser feita uma distin\u00e7\u00e3o entre sintomas dopamin\u00e9rgicos e n\u00e3o dopamin\u00e9rgicos, as liga\u00e7\u00f5es seroton\u00e9rgicas e noradren\u00e9rgicas s\u00e3o tamb\u00e9m suscept\u00edveis de estar envolvidas. De acordo com o conceito de uma patologia corporal ascendente de Lewy em seis fases iniciada por Braak e colaboradores com base em aut\u00f3psias [5], come\u00e7ando no bulbo olfactivo e n\u00facleos inferiores do tronco cerebral, alguns dos EMN parecem ser explicados como sintomas pr\u00e9-motores (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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A evid\u00eancia histol\u00f3gica da \u03b1-sinucle\u00edna nos n\u00facleos parassimp\u00e1ticos sacrais, nos g\u00e2nglios simp\u00e1ticos e no plexo nervoso ent\u00e9rico tamb\u00e9m apoia a hip\u00f3tese de uma patologia ascendente, mas tamb\u00e9m sist\u00e9mica. A tr\u00edade cl\u00e1ssica dos sintomas motores pode ser atribu\u00edda \u00e0s fases tr\u00eas e quatro com o envolvimento da substantia nigra.
\n O Quadro 1<\/strong> fornece uma vis\u00e3o geral do amplo espectro dos EMN.<\/p>\n

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Para a explora\u00e7\u00e3o e documenta\u00e7\u00e3o do NMS, foram estabelecidas v\u00e1rias escalas nos \u00faltimos anos, tais como a Escala de Sintomas N\u00e3o-Motores (NMSS), ou question\u00e1rios para perguntas espec\u00edficas, tais como a Escala de Sono da Doen\u00e7a de Parkinson (PDSS-2). Para alguns sintomas, existem agora terapias bem comprovadas, que s\u00e3o apresentadas abaixo e tamb\u00e9m no quadro 2<\/strong> .<\/p>\n

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Apatia, depress\u00e3o e psicoses<\/h2>\n

Os sintomas neuropsiqui\u00e1tricos t\u00eam um impacto significativo na qualidade de vida, com os doentes com DP n\u00e3o dominantes pelo tremor a apresentarem um risco mais elevado de decl\u00ednio cognitivo, depress\u00e3o, apatia e alucina\u00e7\u00f5es [4].<\/p>\n

A apatia \u00e9 um problema espec\u00edfico na doen\u00e7a de Parkinson e pode responder \u00e0 terapia dopamin\u00e9rgica, especialmente a administra\u00e7\u00e3o de agonistas dopamin\u00e9rgicos.<\/p>\n

A depress\u00e3o pode preceder os sintomas motores e n\u00e3o h\u00e1 correla\u00e7\u00e3o entre a depress\u00e3o e a gravidade da s\u00edndrome de Parkinson motora. Os agonistas dopaministas com uma clara afinidade com o receptor D3, aqui especialmente pramipexole e ropinirole, parecem ser superiores a outros agonistas dopaministas em termos do seu efeito antidepressivo. Como passo seguinte, podem ser utilizados os SSRIs e SNRIs bastante mais recentes, e os antidepressivos mais recentes tais como mirtazapina, reboxetina e venlafaxina tamb\u00e9m s\u00e3o aqui considerados, apesar das provas ainda limitadas [6].<\/p>\n

A psicose \u00e9 uma das complica\u00e7\u00f5es n\u00e3o-motoras mais incapacitantes da doen\u00e7a de Parkinson. As alucina\u00e7\u00f5es visuais podem preceder ou acompanhar a deteriora\u00e7\u00e3o cognitiva e s\u00e3o consideradas um sinal de alerta para o desenvolvimento da dem\u00eancia na DP [4]. A terapia, ap\u00f3s excluir outros factores desencadeantes como infec\u00e7\u00f5es ou perturba\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas, consiste em primeiro lugar em reduzir ou descontinuar os medicamentos respons\u00e1veis (em ordem: Anticolin\u00e9rgicos, antidepressivos, amantadinas, agonistas dopamin\u00e9rgicos, inibidores da MAO-B e por \u00faltimo inibidores da COMT e levodopa) e depois a administra\u00e7\u00e3o de neurol\u00e9pticos at\u00edpicos como a clozapina ou tamb\u00e9m a quetiapina, em que apenas a clozapina \u00e9 aprovada para esta indica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Dem\u00eancia, controlo de impulsos e Perturba\u00e7\u00f5es do sono<\/h2>\n

A preval\u00eancia de dem\u00eancia nos doentes com DP \u00e9 de 30-40%. A idade \u00e9 considerada o principal factor de risco para o desenvolvimento da dem\u00eancia, e n\u00e3o a dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a. Primeiro, as drogas que podem levar \u00e0 deteriora\u00e7\u00e3o cognitiva devem ser descontinuadas; num segundo passo, s\u00e3o utilizados inibidores da colinesterase, sendo os dados mais convincentes para a rivastigmina, que \u00e9 aprovada para a dem\u00eancia de Parkinson leve a moderada [4].<\/p>\n

Os dist\u00farbios de controlo de impulsos como o jogo patol\u00f3gico, a alimenta\u00e7\u00e3o, as compras ou mesmo a hipersexualidade n\u00e3o s\u00e3o normalmente relatados, tamb\u00e9m devido \u00e0 vergonha, e ocorrem mais frequentemente em associa\u00e7\u00e3o com agonistas dopamin\u00e9rgicos, bem como nos homens. Os m\u00e9dicos que tratam devem perguntar activamente sobre estes sintomas, porque se os dist\u00farbios de controlo de impulsos forem negligenciados, podem surgir problemas de relacionamento graves permanentes e tamb\u00e9m dificuldades financeiras. A terapia consiste na redu\u00e7\u00e3o ou descontinua\u00e7\u00e3o imediata dos agonistas da dopamina, em particular.
\nAs perturba\u00e7\u00f5es do sono podem apresentar-se de muitas maneiras (Tab. 1<\/strong>), s\u00e3o um problema muito comum e muitas vezes grave e podem ter v\u00e1rias causas. Como a dopamina desempenha um papel no ciclo sono-vig\u00edlia, algumas perturba\u00e7\u00f5es do sono na DP podem responder a uma terapia dopamin\u00e9rgica optimizada. Isto foi demonstrado, por exemplo, para a rotigotina transd\u00e9rmica, o que levou a uma melhoria significativa tanto nas defici\u00eancias motoras matinais como nas perturba\u00e7\u00f5es do sono, registadas com o PDSS-2 [7]. Ao utilizar agonistas dopamin\u00e9rgicos, deve prestar-se aten\u00e7\u00e3o aos poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios do aumento da sonol\u00eancia diurna e dos ataques s\u00fabitos de adormecer, o que pode exigir uma redu\u00e7\u00e3o da dose ou mesmo a sua interrup\u00e7\u00e3o [8]. O dist\u00farbio do comportamento do sono REM caracteriza-se pela realiza\u00e7\u00e3o de sonhos (frequentemente pesadelos) devido \u00e0 falta de atonia muscular durante o sono REM. A terapia medicamentosa consiste no uso de clonazepam \u00e0 noite  [9]. Para o tratamento da s\u00edndrome das pernas inquietas, os agonistas dopaministas s\u00e3o principalmente utilizados, alternativamente, dependendo da gravidade, gabapentina ou pr\u00e9-gabalina, em casos graves tamb\u00e9m opi\u00e1ceos [10]. Um componente importante no tratamento de todas as perturba\u00e7\u00f5es do sono continua sempre a ser a manuten\u00e7\u00e3o de uma boa higiene do sono (horas regulares de sono e vig\u00edlia, tempo adequado na cama, ou seja, normalmente n\u00e3o mais de 8 horas). Outras causas trat\u00e1veis de dist\u00farbios do sono, como a s\u00edndrome da apneia obstrutiva do sono, devem ser exclu\u00eddas.<\/p>\n

Dor<\/h2>\n

A dor \u00e9 um sintoma comum em pacientes com DP e pode ter muitas causas diferentes (musculoesquel\u00e9tica, secund\u00e1ria \u00e0 distonia, central, radicular, neurop\u00e1tica). O ajustamento da terapia dopamin\u00e9rgica pode levar a melhorias, e numa pr\u00f3xima etapa deve ser considerada a utiliza\u00e7\u00e3o de analg\u00e9sicos, dependendo da causa.<\/p>\n

Para al\u00e9m das flutua\u00e7\u00f5es motoras, a estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda (THS) no n\u00facleo subthal\u00e2mico melhora a gravidade e as flutua\u00e7\u00f5es dos sintomas n\u00e3o motores, tais como perturba\u00e7\u00f5es sensoriais, dor, urg\u00eancia urin\u00e1ria, disautonomia e perturba\u00e7\u00f5es do sono. As queixas gastrintestinais s\u00e3o tamb\u00e9m atenuadas, levando a uma melhoria global not\u00e1vel da qualidade de vida um ano ap\u00f3s a THS [11].<\/p>\n

Relev\u00e2ncia para as terapias neuroprotectoras<\/h2>\n

Especialmente no que diz respeito a poss\u00edveis terapias neuroprotectoras no futuro, o diagn\u00f3stico precoce tendo em conta os EMN acima mencionados poderia ser clinicamente muito relevante [10]. A aten\u00e7\u00e3o, investiga\u00e7\u00e3o e terapia do EMN na doen\u00e7a de Parkinson tornar-se-\u00e1 cada vez mais relevante.<\/p>\n

Stephan Nitschke, MD
\nProf. Dr. med. Barbara Tettenborn
\nStefan H\u00e4gele-Link, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Barone P, et al: O estudo PRIAMO: uma avalia\u00e7\u00e3o multic\u00eantrica dos sintomas n\u00e3o motores e do seu impacto na qualidade de vida na doen\u00e7a de Parkinson. Mov Disord 2009; 24(11): 1641-1649.<\/li>\n
  2. Chaudhuri KR, et al: A n\u00e3o declara\u00e7\u00e3o de sintomas n\u00e3o motores da doen\u00e7a de Parkinson aos profissionais de sa\u00fade: um estudo internacional utilizando o question\u00e1rio de sintomas n\u00e3o motores. Mov Disord 2010; 25 (6): 704-709.<\/li>\n
  3. Chaudhuri KR, et al: Parkinson’s disease: The non-motor issues. Parkinsonism Relat Disord 2011 Dez; 17(10): 717-723.<\/li>\n
  4. Chaudhuri KR, et al: Handbook of Non-Motor Symptoms in Parkinson’s disease. Springer 2011.<\/li>\n
  5. Braak H, et al: Encena\u00e7\u00e3o da patologia cerebral relacionada com a doen\u00e7a de Parkinson espor\u00e1dica. Envelhecimento do Neurobiol 2003; 24 (2): 197-211.<\/li>\n
  6. Directrizes da DGN, Setembro de 2012.<\/li>\n
  7. Trenkwalder C, et al.: Efeitos da ratigotina na fun\u00e7\u00e3o motora matinal e no sono na doen\u00e7a de Parkinson: um estudo duplo-cego, aleat\u00f3rio e controlado por placebo (RECOVER). Mov Disord 2011, 26(1): 90-99.<\/li>\n
  8. Maass A, et al: Sono e sintomas n\u00e3o motores na doen\u00e7a de Parkinson. J Transmiss\u00e3o Neural 2013 Abril; 120(4): 565-569.<\/li>\n
  9. Aurora RN, et al: Guia de boas pr\u00e1ticas para o tratamento do dist\u00farbio do comportamento do sono REM (RBD). J Clin Sleep Med 2010; 6(1): 85-95.<\/li>\n
  10. Garcia-Borreguero D, et al.: European guidelines on management of restless legs syndrome: relat\u00f3rio de uma task force conjunta da Federa\u00e7\u00e3o Europeia de Sociedades Neurol\u00f3gicas, da Sociedade Neurol\u00f3gica Europeia e da Sociedade Europeia de Investiga\u00e7\u00e3o do Sono. Eur J Neurol 2012; 19(11): 1385-1396.<\/li>\n
  11. Steigerwald F, Volkmann J: Estimula\u00e7\u00e3o profunda do c\u00e9rebro (THS) na doen\u00e7a de Parkinson: Verificar indica\u00e7\u00e3o de THS j\u00e1 nas primeiras flutua\u00e7\u00f5es de efeito. InFoNeurology&Psychiatry 2013; 15(5): 38-45.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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