{"id":347221,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/as-medidas-conservadoras-precedem-a-compressao-cirurgica\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"as-medidas-conservadoras-precedem-a-compressao-cirurgica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/as-medidas-conservadoras-precedem-a-compressao-cirurgica\/","title":{"rendered":"As medidas conservadoras precedem a compress\u00e3o cir\u00fargica"},"content":{"rendered":"

A s\u00edndrome do t\u00fanel c\u00e1rpico (CTS) \u00e9 a neuropatia focal mais comum, geralmente sem uma causa espec\u00edfica. O adormecimento nocturno da m\u00e3o, especialmente dos dedos I-IV, combinado com a dor, bem como o desaparecimento dos sintomas simp\u00e1tico-tom\u00e1ticos ap\u00f3s o aperto da m\u00e3o \u00e9 praticamente patog\u00e9nico para uma s\u00edndrome do t\u00fanel do carpo. Em primeira inst\u00e2ncia, medidas conservadoras como o uso de uma tala de pulso volar durante a noite est\u00e3o em primeiro plano. Em caso de aumento dos sintomas de CTS, falha de medidas conservadoras ou perturba\u00e7\u00f5es sensoriais persistentes e\/ou paresia do m\u00fasculo raptor de pollicis brevis, est\u00e1 indicada a descompress\u00e3o cir\u00fargica. A avalia\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria neuro(myo)gr\u00e1fica \u00e9 geralmente obrigat\u00f3ria.<\/strong><\/p>\n

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Os pacientes com doen\u00e7as do sistema nervoso perif\u00e9rico s\u00e3o frequentemente encaminhados para avalia\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica. Na minha pr\u00e1tica, estas s\u00e3o predominantemente neuropatias focais, tais como les\u00f5es cervicais e lombares radiculares, s\u00edndrome do t\u00fanel do carpo (CTS) e neuropatia ulnar. Um pouco mais raras s\u00e3o as les\u00f5es do nervo axilar, o nervo radial, o nervo peroneal comum e o nervo cut\u00e2neo lateral (meralgia paraest\u00e9sica), bem como a paresia facial perif\u00e9rica. Neste artigo, gostaria de me limitar \u00e0 neuropatia focal mais comum, a s\u00edndrome do t\u00fanel do carpo (CTS), e de vos apresentar o exame electromiogr\u00e1fico. Afinal de contas, este \u00e9 o “core business” de um neurologista.<\/p>\n

Sintomas e causas da s\u00edndrome do t\u00fanel c\u00e1rpico <\/h2>\n

A les\u00e3o n\u00e3o traum\u00e1tica mais comum do nervo perif\u00e9rico \u00e9 a s\u00edndrome do t\u00fanel do carpo. Trata-se de uma compress\u00e3o cr\u00f3nica do nervo mediano no t\u00fanel do carpo ao passar sob o retinaculum flexorum (Fig. 1a e b)<\/strong>.<\/p>\n

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A s\u00edndrome do t\u00fanel c\u00e1rpico \u00e9 a s\u00edndrome de estreitamento mais comum e \u00e9 respons\u00e1vel por cerca de 45% de todos os danos nervosos n\u00e3o-traum\u00e1ticos. A incid\u00eancia \u00e9 relatada de forma diferente na literatura. O risco de contrair a doen\u00e7a \u00e9 de 8-10%, sendo que as mulheres contraem a doen\u00e7a cerca de duas vezes mais vezes do que os homens. O CTS ocorre principalmente entre os 40 e 50 anos de idade.<\/p>\n

Um sintoma t\u00edpico \u00e9 a “braquialgia paraesthetica nocturna”, que ocorre frequentemente de um dos lados no in\u00edcio. As pessoas afectadas acordam \u00e0 noite com parestesia e uma sensa\u00e7\u00e3o de incha\u00e7o em toda a m\u00e3o. Os dedos r\u00edgidos que se sentem inchados e apertados e a dor que se estende at\u00e9 ao ombro s\u00e3o frequentemente relatados. Apertar e massajar a m\u00e3o provoca inicialmente o desaparecimento dos sintomas. Durante o dia, os mesmos sintomas ocorrem durante certas actividades como tricotar, conduzir um carro, uma bicicleta ou uma motocicleta. Uma hist\u00f3ria das queixas CTS cl\u00e1ssicas acima mencionadas \u00e9 praticamente patognom\u00f3nica. Mais tarde, persistem paraestesia e dist\u00farbios sensoriais, especialmente na ponta dos dedos do polegar, dedos indicador e m\u00e9dio, e ocorre a fraqueza motora dos m\u00fasculos da ent\u00e3oar e a atrofia da ent\u00e3oar (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Mais dif\u00edceis s\u00e3o as situa\u00e7\u00f5es (geralmente designadas por reumatologia) em que h\u00e1 cervicobraquialgia devido a artrose, poliartrite ou reumatismo de tecidos moles. Anamn\u00e9sticamente, existe normalmente uma s\u00edndrome de dor envolvendo o pesco\u00e7o, ombro, bra\u00e7o e m\u00e3o em ambos os lados.<\/p>\n

As parestesias estendem-se normalmente para al\u00e9m da m\u00e3o e s\u00e3o tamb\u00e9m relatadas nos bra\u00e7os.<\/p>\n

H\u00e1 muitas causas poss\u00edveis na literatura. CTS pode ser o resultado de uma fractura do raio distal, de uma massa do t\u00fanel do carpo (g\u00e2nglios, lipomas), de uma variante anat\u00f3mica ou ocorrer no contexto de poliartrite cr\u00f3nica, diabetes mellitus ou hipotiroidismo (Quadro 2) <\/strong>. Na maioria dos casos, por\u00e9m, nenhuma causa espec\u00edfica pode ser verificada.<\/p>\n

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Os sintomas t\u00edpicos de CTS s\u00e3o conhecidos da maioria dos m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral e s\u00e3o tratados pela primeira vez de forma conservadora, usando uma tala de pulso volar \u00e0 noite ou por infiltra\u00e7\u00e3o local de ester\u00f3ides, antes de o paciente ser encaminhado ao neurologista para um exame e cirurgia EMG.<\/p>\n

Exame neurol\u00f3gico e neurominogr\u00e1fico<\/h2>\n

Se o paciente tem um historial de sintomas cl\u00e1ssicos da s\u00edndrome do t\u00fanel do carpo e nenhuma doen\u00e7a concomitante como a diabetes mellitus ou uma condi\u00e7\u00e3o reumatol\u00f3gica, limito-me ao exame neurol\u00f3gico da coluna cervical e das extremidades superiores. O exame cl\u00ednico e electromiogr\u00e1fico serve n\u00e3o s\u00f3 para detectar a s\u00edndrome do t\u00fanel do carpo, mas tamb\u00e9m para excluir outras causas, em particular uma les\u00e3o radicular cervical das ra\u00edzes nervosas C6 e C7. Ap\u00f3s o exame cl\u00ednico, \u00e9 sempre realizada uma neurografia motora e sensorial do nervo mediano e normalmente tamb\u00e9m do nervo ulnar. Durante a neurografia motora do nervo mediano, \u00e9 feito um chumbo sobre o m\u00fasculo raptor de pollicis brevis. O nervo mediano \u00e9 estimulado ligeiramente proximal ao t\u00fanel do carpo e na regi\u00e3o do ramo do bra\u00e7o. (Fig. 2a).<\/strong><\/p>\n

A amplitude do potencial cumulativo motor, a lat\u00eancia motora distal (o tempo necess\u00e1rio para que o nervo mediano seja estimulado ligeiramente proximal ao t\u00fanel do carpo at\u00e9 que o potencial cumulativo motor apare\u00e7a sobre o m\u00fasculo raptor pollicis brevis) e a velocidade de condu\u00e7\u00e3o motora s\u00e3o medidas (Fig. 2b)<\/strong>.<\/p>\n

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A neurografia sens\u00edvel pode ser realizada em t\u00e9cnica ortodr\u00f3mica ou antidr\u00f3mica, embora eu prefira rotineiramente a t\u00e9cnica antidr\u00f3mica (Fig. 3a). <\/strong>O potencial de ac\u00e7\u00e3o nervosa sens\u00edvel \u00e9 registado a partir de um dedo mediano, por exemplo, o dedo m\u00e9dio ou indicador ou ambos os dedos. (Fig. 3b). <\/strong>A irrita\u00e7\u00e3o ocorre na \u00e1rea da volatilidade e distal ao t\u00fanel do carpo. O est\u00edmulo muito breve da corrente \u00e9 algo desagrad\u00e1vel para os pacientes examinados, mas geralmente \u00e9 bem tolerado. No caso de fraqueza thenar clinicamente \u00f3bvia ou atrofia thenar vis\u00edvel e falta de potencial motor cumulativo sobre o m\u00fasculo raptor pollicis brevis, \u00e9 tamb\u00e9m realizado um exame miogr\u00e1fico do m\u00fasculo raptor pollicis brevis e do m\u00fasculo pronador quadratus ou pronador teres. Um el\u00e9ctrodo de agulha \u00e9 inserido no m\u00fasculo. O exame miogr\u00e1fico \u00e9 desconfort\u00e1vel para os pacientes.A extens\u00e3o da avalia\u00e7\u00e3o electromiogr\u00e1fica depende dos resultados cl\u00ednicos e tamb\u00e9m \u00e9 prov\u00e1vel que varie um pouco de examinador para examinador, dependendo da escola. N\u00e3o existem actualmente directrizes internacionalmente reconhecidas para avaliar a gravidade da s\u00edndrome do t\u00fanel do carpo (por exemplo, suave, moderada, grave, \u00f3bvia, pronunciada, etc.) – e, consequentemente, \u00e9 prov\u00e1vel que varie um pouco dependendo do examinador. A velocidade de condu\u00e7\u00e3o sensorial ligeiramente mais lenta no segmento c\u00e1rpico com par\u00e2metros que de outra forma n\u00e3o seriam not\u00e1veis \u00e9 geralmente classificada como CTS neurograficamente suave. Se todos os par\u00e2metros neurogr\u00e1ficos motores(lat\u00eancia motora distal acentuadamente prolongada, pequeno potencial cumulativo motor<\/em>) e os par\u00e2metros neurogr\u00e1ficos sensoriais(velocidade de condu\u00e7\u00e3o sensorial acentuadamente diminu\u00edda no segmento c\u00e1rpico, pequeno potencial sensorial de amplitude do nervo<\/em>) forem patol\u00f3gicos e se for poss\u00edvel detectar sinais de denerva\u00e7\u00e3o no brevis raptor pollicis, o CTS \u00e9 classificado como grave ou marcado. O n\u00edvel subjectivo de sofrimento nem sempre est\u00e1 correlacionado com os resultados electromiogr\u00e1ficos. Por exemplo, h\u00e1 sempre pacientes que s\u00e3o consideravelmente prejudicados pela parestesia e pela dor, embora, do ponto de vista neurogr\u00e1fico, apenas uma STC leve esteja presente. Inversamente, h\u00e1 pacientes que primeiro relatam ao m\u00e9dico com atrofia evidente do esterno e d\u00e9fices sensoriais nos dedos volares I-III e no dedo anelar do lado ulnar.<\/span><\/span><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\u00c9 controverso em que ponto deve ser realizada a descompress\u00e3o cir\u00fargica do nervo mediano. De acordo com uma recente revis\u00e3o do CTS em farma-kritik, n\u00e3o existem estudos claros sobre as indica\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas. De um ponto de vista pragm\u00e1tico, a resposta \u00e0 quest\u00e3o da cirurgia parece-me mais simples: Pessoalmente, no caso de sintomas claros e progressivos de CTS e falha de medidas conservadoras, considero aconselh\u00e1vel uma descompress\u00e3o cir\u00fargica precoce. A descompress\u00e3o cir\u00fargica deve ser considerada, o mais tardar, na presen\u00e7a de sintomas de d\u00e9fice sensorial persistente.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. NEJM 2002; 346: 1807-1812.<\/li>\n
  2. BMJ 2007; 335: 343-346.<\/li>\n
  3. JAMA 2000; 283: 3110-3117.<\/li>\n
  4. S\u00edndrome do T\u00fanel C\u00e1rpico, Directrizes da DGN; Estado: 14.11.2012; Publicado pela Sociedade Alem\u00e3 de Neurologia, Georg Thieme Verlag.<\/li>\n
  5. farma-cr\u00edticos 2007; 9: 33-36.<\/li>\n
  6. Vogt W: S\u00edndrome do t\u00fanel do carpo – patog\u00e9nese, diagn\u00f3stico e causa, aspectos m\u00e9dicos dos seguros. Lucerna 1998.<\/li>\n
  7. Swiss Med Forum 2006; 6: 209-214.<\/li>\n
  8. Swiss Med Forum 2004; 34: 565-588.<\/li>\n
  9. Swiss Med Forum 2012; 12: 480-484.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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