{"id":347222,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-psiquiatria-precisa-de-mais-normalizacao\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"a-psiquiatria-precisa-de-mais-normalizacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-psiquiatria-precisa-de-mais-normalizacao\/","title":{"rendered":"A psiquiatria precisa de mais normaliza\u00e7\u00e3o?"},"content":{"rendered":"

A discuss\u00e3o sobre se s\u00e3o necess\u00e1rias directrizes na medicina \u00e9 controversa, especialmente no campo da psiquiatria, onde a rela\u00e7\u00e3o entre m\u00e9dico e paciente desempenha um papel significativo, e quase se assemelha a uma quest\u00e3o de f\u00e9. O evento de forma\u00e7\u00e3o de 14 de Mar\u00e7o em Zurique caracterizou-se por palestras instrutivas e uma animada discuss\u00e3o, que tamb\u00e9m beneficiou da forma refrescante do apresentador de televis\u00e3o Kurt Aeschbacher, que deu um toque especial ao evento.<\/strong><\/p>\n

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As directrizes psiqui\u00e1tricas s\u00f3 existem na Su\u00ed\u00e7a h\u00e1 cerca de tr\u00eas anos, uma vez que a formula\u00e7\u00e3o nesta \u00e1rea foi relativamente dif\u00edcil durante muito tempo. E ainda hoje, a controv\u00e9rsia fundamental entre m\u00e9dicos permanece: “Ser\u00e1 que precisamos de directrizes? S\u00e3o \u00fateis na rotina cl\u00ednica di\u00e1ria da medicina individualizada? Ou ser\u00e1 que preferem limitar-nos?” Estas quest\u00f5es foram colocadas pelo Prof. Dr. med. Erich Seifritz, Director da Cl\u00ednica de Psiquiatria, Psicoterapia e Psicossom\u00e1tica, Zurique, como introdu\u00e7\u00e3o ao evento de forma\u00e7\u00e3o “Guidelines in Psychiatry: Necessary?” em Mar\u00e7o em Zurique.<\/p>\n

A formaliza\u00e7\u00e3o melhora o diagn\u00f3stico <\/h2>\n

Para o Dr. phil. Lars H\u00f6lzel, chefe do Grupo de Investiga\u00e7\u00e3o em Epidemiologia Cl\u00ednica e Servi\u00e7os de Sa\u00fade do Centro M\u00e9dico Universit\u00e1rio de Freiburg, diz que “as directrizes de tratamento s\u00e3o o todo e o fim de qualquer terapia em psiquiatria”. O Dr. H\u00f6lzel v\u00ea um grande potencial de melhoria sobretudo no reconhecimento e diagn\u00f3stico de terapias em regime ambulat\u00f3rio e de internamento. Isto n\u00e3o requer necessariamente novas abordagens de tratamento, “pelo contr\u00e1rio, o existente deve ser sistematicamente aplicado”. Especialmente no caso da depress\u00e3o, as directrizes s\u00e3o de grande import\u00e2ncia a este respeito, uma vez que o seu tratamento de trabalho intensivo est\u00e1 a tornar-se cada vez mais um “ponto focal” cl\u00ednico do ponto de vista epidemiol\u00f3gico e econ\u00f3mico da sa\u00fade.<\/p>\n

Num projecto de gest\u00e3o abrangente da qualidade ambulat\u00f3ria, foi demonstrado que existe uma lacuna consider\u00e1vel entre o diagn\u00f3stico do GP e a pontua\u00e7\u00e3o PHQ (Patient Health Questionnaire) registada dos pacientes: os GP n\u00e3o fizeram o diagn\u00f3stico de “depress\u00e3o” para cerca de um quarto dos pacientes que relataram sintomas de depress\u00e3o, embora isto tivesse sido indicado. Contudo, o acordo melhorou significativamente ap\u00f3s os GPs terem recebido forma\u00e7\u00e3o adicional em conformidade com as directrizes: um ano ap\u00f3s a forma\u00e7\u00e3o adicional, o valor dos diagn\u00f3sticos em acordo chegou mesmo a duplicar. A formaliza\u00e7\u00e3o parece assim facilitar o diagn\u00f3stico correcto.
\nO Dr. H\u00f6lzel criticou ainda, entre outras coisas, a falta de crit\u00e9rios de indica\u00e7\u00e3o vinculativos e consistentes para diferentes configura\u00e7\u00f5es e suas interfaces. Por exemplo, os prestadores de servi\u00e7os ambulatoriais, cl\u00ednicas agudas e instala\u00e7\u00f5es de reabilita\u00e7\u00e3o n\u00e3o est\u00e3o suficientemente ligados em rede e, em muitos casos, causaram uma presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os ineficiente. No Hospital Universit\u00e1rio de Friburgo, foi utilizado um procedimento modelo para testar se os cuidados s\u00e3o melhorados atrav\u00e9s da formaliza\u00e7\u00e3o. Neste chamado “modelo Freiburg IV”, o principal objectivo era melhorar os cuidados e a coordena\u00e7\u00e3o entre m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral, especialistas e cl\u00ednicas, cada um dos quais segue tradicionalmente diferentes modelos de tratamento. Aqui p\u00f4de ser demonstrado que em 25% dos casos foi impedida uma interna\u00e7\u00e3o porque tamb\u00e9m foi poss\u00edvel um tratamento adequado em regime ambulat\u00f3rio. Um resultado muito positivo mas inesperado foi a taxa de remiss\u00e3o de 62% no prazo de 16 semanas. Neste exemplo, pode-se certamente falar de um benef\u00edcio consider\u00e1vel de tratamento formalizado para a depress\u00e3o.<\/p>\n

As directrizes n\u00e3o devem restringir os m\u00e9dicos em termos de qualidade<\/h2>\n

Prof. Dr. med. Dr. phil. Paul Hoff, M\u00e9dico Chefe e Director Adjunto da Cl\u00ednica de Psiquiatria, Psicoterapia e Psicossom\u00e1tica do Hospital Universit\u00e1rio Psiqui\u00e1trico de Zurique, por outro lado, expressou o seu cepticismo acerca de uma sobrevaloriza\u00e7\u00e3o irreflectida das directrizes e pronunciou-se a favor da avalia\u00e7\u00e3o cr\u00edtica dos tratamentos formalizados. Em primeiro lugar, o Prof. Hoff salientou que embora a chamada EBM (evidence-based medicine), com base na qual s\u00e3o elaboradas as directrizes, se baseie em provas, ela pr\u00f3pria \u00e9 o resultado de uma avalia\u00e7\u00e3o sistem\u00e1tica dos resultados cient\u00edficos publicados e n\u00e3o uma mera lista. Consequentemente, as directrizes s\u00e3o o resultado de uma revis\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o dos conhecimentos cient\u00edficos actuais: “Um processo de avalia\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 puramente quantitativo e a MBE n\u00e3o \u00e9 um resultado final, mas sempre um processo”, diz o Prof. Hoff.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, a psiquiatria como disciplina tem certas peculiaridades que quase automaticamente transformam o tratamento das directrizes numa controv\u00e9rsia. A psiquiatria oscila entre a arte da cura e a ci\u00eancia. Estas duas faces da psiquiatria s\u00e3o, por um lado, a primazia da qualidade, caracterizada pela subjectividade e uma abordagem individual de um paciente individual, e, por outro lado, a primazia da quantitativa, que tem uma abordagem regulada pela lei e liga\u00e7\u00f5es estreitas com as ci\u00eancias naturais. “Ao contr\u00e1rio dos temas som\u00e1ticos, a psiquiatria est\u00e1 estreitamente interligada com os desenvolvimentos sociais e pol\u00edticos, o que resulta em posi\u00e7\u00f5es significativamente mais controversas”. O que \u00e9 considerado louco ou mentalmente doente e o que n\u00e3o \u00e9? Os modelos da doen\u00e7a em psiquiatria est\u00e3o em constante mudan\u00e7a devido \u00e0 interliga\u00e7\u00e3o com a sociedade – se em 1750 ainda se falava da doen\u00e7a da raz\u00e3o, mais tarde de uma alteridade existencial, hoje em dia \u00e9 o modelo da doen\u00e7a bio-psico-social. Esta heterogeneidade da disciplina complica ainda mais a formula\u00e7\u00e3o de directrizes e exacerba significativamente a natureza baseada em provas da psiquiatria.<\/p>\n

Em troca, o Prof. Hoff observou positivamente que as directrizes tornam a tomada de decis\u00f5es mais transparente para m\u00e9dicos e pacientes, facilitam a transfer\u00eancia da investiga\u00e7\u00e3o para a pr\u00e1tica e servem tamb\u00e9m como uma salvaguarda legal importante para o tratamento de psiquiatras. Contudo, contrariou que a transforma\u00e7\u00e3o das publica\u00e7\u00f5es em directrizes n\u00e3o \u00e9 de modo algum um processo trivial e que quem faz parte do comit\u00e9 e que normas e crit\u00e9rios s\u00e3o aplicados s\u00e3o decisivos para o produto final. Al\u00e9m disso, as directrizes n\u00e3o cont\u00eam nada sobre terapias combinadas e utiliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o rotulada, por exemplo – mas estes s\u00e3o certamente t\u00f3picos relevantes para a pr\u00e1tica. O Prof. Hoff salientou que “a aus\u00eancia de dados n\u00e3o significa automaticamente nenhum efeito. Al\u00e9m disso, os resultados negativos n\u00e3o s\u00e3o muitas vezes publicados e, portanto, n\u00e3o conseguem encontrar o seu caminho nas directrizes”. Tamb\u00e9m observou criticamente na metodologia das meta-an\u00e1lises que o agrupamento das popula\u00e7\u00f5es em estudo apenas diz algo sobre a efic\u00e1cia, mas n\u00e3o necessariamente sobre a efic\u00e1cia, ou seja, o efeito real na pr\u00e1tica.<\/p>\n

Segundo o Prof. Hoff, a principal tarefa das directrizes \u00e9 reduzir a probabilidade de decis\u00f5es erradas que podem resultar da falta de conhecimento ou de um s\u00f3 lado. “O \u00e2mbito de decis\u00e3o do m\u00e9dico e do paciente pode ser limitado apenas quantitativamente, mas n\u00e3o qualitativamente”. Isto inclui o tipo de interc\u00e2mbio de rela\u00e7\u00f5es, planeamento de terapias e tamb\u00e9m intui\u00e7\u00e3o e experi\u00eancia dos m\u00e9dicos que permitem o tratamento personalizado de pacientes individuais: Uma rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente sustent\u00e1vel deve estar em foco, mesmo com a exist\u00eancia de directrizes.<\/p>\n

As directrizes s\u00e3o a solu\u00e7\u00e3o para as perturba\u00e7\u00f5es graves <\/h2>\n

Dr. Martin Bohus, Director M\u00e9dico da Cl\u00ednica de Medicina Psicossom\u00e1tica e Psicoterap\u00eautica do Instituto Central de Sa\u00fade Mental em Mannheim, deu \u00e0 audi\u00eancia um breve esbo\u00e7o de v\u00e1rios estudos para mostrar que, ao contr\u00e1rio da cren\u00e7a popular, a psicoterapia nem sempre tem de ser boa. Atrav\u00e9s de directrizes, circunst\u00e2ncias desconhecidas podem ser descobertas e formas enraizadas de fazer coisas que funcionam de acordo com o lema “sempre o fizemos desta forma” podem ser quebradas. As directrizes tamb\u00e9m t\u00eam uma fun\u00e7\u00e3o quando os psic\u00f3logos descobrem que restringem os seus graus pessoais de liberdade. Porque, o mais tardar quando isto for estabelecido, os m\u00e9dicos devem questionar criticamente a sua pr\u00f3pria forma de trabalhar. Tamb\u00e9m aqui, as directrizes poderiam criar uma esp\u00e9cie de chamada de aten\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Por outro lado, as directrizes s\u00e3o frequentemente formuladas em termos muito gerais e tendem a assemelhar-se a uma declara\u00e7\u00e3o zero. “Isto n\u00e3o influenciar\u00e1 grandemente a sua decis\u00e3o como psiquiatra, a favor ou contra uma determinada terapia”, \u00e9 a avalia\u00e7\u00e3o do Prof. Bohus. Al\u00e9m disso, os problemas tamb\u00e9m surgem de directrizes se, por exemplo, indicam uma forma de terapia como o tratamento de primeira escolha, mas que n\u00e3o \u00e9, ou \u00e9 apenas inadequadamente, dominada por alguns m\u00e9dicos. Mas se estes profissionais aderirem agora \u00e0 directriz e aplicarem uma terapia que lhes \u00e9 bastante estranha, isto n\u00e3o \u00e9 necessariamente bom: “N\u00f3s psiquiatras j\u00e1 temos uma tend\u00eancia bastante elevada para acreditar em n\u00f3s pr\u00f3prios. E com raz\u00e3o, porque o efeito placebo mais importante s\u00e3o as expectativas do terapeuta: Se estiver convencido do que est\u00e1 a fazer, isto tem um efeito positivo sobre o resultado do tratamento”.<\/p>\n

Mas quando \u00e9 que as directrizes oferecem um verdadeiro valor acrescentado? De acordo com o Prof. Bohus, \u00e9 necess\u00e1rio aqui um “equil\u00edbrio adequado entre o conhecimento das linhas de orienta\u00e7\u00e3o e o conhecimento da terapia personalizada”. A maioria dos estudos robustos indicam que mesmo em condi\u00e7\u00f5es \u00f3ptimas, as mudan\u00e7as clinicamente fi\u00e1veis s\u00e3o alcan\u00e7adas num m\u00e1ximo de 30% e a maioria das perturba\u00e7\u00f5es mentais devem provavelmente ser entendidas como perturba\u00e7\u00f5es potencialmente cr\u00f3nicas. O ponto decisivo para saber se as directrizes parecem \u00fateis ou n\u00e3o \u00e9 a gravidade do dist\u00farbio mental. Se for uma doen\u00e7a ligeira, observa-se uma varia\u00e7\u00e3o muito grande devido a diferentes caracter\u00edsticas espec\u00edficas do paciente. No entanto, quanto mais grave for a perturba\u00e7\u00e3o mental, mais homog\u00e9neo se torna o colectivo de doentes e as diferen\u00e7as individuais recuam para segundo plano: “Aqui, a medicina deve urgentemente escrever directrizes e preparar um esquema de tratamento de acordo com crit\u00e9rios baseados em provas”.<\/p>\n

Fonte: Psychiatry Symposium. “Directrizes em Psiquiatria: Necess\u00e1rias?” Zurique, 14 de Mar\u00e7o de 2013<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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