{"id":347226,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-que-fazer-se-a-levodopa-ja-nao-estiver-armazenada\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"o-que-fazer-se-a-levodopa-ja-nao-estiver-armazenada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-fazer-se-a-levodopa-ja-nao-estiver-armazenada\/","title":{"rendered":"O que fazer se a levodopa j\u00e1 n\u00e3o estiver armazenada?"},"content":{"rendered":"

A terapia para a doen\u00e7a de Parkinson deve ser sempre individualizada e o seu in\u00edcio deve ter em conta o n\u00edvel de sofrimento do doente. Inicialmente, quase todos os medicamentos antiparkinsonianos podem ser utilizados com sucesso, mas a levodopa deve continuar a ser preferida em pessoas idosas e\/ou polim\u00f3rbidas, bem como nos parkinsonismos. Quando ocorrem flutua\u00e7\u00f5es motoras, muitas estrat\u00e9gias de tratamento est\u00e3o dispon\u00edveis, algumas das quais s\u00e3o invasivas. Deve ser dada especial aten\u00e7\u00e3o aos sintomas n\u00e3o motores; apenas alguns deles melhoram ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de dopamin\u00e9rgicos, outros n\u00e3o, e alguns pioram ainda mais com medicamentos antiparkinsonianos. S\u00e3o frequentemente indicadas outras medidas.<\/strong><\/p>\n

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\u00c9 um equ\u00edvoco comum que o tratamento da doen\u00e7a de Parkinson \u00e9 simples. Conhecemos bem os medicamentos “antigos”, a ind\u00fastria farmac\u00eautica “felizmente” quase n\u00e3o trouxe novos produtos para o mercado. No entanto, a individualiza\u00e7\u00e3o do tratamento continua a ser dif\u00edcil. Existem regras gerais que facilitam o nosso trabalho?<\/p>\n

Ap\u00f3s o diagn\u00f3stico da s\u00edndrome de Parkinson estar certo, devemos primeiro perguntar-nos se est\u00e1 presente uma forma “cl\u00e1ssica”, idiop\u00e1tica. Deve ser consultado um neurologista para o efeito. Se a resposta for positiva, t\u00eam de ser tomadas as seguintes decis\u00f5es: Quando tratar e como come\u00e7ar? O que fazer quando ocorrem as primeiras flutua\u00e7\u00f5es do motor? Quando s\u00e3o indicadas as terapias “mais agressivas”? Podemos aliviar os dist\u00farbios n\u00e3o motores da doen\u00e7a e, em caso afirmativo, como? E o que devemos fazer se os nossos doentes tiverem realmente Parkinson? Respostas ponderadas e individuais a estas quest\u00f5es permitir-nos-\u00e3o dar aos pacientes a melhor qualidade de vida poss\u00edvel durante o maior tempo poss\u00edvel.<\/p>\n

Quando e como tratar?<\/h2>\n

Hoje em dia, \u00e9 frequentemente afirmado que iniciar o tratamento o mais cedo poss\u00edvel pode ser ben\u00e9fico. H\u00e1 provas de que os medicamentos, tais como a rasagilina, atrasam a progress\u00e3o da doen\u00e7a (mas isto n\u00e3o foi claramente confirmado at\u00e9 agora). Al\u00e9m disso, o tratamento precoce melhora a qualidade de vida dos pacientes mais cedo. Al\u00e9m disso, o efeito preventivo do tratamento posterior sobre o desenvolvimento das flutua\u00e7\u00f5es motoras n\u00e3o foi provado. No entanto, tratar mais cedo significa tamb\u00e9m um risco anterior de efeitos secund\u00e1rios – e a sua influ\u00eancia na qualidade de vida dificilmente foi estudada. Ent\u00e3o, como se deve proceder? A velha regra de ouro ainda se aplica: a hora de iniciar a terapia deve ser discutida em pormenor com o paciente. Os seus desejos, a sua situa\u00e7\u00e3o social e profissional, bem como o seu n\u00edvel de sofrimento, devem ser tidos em conta.<\/p>\n

Ap\u00f3s a decis\u00e3o ser tomada, a quest\u00e3o vem \u00e0 tona: “Com o que tratar?” Ser\u00e1 que se confia na esperan\u00e7a da neuroprotec\u00e7\u00e3o? A melhoria r\u00e1pida dos sintomas \u00e9 desejada pelo paciente? Os sintomas n\u00e3o motores pr\u00e9-existentes ou outros sintomas at\u00edpicos indicam Parkinson? Existe uma polimorbidade? O tremor \u00e9 a principal preocupa\u00e7\u00e3o do doente? As estrat\u00e9gias poss\u00edveis para o primeiro tratamento est\u00e3o resumidas no Quadro 1 <\/strong>.<\/p>\n

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Basicamente, aplica-se o seguinte: a dose inicial deve ser a mais pequena poss\u00edvel e o eventual aumento da dose deve ser muito lento. N\u00e3o \u00e9 raro come\u00e7ar com a administra\u00e7\u00e3o duas vezes por dia, por exemplo, \u00e0s 8 horas da manh\u00e3 e \u00e0s 14 horas; pode ser dada uma administra\u00e7\u00e3o mais frequente mais tarde, se necess\u00e1rio. Iniciar o tratamento com medicamentos de liberta\u00e7\u00e3o prolongada, inibidores de COMT ou medicamentos com uma meia-vida longa traz poucas vantagens, uma vez que o efeito dos medicamentos padr\u00e3o dura mais tempo no in\u00edcio e os sintomas motores nocturnos ou matinais geralmente ainda n\u00e3o ocorrem. A hip\u00f3tese de que a estimula\u00e7\u00e3o dopamin\u00e9rgica cont\u00ednua poderia atrasar o desenvolvimento da discinesia e outras flutua\u00e7\u00f5es motoras nunca foi realmente confirmada: As flutua\u00e7\u00f5es de efeitos ocorrem de facto mais tarde – quer tenham sido evitadas ou simplesmente bem tratadas, ainda n\u00e3o foram vistas.<\/p>\n

Para parkinsonismos e polimorbidade: levodopa<\/h2>\n

Infelizmente, a resist\u00eancia \u00e0 terapia \u00e9 muitas vezes de esperar quando se suspeita de Parkinson. No entanto, muitos destes pacientes mostram uma resposta pelo menos parcial \u00e0 terapia dopamin\u00e9rgica nos primeiros anos. O Levodopa \u00e9 a droga de primeira escolha aqui. Nos parkinsonismos, o in\u00edcio precoce de sintomas graves n\u00e3o motores (tais como ortostatismo sintom\u00e1tico ou perturba\u00e7\u00f5es cognitivas e psiqui\u00e1tricas) \u00e9 muito prov\u00e1vel, mas o risco de discinesia \u00e9 m\u00ednimo. Como a levodopa tem um efeito menor sobre a hipotens\u00e3o, alucina\u00e7\u00f5es e psicose do que os outros medicamentos antiparkinsonianos, deve ser preferida nos parkinsonismos. O mesmo se aplica a doentes idosos e polimorbidos, cuja susceptibilidade aos efeitos secund\u00e1rios \u00e9 conhecida. Estes pacientes s\u00e3o frequentemente tratados por uma terapia complicada; a n\u00e3o-interac\u00e7\u00e3o da levodopa (um amino\u00e1cido) \u00e9 aqui uma vantagem adicional.<\/p>\n

Primeiras flutua\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

Ap\u00f3s alguns anos de tratamento relativamente simples, ocorrem flutua\u00e7\u00f5es motoras na maioria dos pacientes. A dura\u00e7\u00e3o da ac\u00e7\u00e3o do medicamento torna-se mais curta (“desgaste”) se a dose m\u00ednima efectiva de levodopa for administrada com mais frequ\u00eancia do que de quatro em quatro horas. Os sintomas de Parkinson tamb\u00e9m podem ocorrer \u00e0 noite e a distonia dolorosa pode acompanhar as fases acin\u00e9ticas. A causa? A Levodopa, que tem uma meia-vida curta, j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 simplesmente “armazenada” pelo c\u00e9rebro.<\/p>\n

A medida eficaz mais simples seria ent\u00e3o administrar levodopa mais frequentemente, com uma frequ\u00eancia que tivesse em conta a dura\u00e7\u00e3o do efeito observado pelo paciente. Se os tempos de ingest\u00e3o n\u00e3o forem alterados, podemos administrar prepara\u00e7\u00f5es de levodopa retardada; estas podem ser associadas \u00e0 levodopa padr\u00e3o para reduzir a poss\u00edvel lat\u00eancia do efeito de atraso. Alternativamente, \u00e9 conceb\u00edvel medica\u00e7\u00e3o adicional (com inibidores COMT, agonistas da dopamina ou inibidores da MAO-B). Ao administrar prepara\u00e7\u00f5es adicionais, recomenda-se uma ligeira redu\u00e7\u00e3o da levodopa para evitar um aumento das discinesias.<\/p>\n

Estes movimentos involunt\u00e1rios ocorreram agora frequentemente (tamb\u00e9m em doentes tratados com agonistas dopaministas, embora um pouco mais tarde). A melhor estrat\u00e9gia contra isto \u00e9 manter a dose de medicamentos t\u00e3o pequena quanto poss\u00edvel. As (raras) discinesias bif\u00e1sicas que acompanham o in\u00edcio e o fim da ac\u00e7\u00e3o s\u00e3o uma excep\u00e7\u00e3o. Surpreendentemente, uma redu\u00e7\u00e3o da dose conduzir\u00e1 a um aumento dos movimentos involunt\u00e1rios: Em contraste, um aumento da dose e um abandono das prepara\u00e7\u00f5es retardadoras causar\u00e1 uma melhoria paradoxal.<\/p>\n

A amantadina \u00e9 tamb\u00e9m frequentemente escolhida para a discinesia, mas o seu efeito \u00e9 muitas vezes apenas percept\u00edvel durante alguns meses.<\/p>\n

Flutua\u00e7\u00f5es mais fortes<\/h2>\n

Com o tempo, as fases da recorr\u00eancia dos sintomas de Parkinson tornam-se mais irregulares. \u00c9 poss\u00edvel abordar as akinesias imprevis\u00edveis utilizando uma forma de levodopa de absor\u00e7\u00e3o r\u00e1pida que tem de ser dissolvida em \u00e1gua. No entanto, devido ao maior tempo de prepara\u00e7\u00e3o, as vantagens de uma absor\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pida perdem-se na sua maioria. Al\u00e9m disso, as discinesias aumentam frequentemente e podem ser dose-limitadoras, possivelmente em conjunto com outros efeitos secund\u00e1rios.<\/p>\n

Na doen\u00e7a de Parkinson avan\u00e7ada com graves flutua\u00e7\u00f5es e v\u00e1rios sintomas n\u00e3o motores de acompanhamento, a “terapia com bomba” est\u00e1 dispon\u00edvel, para al\u00e9m da cirurgia de Parkinson, se a medica\u00e7\u00e3o convencional (oral e transd\u00e9rmica) tiver sido esgotada. O contexto te\u00f3rico da apomorfina administrada subcutaneamente atrav\u00e9s de bombas e gel de levodopa\/carbidopa administrado enteralmente (via gastrojejunostomia) \u00e9 o conceito de estimula\u00e7\u00e3o dopamin\u00e9rgica cont\u00ednua.<\/p>\n

A apomorfina agonista dopamina tem um efeito antiparkinsoniano muito forte. Com injec\u00e7\u00e3o subcut\u00e2nea, o efeito ocorre ap\u00f3s cerca de dez minutos, que \u00e9 utilizado, por exemplo, quando se utiliza a caneta apomorfina(Fig. 1<\/strong>).<\/p>\n

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Fig. 1: Caneta Apomorfina<\/em><\/p>\n

A administra\u00e7\u00e3o de apomorfina por bomba(Fig. 2<\/strong>) \u00e9 adequada para pacientes que sofrem de problemas on-off e que sofrem de discinesia concomitante durante per\u00edodos de boa efic\u00e1cia medicamentosa, ou se a caneta de apomorfina for usada com muita frequ\u00eancia.<\/p>\n

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Fig. 2: Bomba apomorfina<\/em><\/p>\n

A bomba externa controla a infus\u00e3o cont\u00ednua de apomorfina. Como resultado, os tempos mortos s\u00e3o reduzidos em 50-70%. Quando as levodopas orais s\u00e3o salvas ao mesmo tempo, as discinesias s\u00e3o frequentemente tamb\u00e9m significativamente reduzidas.<\/p>\n

H\u00e1 anos que uma prepara\u00e7\u00e3o combinada de levodopa e carbidopa tamb\u00e9m est\u00e1 dispon\u00edvel sob a forma de gel viscoso que \u00e9 continuamente entregue directamente no intestino delgado por meio de uma bomba usada pelo corpo(Fig. 3<\/strong>) atrav\u00e9s de um tubo gastrojejunal percut\u00e2neo (JET-PEG).<\/p>\n

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Fig. 3: Duodopa
\n \u00ae<\/sub>
\n<\/sup>-pump<\/em><\/p>\n

Os sintomas de Parkinson melhoraram significativamente ao longo de um per\u00edodo de at\u00e9 sete anos foram demonstrados com este tratamento: Diminui\u00e7\u00e3o das flutua\u00e7\u00f5es e discinesias, encurtamento das folgas di\u00e1rias, melhoria das perturba\u00e7\u00f5es de marcha e “congelamentos”, diminui\u00e7\u00e3o das quedas. Os sintomas n\u00e3o-motores tamb\u00e9m melhoraram e muitos pacientes mostraram uma maior qualidade de vida e independ\u00eancia.<\/p>\n

O PD Dr. Christian Baumann, Zurique, analisa mais de perto a neurocirurgia funcional nesta edi\u00e7\u00e3o (artigo sobre os benef\u00edcios da estimula\u00e7\u00e3o profunda do c\u00e9rebro na doen\u00e7a de Parkinson). Deve apenas salientar-se aqui que o melhor efeito das interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas \u00e9 igual ao melhor efeito dos f\u00e1rmacos. Ent\u00e3o, onde est\u00e1 a diferen\u00e7a? O efeito permanece por 24 horas durante a opera\u00e7\u00e3o, e permite tamb\u00e9m a redu\u00e7\u00e3o de quaisquer efeitos secund\u00e1rios causados por medicamentos. No entanto, o facto de o melhor efeito dos medicamentos n\u00e3o ser ultrapassado significa que os Parkinsonismos resistentes \u00e0 terapia tamb\u00e9m dificilmente s\u00e3o melhorados pela cirurgia.<\/p>\n

Sintomas n\u00e3o motores: redu\u00e7\u00e3o de medicamentos?<\/h2>\n

Os doentes com Parkinson n\u00e3o s\u00e3o os \u00fanicos que sofrem de sintomas n\u00e3o motores. Mesmo que os pacientes tenham “sorte” suficiente para serem afectados pela DP “real”, o seu tratamento \u00e9 principalmente complicado por sintomas n\u00e3o motores.<\/p>\n

Raramente pronunciadas no in\u00edcio (caso contr\u00e1rio isto indica parkinsonismo), estas queixas aumentam no curso e dificilmente s\u00e3o melhoradas ou por vezes at\u00e9 agravadas pela terapia antiparkinson. Assim, os dopamin\u00e9rgicos intensificam-se ou causam alucina\u00e7\u00f5es e psicoses: um exemplo t\u00edpico \u00e9 a s\u00edndrome de desregula\u00e7\u00e3o da dopamina (com dist\u00farbios comportamentais como a compra patol\u00f3gica ou o comportamento no jogo, tend\u00eancia para o abuso de drogas, hipersexualidade, hipomania). A dose total de medicamentos antiparkinsonianos deve ser reduzida no caso de manifesta\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas e a monoterapia com levodopa deve ser procurada, uma vez que isto exerce um efeito menor no sistema mesolimbico do que os outros medicamentos dopamin\u00e9rgicos. Se o uso de neurol\u00e9pticos for no entanto necess\u00e1rio, s\u00f3 a clozapina e a quetiapina em doses muito baixas podem ser consideradas. A monoterapia de Levodopa tamb\u00e9m deve ser procurada em caso de dem\u00eancia e de ortostatismo sintom\u00e1tico. Na ortostatismo, o uso de domperidona, entre outros, \u00e9 poss\u00edvel numa tentativa de inibir parcialmente o efeito perif\u00e9rico dos dopamin\u00e9rgicos. O aumento da sonol\u00eancia diurna – especialmente importante para os condutores – tamb\u00e9m pode ser causado pela doen\u00e7a, mas tamb\u00e9m \u00e9 aumentado ou causado pela medica\u00e7\u00e3o, especialmente pramipexole e ropinirole : Aqui \u00e9 necess\u00e1ria uma aten\u00e7\u00e3o especial (e redu\u00e7\u00e3o da medica\u00e7\u00e3o!).<\/p>\n

Um aumento da medica\u00e7\u00e3o antiparkinsoniana, por outro lado, pode aliviar numerosos outros sintomas, por exemplo, a depress\u00e3o relativamente frequente: a actualiza\u00e7\u00e3o da vida quotidiana atrav\u00e9s da medica\u00e7\u00e3o optimizada ir\u00e1 alegrar o humor do paciente; al\u00e9m disso, a componente org\u00e2nica da depress\u00e3o \u00e9 melhorada pelos dopamin\u00e9rgicos. Do mesmo modo, os sintomas frequentes da dor, que podem ser intensificados ou mesmo causados pela doen\u00e7a, s\u00e3o normalmente aliviados atrav\u00e9s da optimiza\u00e7\u00e3o da medica\u00e7\u00e3o. O mesmo se aplica a poss\u00edveis sintomas de pernas inquietas, dist\u00farbios sexuais, saliva\u00e7\u00e3o e obstipa\u00e7\u00e3o frequente.<\/p>\n

Ap\u00f3s o ajustamento (aumento ou redu\u00e7\u00e3o da dose ou simplifica\u00e7\u00e3o) dos medicamentos antiparkinsonianos, podem ser utilizados numerosos medicamentos n\u00e3o dopamin\u00e9rgicos ou medidas de enfermagem para tentar controlar estes sintomas inc\u00f3modos(Tab. 2<\/strong>). No entanto, estas perturba\u00e7\u00f5es s\u00e3o provavelmente a causa mais importante de incapacidade em doen\u00e7as avan\u00e7adas.<\/p>\n

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A experi\u00eancia mostra que a constela\u00e7\u00e3o de queixas que os pacientes apresentam \u00e9 muito complexa e individual. Um elevado grau de flexibilidade e uma abordagem multidisciplinar em estreita coopera\u00e7\u00e3o com v\u00e1rios especialistas pode permitir dar aos pacientes uma qualidade de vida satisfat\u00f3ria durante o maior tempo poss\u00edvel.
\nNo Quadro 3<\/strong> \u00e9 apresentada uma vis\u00e3o geral das caracter\u00edsticas dos diferentes medicamentos contra a doen\u00e7a de Parkinson.<\/p>\n

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Bibliografia da editora<\/em><\/p>\n

\nInFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2013; 11(4): 10-15.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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