{"id":347276,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacao-sobre-a-terapia-individual-da-diabetes-mellitus\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"actualizacao-sobre-a-terapia-individual-da-diabetes-mellitus","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/actualizacao-sobre-a-terapia-individual-da-diabetes-mellitus\/","title":{"rendered":"Actualiza\u00e7\u00e3o sobre a terapia individual da diabetes mellitus"},"content":{"rendered":"

No tratamento da diabetes mellitus tipo 2, os \u00faltimos anos trouxeram algumas inova\u00e7\u00f5es em termos de diagn\u00f3stico, objectivos terap\u00eauticos e escolha de medicamentos antidiab\u00e9ticos. “Uma abordagem centrada no doente” s\u00e3o as palavras-chave do documento de posi\u00e7\u00e3o conjunta das sociedades americana e europeia de diabetes, no qual \u00e9 proposta uma individualiza\u00e7\u00e3o mais forte dos objectivos terap\u00eauticos no que diz respeito ao controlo da glicemia e aos factores de risco cardiovascular [1]. A dura\u00e7\u00e3o da diabetes, idade do paciente, risco de hipoglic\u00e9mia, comorbilidades e conformidade devem ser tidos em conta na determina\u00e7\u00e3o dos objectivos da terapia. A implementa\u00e7\u00e3o de modifica\u00e7\u00f5es no estilo de vida \u00e9 ainda a medida mais importante no tratamento da diabetes mellitus. Os medicamentos antidiab\u00e9ticos dispon\u00edveis permitem uma terapia adaptada \u00e0s necessidades e comorbilidades do paciente. No entanto, o n\u00famero crescente de medicamentos antidiab\u00e9ticos tamb\u00e9m requer forma\u00e7\u00e3o e experi\u00eancia constantes para os m\u00e9dicos que os tratam. Este artigo visa fornecer uma vis\u00e3o geral dos objectivos e op\u00e7\u00f5es de tratamento para pacientes com diabetes tipo 2.<\/strong><\/p>\n

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O HbA1c<\/sub> foi recentemente introduzido como crit\u00e9rio de diagn\u00f3stico para a diabetes em 2009. \u00c9 menos sens\u00edvel do que o jejum da glicemia, mas \u00e9 um instrumento pr\u00e1tico devido ao seu tempo de teste independente do dia. Os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico da diabetes mellitus pr\u00e9 e manifesta est\u00e3o listados no Quadro 1<\/strong>. O rastreio \u00e9 sugerido em todos os doentes com mais de 45 anos de idade e em indiv\u00edduos com excesso de peso com IMC \u226525 kg\/m2 com um factor de risco adicional para a diabetes mellitus [1]. <\/p>\n

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Uma vez que uma desordem de toler\u00e2ncia \u00e0 glicose existia geralmente durante anos quando a diabetes mellitus foi diagnosticada pela primeira vez, recomenda-se o rastreio de complica\u00e7\u00f5es secund\u00e1rias associadas \u00e0 diabetes e comorbilidades cardiovasculares na altura do diagn\u00f3stico (Tab. 2) <\/strong>. O rastreio deve ser repetido a intervalos anuais. <\/p>\n

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Objectivos terap\u00eauticos<\/h2>\n

Grandes ensaios cl\u00ednicos como o Prospective Diabetes Study (UKPDS) ou o estudo Steno-2 mostraram que o controlo glic\u00e9mico \u00f3ptimo, juntamente com o tratamento dos outros factores de risco cardiovascular, leva a uma redu\u00e7\u00e3o significativa das complica\u00e7\u00f5es micro e macrovasculares [2\u20136]. Os dados de seguimento de 10 anos do UKPDS ensinaram-nos que o controlo glic\u00e9mico rigoroso ap\u00f3s o diagn\u00f3stico inicial da diabetes continua a reduzir as complica\u00e7\u00f5es tardias e a mortalidade uma d\u00e9cada ap\u00f3s o fim do estudo (“mem\u00f3ria metab\u00f3lica”) [5]. Tr\u00eas grandes ensaios com objectivos de tratamento muito mais agressivos (HbA1c<\/sub> <6% vs. 7-7,9% [7]) do que, por exemplo, no UKPDS (7% vs. 7,9% [2]) mostraram um aumento da mortalidade, pelo que um objectivo “individualizado” \u00e9 agora favorecido [1, 2, 7, 8]. A dura\u00e7\u00e3o da diabetes, idade do paciente, comorbilidades e conformidade devem ser tidas mais em conta. Para a maioria dos pacientes (ou seja, pacientes com uma longa esperan\u00e7a de vida, curta dura\u00e7\u00e3o da diabetes, sem comorbilidades graves e boa ades\u00e3o \u00e0 terapia), um HbA1c<\/sub> de <7% \u00e9 ainda considerado o objectivo do tratamento, evitando ao mesmo tempo a hipoglic\u00e9mia. Se houver comorbilidades significativas, especialmente comorbilidades cardiovasculares, curta esperan\u00e7a de vida, elevado risco de hipoglicemia e risco de quedas, deve ser reconsiderado um relaxamento do alvo de HbA1c<\/sub> para 7-8%.<\/p>\n

Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n

A terapia da diabetes mellitus tipo 2 deve ter uma abordagem hol\u00edstica, ou seja, a redu\u00e7\u00e3o do peso, a optimiza\u00e7\u00e3o do perfil de risco cardiovascular e a preven\u00e7\u00e3o da hipoglic\u00e9mia devem ser sempre orientadas para A hipoglicemia recorrente, tal como a hiperglicemia, \u00e9 provavelmente respons\u00e1vel pelas complica\u00e7\u00f5es a longo prazo e deve ser evitada. <\/p>\n

A figura 1<\/strong> mostra a recomenda\u00e7\u00e3o actual para iniciar a terapia antidiab\u00e9tica em diab\u00e9ticos de tipo 2 das sociedades americanas e europeias de diabetes [6]. O quadro 3<\/strong> d\u00e1 uma vis\u00e3o geral dos medicamentos antidiab\u00e9ticos dispon\u00edveis.<\/p>\n

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Interven\u00e7\u00e3o no estilo de vida, desporto<\/h2>\n

A inactividade f\u00edsica e o sobreaquecimento, que levam \u00e0 obesidade e resist\u00eancia \u00e0 insulina, s\u00e3o os principais factores ambientais que aumentam o risco de diabetes. Mesmo uma perda de peso moderada de 5-10% do peso corporal leva a uma melhoria significativa do estado metab\u00f3lico diab\u00e9tico e do perfil de risco cardiovascular e pode tornar desnecess\u00e1ria a terapia medicamentosa para a diabetes. As modifica\u00e7\u00f5es do estilo de vida incluem uma dieta saud\u00e1vel, equilibrada e com redu\u00e7\u00e3o de calorias ao longo da vida e uma actividade f\u00edsica regular (por exemplo, pelo menos 150 min\/semana) [8]. As interven\u00e7\u00f5es nutricionais e desportivas acompanhadas t\u00eam frequentemente efeitos sustent\u00e1veis (por exemplo, Diafit.ch). <\/p>\n

Metformin<\/h2>\n

Desde que n\u00e3o haja contra-indica\u00e7\u00f5es, metformina \u00e9 o antidiab\u00e9tico oral de primeira escolha, devido ao seu perfil de efic\u00e1cia favor\u00e1vel e a muitos anos de experi\u00eancia. A metformina \u00e9 neutra em termos de peso a ligeiramente inferior e n\u00e3o causa hipoglic\u00e9mia. Os seus principais efeitos s\u00e3o a redu\u00e7\u00e3o da gluconeog\u00e9nese hep\u00e1tica, a melhoria da absor\u00e7\u00e3o de glucose pelas c\u00e9lulas musculares e adiposas e a redu\u00e7\u00e3o dos triglic\u00e9ridos [9]. Recentemente, a sua utiliza\u00e7\u00e3o tem sido recomendada para pacientes com poucas perspectivas de mudan\u00e7as dr\u00e1sticas no estilo de vida j\u00e1 no momento do diagn\u00f3stico. Estudos actuais postulam uma redu\u00e7\u00e3o da incid\u00eancia e mortalidade por cancro sob terapia com metformina. Os principais efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o queixas gastrointestinais, que podem ser reduzidas atrav\u00e9s da introdu\u00e7\u00e3o lenta do medicamento e da presta\u00e7\u00e3o de boa informa\u00e7\u00e3o ao doente [9]. Em casos extremamente raros (<1 caso\/100 000 doentes), a ocorr\u00eancia de acidose l\u00e1ctica foi descrita em doentes com insufici\u00eancia renal grave, pelo que a metformina est\u00e1 contra-indicada em doentes com uma depura\u00e7\u00e3o de creatinina <30 ml\/min.<\/p>\n

Sulfonilureias<\/h2>\n

As sulfonilureias (glibenclamida, gliclazida, glimepirida, glibonurida) estimulam a secre\u00e7\u00e3o de insulina independentemente do consumo alimentar, aumentando assim o risco de hipoglic\u00e9mia e levando frequentemente ao aumento de peso.  A hipoglicemia ocorre principalmente nos idosos e na presen\u00e7a de insufici\u00eancia renal grave (depura\u00e7\u00e3o de creatinina <30 ml\/min), sendo o risco mais elevado com as glibenclamidas. A vantagem das sulfonilureias \u00e9 que foram estabelecidas h\u00e1 muitos anos e os seus efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o, portanto, bem conhecidos. Os doentes em terapia com sulfonilureia devem ser capazes de medir a glucose no sangue e ser educados sobre hipoglicemia e medidas comportamentais antes de conduzir [1, 6]. <\/p>\n

Glinide<\/h2>\n

Tal como as sulfonilureias, os glin\u00eddeos (nateglinide\/repaglinida) tamb\u00e9m estimulam a secre\u00e7\u00e3o de insulina, pelo que a combina\u00e7\u00e3o destas prepara\u00e7\u00f5es n\u00e3o \u00e9 aconselh\u00e1vel. Os Glinides t\u00eam uma meia-vida mais curta e s\u00e3o dados a cada refei\u00e7\u00e3o. O grau de ganho de peso \u00e9 semelhante ao das sulfonilureias, e o risco de hipoglic\u00e9mia \u00e9 menor [1,6].<\/p>\n

Glitazones<\/h2>\n

As glitazonas s\u00e3o tamb\u00e9m chamadas “sensibilizadores da insulina” porque melhoram a sensibilidade insul\u00ednica do m\u00fasculo, da gordura e do f\u00edgado. A rosiglitazona foi retirada do mercado na Su\u00ed\u00e7a em 2010 devido ao aumento do risco cardiovascular, de modo que a pioglitazona \u00e9 a \u00fanica subst\u00e2ncia aprovada na Su\u00ed\u00e7a. Al\u00e9m do conhecido ganho de peso, a terapia com glitazonas pode levar \u00e0 reten\u00e7\u00e3o de l\u00edquidos, edema perif\u00e9rico e consequente insufici\u00eancia card\u00edaca, bem como a uma diminui\u00e7\u00e3o da densidade \u00f3ssea, a um aumento do risco de fracturas e a um aumento da incid\u00eancia de carcinomas da bexiga [1, 6]. A Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia recomenda o uso de pioglitazona apenas em pacientes seleccionados com resist\u00eancia insul\u00ednica severa e sem contra-indica\u00e7\u00f5es, especialmente insufici\u00eancia card\u00edaca.<\/p>\n

Incrementos<\/h2>\n

Agonistas receptores da GLP1:<\/strong> O chamado efeito incremental descreve o fen\u00f3meno de que uma ingest\u00e3o oral de glucose induz uma maior liberta\u00e7\u00e3o de insulina do que uma administra\u00e7\u00e3o intravenosa de glucose. O efeito incremental \u00e9 respons\u00e1vel por cerca de 60% da secre\u00e7\u00e3o de insulina p\u00f3s-prandial. Os dois incrementos conhecidos do pept\u00eddeo 1 (GLP1) e do pept\u00eddeo insulino-tr\u00f3pico dependente do glucose-dependente (GIP) s\u00e3o libertados das c\u00e9lulas enteroend\u00f3crinas da parede intestinal ap\u00f3s a ingest\u00e3o alimentar peroral. Estas activam as c\u00e9lulas pancre\u00e1ticas \u03b2 e, assim, levam ao aumento da secre\u00e7\u00e3o de insulina. Al\u00e9m disso, inibem a gluconeog\u00e9nese atrav\u00e9s do seu efeito sobre as c\u00e9lulas \u03b1, atrasam o esvaziamento g\u00e1strico e inibem centralmente o apetite. Uma vez que o efeito do aumento \u00e9 dependente do glucose-dependente, a hipoglic\u00e9mia n\u00e3o ocorre com a monoterapia. Como mais um efeito positivo, os agonistas da GLP1 promovem a redu\u00e7\u00e3o do peso. Os an\u00e1logos GLP1 s\u00e3o caros e t\u00eam de ser aplicados de forma subcut\u00e2nea. Os principais efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o n\u00e1useas, v\u00f3mitos e diarreia [1, 6].
\nInibidores de Gliptins\/DPP-4: GIP <\/strong>e GLP1 s\u00e3o rapidamente degradados por peptidase-4 dipetidyl (DPP-4), de modo que os inibidores DPP-4 foram desenvolvidos como mais uma classe de subst\u00e2ncias. A hipoglic\u00e9mia n\u00e3o ocorre durante a terapia com inibidores do DDP-4 e s\u00e3o neutros em termos de peso. A tolerabilidade dos inibidores DPP-4 \u00e9 boa, as queixas gastrointestinais raramente ocorrem. Contudo, h\u00e1 provas de um risco acrescido de cancro pancre\u00e1tico e pancre\u00e1tico. Esperam-se para breve estudos a longo prazo com pontos finais dif\u00edceis e ocorr\u00eancia de efeitos secund\u00e1rios. Na insufici\u00eancia renal, \u00e9 necess\u00e1rio o ajuste da dose para a maioria dos inibidores de DPP-4 [1, 6].<\/p>\n

Insulina<\/h2>\n

A defici\u00eancia de insulina existe em todas as formas de diabetes, pelo que a substitui\u00e7\u00e3o da insulina \u00e9 sempre, em princ\u00edpio, uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica adequada. Todos os doentes que est\u00e3o ajustados \u00e0 insulinoterapia devem ser treinados em aconselhamento sobre diabetes no que diz respeito ao autocontrolo e comportamento em caso de hipoglic\u00e9mia. Para diab\u00e9ticos do tipo 2, a insulina para dormir \u00e9 iniciada antes da hora de dormir a 0,2 E\/kgKG ou 10 E e lentamente titulada at\u00e9 os n\u00edveis de glicemia em jejum serem inferiores a 7 mmol\/l. A insulina de base pode ser combinada com um antidiab\u00e9tico oral, de prefer\u00eancia metformina. A combina\u00e7\u00e3o com sulfonilureias n\u00e3o tem um efeito aditivo significativo na redu\u00e7\u00e3o de HbA1c<\/sub>. Se o HbA1c<\/sub> ainda for >7%, mudar para um regime de base\/bolus [1, 6].<\/p>\n

Opera\u00e7\u00f5es bari\u00e1tricas<\/h2>\n

A opera\u00e7\u00e3o mais comummente executada \u00e9 a opera\u00e7\u00e3o de bypass g\u00e1strico (chamada Roux-en-Y), na qual o est\u00f4mago \u00e9 significativamente reduzido em tamanho e o intestino delgado \u00e9 ligado directamente ao est\u00f4mago. Os resultados destas opera\u00e7\u00f5es s\u00e3o muito convincentes a curto prazo, com uma perda de peso h\u00e1 muito esperada que pode atingir 30-40% em muitos casos. Os efeitos secund\u00e1rios incluem sinais de m\u00e1 absor\u00e7\u00e3o, especialmente ferro e defici\u00eancia de vitamina B12, que precisam de ser substitu\u00eddos. No p\u00f3s-operat\u00f3rio, ocorrem frequentemente problemas psicol\u00f3gicos, em parte devido \u00e0 perda do efeito compensador dos alimentos. A mortalidade da cirurgia de bypass g\u00e1strico \u00e9 de cerca de 0,5%. Se a cirurgia bari\u00e1trica \u00e9 a panaceia na luta contra a diabetes mellitus n\u00e3o pode ser respondida at\u00e9 \u00e0 data, uma vez que n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis dados a longo prazo relativos \u00e0 remiss\u00e3o da diabetes e \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da mortalidade. Num documento de posi\u00e7\u00e3o da Federa\u00e7\u00e3o Internacional de Diabetes (IDF) de 2011, a cirurgia bari\u00e1trica \u00e9 recomendada principalmente para diab\u00e9ticos obesos tipo 2 (IMC \u226535kg\/m2) que n\u00e3o atingem os objectivos de tratamento com medidas convencionais e t\u00eam comorbilidades cardiovasculares [10]. A cirurgia bari\u00e1trica n\u00e3o deve ser avaliada como um “\u00faltimo recurso” em diab\u00e9ticos obesos com resist\u00eancia \u00e0 insulina, mas como uma op\u00e7\u00e3o de tratamento numa fase inicial.<\/p>\n

Procedimento na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria<\/h2>\n

Quando a diabetes mellitus \u00e9 diagnosticada, devem ser iniciadas interven\u00e7\u00f5es de estilo de vida juntamente com medica\u00e7\u00e3o com metformina. Para a interven\u00e7\u00e3o no estilo de vida, existem programas de educa\u00e7\u00e3o em ambulat\u00f3rio para diab\u00e9ticos. Al\u00e9m disso, deve realizar-se neste momento um levantamento de todos os factores de risco cardiovascular e deve procurar-se eliminar os danos dos \u00f3rg\u00e3os. Se a diabetes ainda estiver insuficientemente controlada sob estas medidas (HbA1c<\/sub> >7,0%), a metformina deve ser combinada com uma sulfonilureia ou com um aumento ou, em alternativa, com uma insulina para dormir. Se o controlo da diabetes ainda for inadequado, \u00e9 indicada a implementa\u00e7\u00e3o de uma insulina para dormir ou de um sistema b\u00e1sico de bolus. Recomendamos que os diab\u00e9ticos obesos que n\u00e3o conseguem por si pr\u00f3prios uma redu\u00e7\u00e3o de peso sejam encaminhados para um centro de obesidade experiente. A\u00ed \u00e9 poss\u00edvel a participa\u00e7\u00e3o num grupo de obesidade ou num grupo de pessoas com obesidade. a op\u00e7\u00e3o de interven\u00e7\u00e3o bari\u00e1trica \u00e9 avaliada.<\/p>\n

Bibliografia da editora<\/em><\/p>\n

Stefanie Meyer, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

CARDIOVASC 2013; 12(4): 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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