{"id":347318,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/muito-comum-mas-sobretudo-inofensivo\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"muito-comum-mas-sobretudo-inofensivo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/muito-comum-mas-sobretudo-inofensivo\/","title":{"rendered":"Muito comum, mas sobretudo inofensivo"},"content":{"rendered":"

As causas das dores no peito s\u00e3o extremamente variadas, podem afectar diferentes sistemas de \u00f3rg\u00e3os no peito e – dependendo da causa – s\u00e3o absolutamente inofensivas ou amea\u00e7am gravemente a vida. Felizmente, cerca de 90% de todas as situa\u00e7\u00f5es podem ser classificadas como inofensivas no consult\u00f3rio do m\u00e9dico de cl\u00ednica geral ou na ala de urg\u00eancia, atrav\u00e9s de interrogat\u00f3rios direccionados, exame cl\u00ednico e utiliza\u00e7\u00e3o de exames adicionais seleccionados (electrocardiograma, an\u00e1lises ao sangue, imagiologia) sem necessidade de mais esclarecimentos. O principal objectivo \u00e9 excluir circunst\u00e2ncias perigosas atrav\u00e9s de estratifica\u00e7\u00e3o de risco orientada.<\/strong><\/p>\n

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A dor no peito \u00e9 um problema comum. No conjunto da popula\u00e7\u00e3o su\u00ed\u00e7a, uma m\u00e9dia de 1-2% de todas as pessoas entrevistadas relatam ter sentido dores na zona do peito nas \u00faltimas quatro semanas (mulheres mais frequentemente do que homens). Estima-se que 20-40% da popula\u00e7\u00e3o total sente dores no peito pelo menos uma vez na sua vida. Estas queixas assustam os pacientes e, consequentemente, este motivo de consulta \u00e9 muito frequente no consult\u00f3rio do m\u00e9dico de fam\u00edlia, representando 4-10% de todas as visitas ao m\u00e9dico.<\/p>\n

Em particular, a dor aguda no peito devido a patologia cardiovascular \u00e9 uma situa\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia grave que deve ser reconhecida rapidamente e tratada sem demora. Apesar dos progressos impressionantes das \u00faltimas d\u00e9cadas, as s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas\/ ataques card\u00edacos, dissec\u00e7\u00f5es da aorta, embolias pulmonares, arritmias de in\u00edcio de vida, riscos\/crise hipertensivos e insufici\u00eancia card\u00edaca descompensada s\u00e3o ainda condi\u00e7\u00f5es que contribuem substancialmente para a mortalidade (e morbilidade) da popula\u00e7\u00e3o su\u00ed\u00e7a no seu todo [1]. Assim, ainda hoje, o enfarte m\u00e9dio do mioc\u00e1rdio tem uma mortalidade precoce (intra-hospitalar) de mais de 4% [2]. Aqui, \u00e9 importante iniciar rapidamente uma terapia espec\u00edfica. Qualquer atraso pode ter consequ\u00eancias fatais para a evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a; por exemplo, no caso da dissec\u00e7\u00e3o da aorta, um quarto de todos os doentes morre nas primeiras 24 horas ap\u00f3s o evento (taxa de mortalidade de 1% por hora!), e no caso de enfarte do mioc\u00e1rdio, a abertura tardia da art\u00e9ria coron\u00e1ria afectada leva, entre outras coisas, a uma perda irremedi\u00e1vel de valioso tecido muscular card\u00edaco (consequ\u00eancia: insufici\u00eancia card\u00edaca). Uma rede funcional de prestadores de cuidados prim\u00e1rios, especialistas, servi\u00e7os de emerg\u00eancia e hospitais \u00e9 central para uma assist\u00eancia eficiente aos doentes.<\/p>\n

Ataque card\u00edaco agudo<\/h2>\n

A doen\u00e7a das art\u00e9rias coron\u00e1rias \u00e9 uma causa potencialmente perigosa de dores no peito e afecta uma grande propor\u00e7\u00e3o das emerg\u00eancias cardiovasculares. As manifesta\u00e7\u00f5es iniciais t\u00edpicas s\u00e3o: enfarte agudo do mioc\u00e1rdio (40%), angina pectoris est\u00e1vel (40%) ou paragem circulat\u00f3ria s\u00fabita\/morte card\u00edaca (20%). A doen\u00e7a coron\u00e1ria inclui assim uma forma cr\u00f3nica de manifesta\u00e7\u00e3o (angina de peito est\u00e1vel), mas tamb\u00e9m pode ocorrer de forma aguda (s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas) (Fig. 1). <\/strong>Este \u00faltimo pode ser dividido fisiopatologicamente em cinco tipos, sendo a ruptura espont\u00e2nea de uma placa ateroscler\u00f3tica numa art\u00e9ria coron\u00e1ria com subsequente activa\u00e7\u00e3o do co\u00e1gulo e oclus\u00e3o tromb\u00f3tica (ACS tipo 1) a forma mais comum.<\/p>\n

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Para a pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, a classifica\u00e7\u00e3o em angina inst\u00e1vel\/NSTEMI (enfarte do mioc\u00e1rdio sem eleva\u00e7\u00e3o de ST) e STEMI provou ser \u00fatil, uma vez que a estrat\u00e9gia de tratamento difere significativamente. Os cuidados de enfarte do mioc\u00e1rdio (Fig. 2)<\/strong> podem ser divididos em diferentes fases, tendo cada fase caracter\u00edsticas espec\u00edficas de cuidados m\u00e9dicos, diferentes janelas de tempo de diagn\u00f3stico\/terap\u00eautica e interfaces de comunica\u00e7\u00e3o [3].<\/p>\n

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Estrat\u00e9gia de tratamento\/diagn\u00f3stico<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico de enfarte agudo do mioc\u00e1rdio por eleva\u00e7\u00e3o da ST (STEMI) \u00e9 puramente electrocardiogr\u00e1fico (laborat\u00f3rio e imagiologia geralmente desnecess\u00e1ria) e deve normalmente ser feito nos primeiros dez minutos do contacto m\u00e9dico inicial (m\u00e9dico de fam\u00edlia, ambul\u00e2ncia local, departamento de emerg\u00eancia). A interven\u00e7\u00e3o aguda no laborat\u00f3rio de cateteriza\u00e7\u00e3o card\u00edaca mais pr\u00f3ximo, atrav\u00e9s de um encaminhamento directo pelo contacto m\u00e9dico inicial, \u00e9 \u00fatil nas primeiras 12-24 horas ap\u00f3s o evento da dor. Nesta janela de tempo, cada minuto conta e o paciente deve receber tratamento agudo o mais rapidamente poss\u00edvel. O objectivo dos melhores cuidados \u00e9 realizar um procedimento nos primeiros 60-90 minutos do contacto m\u00e9dico inicial.<\/p>\n

No caso de enfarte do mioc\u00e1rdio sem eleva\u00e7\u00e3o de ST (NSTEMI) ou angina pectoris inst\u00e1vel, o tratamento agudo adequado resulta da estratifica\u00e7\u00e3o inicial do risco: Assim, um evento de dor \u00fanico com resultados negativos de ECG e sem um aumento de marcadores de enfarte qu\u00edmicos laboratoriais pode certamente ser mais esclarecido eletivamente no curso (teste de stress, imagiologia, etc.), enquanto que um paciente com dor persistente apesar do tratamento inicial mesmo sem eleva\u00e7\u00e3o de ST deve ser directamente admitido a uma interven\u00e7\u00e3o aguda baseada em cateteres.<\/p>\n

Medica\u00e7\u00e3o inicial e tratamento de seguimento<\/h2>\n

O tratamento medicamentoso inicial da STEMI difere apenas ligeiramente do da NSTEMI\/ angina pectoris inst\u00e1vel; a \u00fanica diferen\u00e7a est\u00e1 nos protocolos de terapia antitromb\u00f3tica. O uso de drogas modernas, estrat\u00e9gias de tratamento intervencionais e log\u00edsticas pode reduzir a mortalidade e a morbilidade nas fases iniciais do enfarte do mioc\u00e1rdio.<\/p>\n

Contudo, para um tratamento sustent\u00e1vel, o tratamento de seguimento \u00e9 de import\u00e2ncia central: com a interven\u00e7\u00e3o inicial, apenas o problema agudo (ataque card\u00edaco) \u00e9 tratado, a doen\u00e7a (doen\u00e7a coron\u00e1ria\/aterosclerose) n\u00e3o \u00e9 curada. Assim, \u00e9 importante um controlo consistente a longo prazo dos factores de risco cardiovascular de acordo com valores-alvo preventivos secund\u00e1rios. A utiliza\u00e7\u00e3o de terapia antitromb\u00f3tica requer frequentemente uma combina\u00e7\u00e3o de medicamentos adaptados ao paciente no decurso do tratamento (dependendo do risco de hemorragia, indica\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de anticoagula\u00e7\u00e3o oral, opera\u00e7\u00f5es futuras, dura\u00e7\u00e3o \u00f3ptima, etc.) – neste caso, a solu\u00e7\u00e3o \u00f3ptima resulta geralmente de uma consulta directa entre o m\u00e9dico p\u00f3s-tratamento e o m\u00e9dico especialista\/cardiologista.<\/p>\n

Os doentes que desenvolvem insufici\u00eancia card\u00edaca requerem maior aten\u00e7\u00e3o. Estes pacientes t\u00eam particular dificuldade em regressar \u00e0 vida quotidiana ap\u00f3s um ataque card\u00edaco, s\u00e3o limitados na sua capacidade f\u00edsica e t\u00eam um mau progn\u00f3stico (mortalidade\/morbilidade). Embora os medicamentos actuais possam ser eficazes, a instala\u00e7\u00e3o de uma terapia prolongada de insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 um processo moroso ao longo de v\u00e1rias semanas (titula\u00e7\u00e3o de inibidores\/bloqueadores da ECA, controlos qu\u00edmicos cl\u00ednicos\/laboratoriais, poss\u00edvel implementa\u00e7\u00e3o de antagonistas de aldosterona, utiliza\u00e7\u00e3o de diur\u00e9ticos a curto\/longo prazo, etc.). Al\u00e9m disso, \u00e9 importante identificar pacientes que beneficiariam de terapias espec\u00edficas para insufici\u00eancia card\u00edaca (por exemplo, desfibrilador implant\u00e1vel [ICD], terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca [CRT], suporte circulat\u00f3rio medicamentoso\/mec\u00e2nico, transplante card\u00edaco).<\/p>\n

Angina pectoris est\u00e1vel<\/h2>\n

A estrat\u00e9gia de diagn\u00f3stico de uma suspeita de causa coron\u00e1ria de sintomas tor\u00e1cicos cr\u00f3nicos est\u00e1veis baseia-se principalmente na determina\u00e7\u00e3o individual da probabilidade pr\u00e9-teste da presen\u00e7a de doen\u00e7a coron\u00e1ria causal no paciente correspondente(Fig. 3<\/strong>). O significado da ergometria \u00e9 discutido de forma controversa. Mesmo com uma probabilidade p\u00f3s-teste baixa (ergometria formal e subjectiva n\u00e3o not\u00e1vel), o risco da presen\u00e7a de doen\u00e7a coron\u00e1ria significativa \u00e9 ainda de cerca de 10-20% (doen\u00e7a multivesselente 4%).<\/p>\n

Ao escolher a estrat\u00e9gia de tratamento, o objectivo da terapia deve ser claramente formulado. Existem indica\u00e7\u00f5es de tratamento progn\u00f3stico (estenoses estaminais principais, estenoses proximais RIVA, doen\u00e7a multivesselente com fun\u00e7\u00e3o ventricular esquerda comprometida ou provas de imagem de uma grande \u00e1rea de isquemia), bem como situa\u00e7\u00f5es puramente sintom\u00e1ticas. A op\u00e7\u00e3o de tratamento ideal (revasculariza\u00e7\u00e3o de cateteres, cirurgia de bypass coron\u00e1rio ou terapia medicamentosa) deve ser sempre avaliada numa base individual.<\/p>\n

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Conclus\u00e3o<\/h2>\n

A percep\u00e7\u00e3o atenta dos sintomas f\u00edsicos, o esclarecimento m\u00e9dico direccionado e imediato e a estratifica\u00e7\u00e3o de risco individual permitem o melhor esclarecimento e tratamento poss\u00edvel das dores no peito numa rede de m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral\/prestadores de cuidados prim\u00e1rios, especialistas, servi\u00e7os de emerg\u00eancia e hospitais que funciona bem.<\/p>\n

PD Christophe Wyss, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Mortality and its main causes in Switzerland, fonte: FSO, 29.4.2013.<\/li>\n
  2. Resultado actual das s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas. Medicina Cardiovascular 2013; 16(4): 115-122.<\/li>\n
  3. Orienta\u00e7\u00f5es de Pr\u00e1tica Cl\u00ednica ESC. European Heart Journal 2012; 33: 2569-2619.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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