{"id":347320,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/prevencao-da-morte-subita-cardiaca-em-jovens-atletas\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"prevencao-da-morte-subita-cardiaca-em-jovens-atletas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/prevencao-da-morte-subita-cardiaca-em-jovens-atletas\/","title":{"rendered":"Preven\u00e7\u00e3o da morte s\u00fabita card\u00edaca em jovens atletas"},"content":{"rendered":"

Per se, o risco card\u00edaco aumenta brevemente no contexto de cada actividade desportiva, mesmo para o atleta bem treinado, e pode permanecer elevado durante v\u00e1rias horas ap\u00f3s a actividade desportiva, mas o efeito positivo para a sa\u00fade ou progn\u00f3stico do treino f\u00edsico regular reduz o risco cardiovascular para o atleta em geral e, portanto, o risco de morrer de uma morte relacionada com o cora\u00e7\u00e3o. Embora a clara maioria das mortes no desporto seja de origem cardiovascular, cerca de 80-90% destes atletas poderiam teoricamente ser detectados atrav\u00e9s de um rastreio adequado. As causas potenciais de morte card\u00edaca s\u00fabita s\u00e3o significativamente influenciadas pela idade dos atletas e determinam o conceito de rastreio. O ECG \u00e9 o instrumento de rastreio decisivo, pelo menos para os atletas mais jovens. O facto de que os chamados atletas amadores s\u00e3o massivamente sub-seleccionados, apesar de praticarem desporto de competi\u00e7\u00e3o e estarem, portanto, em risco significativo de morte card\u00edaca s\u00fabita, deve ser abordado com urg\u00eancia.<\/strong><\/p>\n

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Os benef\u00edcios para a sa\u00fade do treino f\u00edsico regular s\u00e3o variados e impressionantes: v\u00e1rios estudos mostraram fortes provas de sobreviv\u00eancia global prolongada com independ\u00eancia cont\u00ednua e uma redu\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea das quedas na velhice [1, 2]. Al\u00e9m disso, uma redu\u00e7\u00e3o significativa dos eventos cardiovasculares e cerebrovasculares pode ser alcan\u00e7ada, nomeadamente influenciando positivamente os factores cl\u00e1ssicos de risco cardiovascular (diabetes tipo 2, hipertens\u00e3o arterial, l\u00edpidos s\u00e9ricos, peso corporal, per\u00edmetro abdominal) [1\u20135]. E claro, isto contraria directamente o sedentarismo, um factor de risco por vezes negligenciado mesmo no aconselhamento m\u00e9dico, mas que pode ser absolutamente equiparado aos factores de risco tradicionais [1, 5, 6]. Mesmo a preven\u00e7\u00e3o de v\u00e1rias malignidades pode ser positivamente influenciada pelo exerc\u00edcio regular. Isto \u00e9 especialmente verdade para o carcinoma do c\u00f3lon, mama e p\u00e2ncreas, com um pouco menos de evid\u00eancia tamb\u00e9m para o carcinoma do br\u00f4nquio e endom\u00e9trio [4].<\/p>\n

Particularmente no espectro das doen\u00e7as cardiovasculares, o treino f\u00edsico regular estabeleceu-se definitivamente nos \u00faltimos anos como parte fixa e indispens\u00e1vel da terapia, tanto na profilaxia prim\u00e1ria como na secund\u00e1ria. O estudo “HF-ACTION” publicado h\u00e1 cerca de quatro anos apenas deve ser mencionado aqui como exemplo, uma vez que sublinha particularmente que mesmo os pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca avan\u00e7ada podem beneficiar de treino f\u00edsico adaptado, independentemente da idade e do sexo [7].<\/p>\n

O stress desportivo – um perigo?<\/h2>\n

J\u00e1 em 1994, Haskell et al. descobriu que os benef\u00edcios para a sa\u00fade aumentam com o aumento da actividade f\u00edsica, com os pacientes anteriormente sedent\u00e1rios em particular a conseguirem excelentes ganhos de sa\u00fade [8]. Em contraste, Paffenbarger et al. J\u00e1 nos anos 70, verificou-se que a frequ\u00eancia de ataques card\u00edacos s\u00fabitos e fatais aumentava acima de um certo n\u00edvel de actividade f\u00edsica [9]. Esta ambival\u00eancia ainda hoje conduz \u00e0 incerteza, tanto entre os atletas como entre os m\u00e9dicos.<\/p>\n

De facto – o desporto \u00e9 considerado um “gatilho” para a morte card\u00edaca s\u00fabita, especialmente quando existe uma doen\u00e7a cardiovascular subjacente [10\u201316]. Mas ser\u00e1 realmente correcto o “paradoxo do desporto” que muitos especialistas invocam neste contexto? Este conceito pode ser questionado, pelo menos em certa medida: Per se, o risco card\u00edaco aumenta brevemente durante cada actividade desportiva, mesmo para o atleta bem treinado, e pode permanecer elevado durante v\u00e1rias horas ap\u00f3s a actividade desportiva. [17]Contudo, o efeito positivo para a sa\u00fade ou progn\u00f3stico do treino f\u00edsico regular reduz o risco cardiovascular para o atleta em geral e, portanto, o risco de morrer de morte relacionada com o cora\u00e7\u00e3o [1, 2, 8]. O que \u00e9 absolutamente crucial, por\u00e9m, \u00e9 uma prepara\u00e7\u00e3o adequada, ou seja, um desenvolvimento lento e orientado do treino e um n\u00edvel de esfor\u00e7o adaptado, de acordo com o risco card\u00edaco (ou condi\u00e7\u00f5es pr\u00e9-existentes conhecidas). No entanto, em indiv\u00edduos n\u00e3o treinados e sedent\u00e1rios que sofrem um esfor\u00e7o f\u00edsico s\u00fabito, o risco de morte card\u00edaca s\u00fabita associada ao desporto pode aumentar de forma aguda mais de 100 vezes [18]. Esta situa\u00e7\u00e3o, que n\u00e3o \u00e9 de modo algum “paradoxal”, n\u00e3o ocorre t\u00e3o raramente na realidade: as maratonas, por exemplo, s\u00e3o hoje em dia consideradas como “eventos do estilo de vida”, que s\u00e3o enfrentados sem qualquer prepara\u00e7\u00e3o importante. Isto reflecte-se no aumento constante dos tempos m\u00e9dios das competi\u00e7\u00f5es maratonas p\u00fablicas nos \u00faltimos anos [19].<\/p>\n

Sobretudo os atletas de base est\u00e3o subapoiados<\/h2>\n

Embora a clara maioria das mortes no desporto seja de origem cardiovascular, cerca de 80-90% destes atletas poderiam teoricamente ser detectados atrav\u00e9s de um rastreio adequado [20\u201322].
\nGlobalmente, estes s\u00e3o felizmente acontecimentos bastante raros em jovens atletas (cerca de 3 mortes por 100 000 jovens atletas competitivos por ano) [15, 16, 20-24]. No entanto, dependendo do m\u00e9todo de investiga\u00e7\u00e3o e, sobretudo, da popula\u00e7\u00e3o estudada, existem grandes discrep\u00e2ncias no que respeita \u00e0 preval\u00eancia da morte card\u00edaca s\u00fabita no desporto: por um lado, um grande estudo americano mostrou que a morte card\u00edaca s\u00fabita ocorre menos frequentemente do que o esperado nos maratonistas [25]. Por outro lado, os inqu\u00e9ritos aos soldados americanos tamb\u00e9m mostraram uma incid\u00eancia muito mais elevada do que os n\u00fameros hoje estabelecidos teriam previsto [26]. A verdade, como \u00e9 t\u00e3o frequentemente o caso, est\u00e1 algures no meio e, como mencionado, o factor decisivo \u00e9 a popula\u00e7\u00e3o estudada. Por exemplo, o risco de morte card\u00edaca s\u00fabita no desporto aumenta nos atletas mais velhos, nos homens ou nos atletas negros de ascend\u00eancia africana [11\u201326]. Impressionantemente, Harmon et al. calcularam que o um risco de 1 em 3000 de morte s\u00fabita card\u00edaca para um jogador negro de basquetebol universit\u00e1rio num col\u00e9gio da “Divis\u00e3o I” [24].<\/p>\n

O facto de que, de acordo com a defini\u00e7\u00e3o da maioria das directrizes, os atletas “competitivos” est\u00e3o principalmente em risco e, por conseguinte, devem ser rastreados, tem duas consequ\u00eancias fatais: Os chamados atletas amadores que, no entanto, tamb\u00e9m praticam desportos competitivos, tais como atletas profissionais, e est\u00e3o sujeitos a um risco correspondente, s\u00e3o submetidos a uma sub-selec\u00e7\u00e3o massiva. Isto, por sua vez, leva a uma significativa subestima\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia de eventos fatais no desporto. Estes s\u00f3 est\u00e3o normalmente no centro das aten\u00e7\u00f5es do p\u00fablico (e dos estat\u00edsticos) quando dizem respeito a atletas proeminentes ou profissionais [27, 28]. Os resultados de um inqu\u00e9rito a mais de 1000 atletas amadores su\u00ed\u00e7os competitivos falam uma linguagem clara: apenas 9% destes atletas j\u00e1 foram submetidos a um exame de cardiologia desportiva [29]. Uma distin\u00e7\u00e3o entre atletas competitivos e n\u00e3o competitivos faz portanto pouco sentido e pode teoricamente ter consequ\u00eancias fatais.<\/p>\n

As causas de paragem card\u00edaca s\u00fabita s\u00e3o dependentes da idade<\/h2>\n

Em \u00faltima an\u00e1lise, a quest\u00e3o das causas da paragem card\u00edaca s\u00fabita ou mesmo da morte card\u00edaca \u00e9 de import\u00e2ncia crucial, porque isso determina a estrat\u00e9gia de rastreio \u00f3ptima. Neste contexto, \u00e9 muito \u00fatil distinguir os atletas mais novos dos mais velhos. Enquanto que nos atletas mais jovens uma doen\u00e7a card\u00edaca cong\u00e9nita (por exemplo, cardiomiopatias, anomalias coron\u00e1rias, uma perturba\u00e7\u00e3o da condu\u00e7\u00e3o ou fraqueza do tecido conjuntivo) \u00e9 a causa subjacente(Fig. 1<\/strong>), nos atletas mais velhos a doen\u00e7a coron\u00e1ria (CHD) ou o enfarte do mioc\u00e1rdio \u00e9 respons\u00e1vel pela morte card\u00edaca s\u00fabita no desporto em mais de 80% dos casos [11-16, 21, 23-28].<\/p>\n

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A detec\u00e7\u00e3o de CHD clinicamente na sua maioria assintom\u00e1tica em atletas “mais velhos” \u00e9 muito mais dif\u00edcil do que a procura de doen\u00e7as cong\u00e9nitas em atletas “mais novos”. Esta \u00e1rea complexa n\u00e3o ser\u00e1 deliberadamente mais discutida neste quadro e remeto para a literatura relevante [27, 28].
\nNeste contexto, o limite cl\u00e1ssico de idade (30-35 anos) para diferencia\u00e7\u00e3o tem sido justamente questionado nos \u00faltimos anos. V\u00e1rias mortes tr\u00e1gicas de atletas entre 25 e 30 anos de idade poderiam ser auto-avaliadas como enfarte do mioc\u00e1rdio em CHD; impressionantes neste contexto s\u00e3o os resultados de um inqu\u00e9rito em King County (WA, EUA), que examinou as causas de morte em diferentes segmentos et\u00e1rios [30]. No grupo dos 25-30 anos de idade, 43% morreram de ataque card\u00edaco em resultado de um CHD relevante [30].<\/p>\n

Preven\u00e7\u00e3o adequada atrav\u00e9s de rastreio direccionado<\/h2>\n

Embora o “corte de idade” seja hoje provavelmente inferior ao anteriormente assumido, o rastreio cardiol\u00f3gico b\u00e1sico para jovens atletas \u00e9 claramente definido e, quando realizado correctamente, revela-se extremamente sens\u00edvel e espec\u00edfico na detec\u00e7\u00e3o de doen\u00e7as cardiovasculares subjacentes [21, 22]. Atletas com cardiomiopatia hipertr\u00f3fica, a condi\u00e7\u00e3o subjacente mais comum em atletas jovens, pode ser detectada pelo ECG em mais de 90% [20, 21, 31]. O rastreio tem uma sensibilidade semelhante para ARVC [32], e para as perturba\u00e7\u00f5es da condu\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, que representam at\u00e9 10% das mortes em atletas jovens, o ECG em repouso \u00e9 o instrumento de diagn\u00f3stico (b\u00e1sico) de qualquer forma [22, 33-35].<\/p>\n

Contudo, existem tamb\u00e9m fraquezas no conceito: as anomalias coron\u00e1rias, que desempenham um papel importante pelo menos nos inqu\u00e9ritos norte-americanos, praticamente nunca podem ser detectadas pelas altera\u00e7\u00f5es do ECG, e os sintomas de alerta tamb\u00e9m s\u00f3 raramente ocorrem [14, 23, 36].<\/p>\n

A commotio cordis afecta cora\u00e7\u00f5es completamente saud\u00e1veis e pode levar \u00e0 fibrila\u00e7\u00e3o ventricular espont\u00e2nea devido a traumatismo tor\u00e1cico rombo durante a fase vulner\u00e1vel de repolariza\u00e7\u00e3o [14]. O mesmo se aplica ao diagn\u00f3stico de uma miocardite potencialmente fatal, que pode, evidentemente, tamb\u00e9m afectar principalmente os cora\u00e7\u00f5es “normais”. Ainda que quase n\u00e3o existam dados relativos \u00e0 incid\u00eancia e, especialmente, \u00e0 relev\u00e2ncia fisiopatol\u00f3gica, deve ser feita uma pausa suficientemente longa do desporto durante e ap\u00f3s infec\u00e7\u00f5es febris, a fim de evitar afec\u00e7\u00f5es do mioc\u00e1rdio [37\u201339]. E finalmente, o ECG em repouso tamb\u00e9m n\u00e3o tem sensibilidade suficiente no que diz respeito a CHD relevantes, o que, como mencionado, afecta atletas cada vez mais jovens [40, 41].<\/p>\n

Apesar destas limita\u00e7\u00f5es, o rastreio card\u00edaco b\u00e1sico em jovens atletas pode ser considerado uma hist\u00f3ria de grande sucesso: Em It\u00e1lia, onde esse rastreio tem sido exigido por lei para todos os jovens atletas competitivos h\u00e1 d\u00e9cadas, conseguiu-se uma redu\u00e7\u00e3o de 89% no risco de morte card\u00edaca s\u00fabita associada ao desporto [20, 21].
\nImplementado pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), o Comit\u00e9 Ol\u00edmpico Internacional (COI) e a Associa\u00e7\u00e3o Mundial de Futebol (FIFA), entre outros, o rastreio b\u00e1sico dos jovens atletas consiste em tr\u00eas factores:<\/p>\n

    \n
  1. Uma anamnese precisa (anamnese pessoal, sist\u00e9mica e familiar),<\/li>\n
  2. um estado card\u00edaco focalizado e<\/li>\n
  3. o desempenho de um ECG de 12 deriva\u00e7\u00f5es(fig. 2<\/strong>) [22, 42-46].<\/li>\n<\/ol>\n

    <\/p>\n

    Relativamente aos question\u00e1rios de anamnese, as chamadas “Recomenda\u00e7\u00f5es de Lausanne” do COI oferecem uma boa vis\u00e3o geral e servem excelentemente como orienta\u00e7\u00f5es de orienta\u00e7\u00e3o [46]. O estado card\u00edaco centra-se geralmente na ausculta\u00e7\u00e3o cardiopulmonar, medi\u00e7\u00f5es da press\u00e3o arterial em ambos os bra\u00e7os e uma verifica\u00e7\u00e3o de quaisquer estigmas para doen\u00e7as do tecido conjuntivo (por exemplo, utilizando os crit\u00e9rios de Gent [47]).<\/p>\n

    A interpreta\u00e7\u00e3o adequada do ECG de 12 deriva\u00e7\u00f5es \u00e9 o verdadeiro “n\u00facleo” no rastreio de jovens atletas: Uma redu\u00e7\u00e3o da especificidade do exame, que tem sido criticada principalmente devido a muitas mudan\u00e7as no ECG associado ao treino mas benigno, levou muitos comit\u00e9s de peritos, especialmente na Am\u00e9rica do Norte, a absterem-se de utilizar um ECG no rastreio b\u00e1sico de jovens atletas [48, 49]. Estes argumentos foram claramente postos em perspectiva por v\u00e1rios documentos muito bons neste campo nos \u00faltimos anos, pelo que as chamadas “Recomenda\u00e7\u00f5es de Seattle” s\u00e3o n\u00e3o s\u00f3 as directrizes de interpreta\u00e7\u00e3o do ECG mais actualizadas e provavelmente mais precisas, mas tamb\u00e9m uma express\u00e3o da percep\u00e7\u00e3o de muitos peritos americanos que participaram na elabora\u00e7\u00e3o da Declara\u00e7\u00e3o de Consenso [35, 50-53].<\/p>\n

    Crucial na avalia\u00e7\u00e3o precisa do ECG em repouso de jovens atletas \u00e9 a diferencia\u00e7\u00e3o entre os resultados fisiol\u00f3gicos do ECG causados pelo treino regular (por exemplo, pelo aumento da vagotona em repouso ou por adapta\u00e7\u00f5es estruturais fisiol\u00f3gicas no contexto de um “cora\u00e7\u00e3o desportivo”) (Tab. 1<\/strong>) e patol\u00f3gico, quer devido a uma estrutura (Tab. 2<\/strong>) ou el\u00e9ctricos prim\u00e1rios (Tab. 3<\/strong>) cardiopatia [35, 51, 52]. A interpreta\u00e7\u00e3o do ECG conduz ent\u00e3o a esclarecimentos adicionais direccionados.<\/p>\n

    <\/p>\n

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    <\/p>\n

    Assegurar a disponibilidade de um desfibrilador autom\u00e1tico<\/h2>\n

    \u00c9 claro que, como mencionado anteriormente, apesar do rastreio de base ideal, os eventos card\u00edacos fatais ainda podem ocorrer no desporto [13, 14, 23, 24]. Nestes casos, as medidas adequadas de “first respondedor” devem funcionar no local. Embora a massagem card\u00edaca adequada seja evidentemente da maior import\u00e2ncia na ressuscita\u00e7\u00e3o cardiopulmonar, a disponibilidade e a r\u00e1pida utiliza\u00e7\u00e3o de um desfibrilador autom\u00e1tico (DEA) provou ser absolutamente crucial, o que foi demonstrado de forma impressionante utilizando o exemplo da paragem card\u00edaca s\u00fabita em atletas: Enquanto a taxa de sobreviv\u00eancia dos atletas universit\u00e1rios americanos em caso de paragem card\u00edaca s\u00fabita, apesar da massagem card\u00edaca adequada, era apenas de cerca de 10%, podia ser aumentada para uma taxa de sobreviv\u00eancia de 64% usando um DEA. [53\u201356].<\/p>\n

    Apesar desta grande import\u00e2ncia, a disponibilidade de um DEA \u00e9 muitas vezes insuficiente [54, 57, 58]. Num inqu\u00e9rito da FIFA, a entidade que dirige o futebol mundial, apenas 68% das federa\u00e7\u00f5es inquiridas referiram ter um DEA dispon\u00edvel em campo nos jogos oficiais [57]. Nas forma\u00e7\u00f5es oficiais, a situa\u00e7\u00e3o \u00e9 ainda mais marcante: apenas 35% das federa\u00e7\u00f5es disp\u00f5em de um dispositivo correspondente [57]. Esta situa\u00e7\u00e3o alarmante levou a uma maior expans\u00e3o dos j\u00e1 extensos esfor\u00e7os cient\u00edficos e cl\u00ednico-pr\u00e1ticos da FIFA para prevenir a morte card\u00edaca s\u00fabita dos futebolistas [35, 42-45, 50-52, 59, 60] – cada uma das 209 associa\u00e7\u00f5es membros foi equipada com uma “Bolsa de Emerg\u00eancia M\u00e9dica da FIFA” contendo uma “extensa” gama de equipamento e medicamentos de salvamento, bem como um DEA. Os “11 passos para prevenir a morte s\u00fabita card\u00edaca no futebol” incluem tamb\u00e9m as \u00faltimas recomenda\u00e7\u00f5es nesta \u00e1rea [61].<\/p>\n

    \u00c9 claro que uma doen\u00e7a cardiovascular pr\u00e9-existente n\u00e3o \u00e9, de forma alguma, uma contra-indica\u00e7\u00e3o geral para o exerc\u00edcio. Contudo, uma recomenda\u00e7\u00e3o desportiva adequada \u00e9 importante para uma profilaxia secund\u00e1ria \u00f3ptima e, acima de tudo, segura. Podem ser utilizadas directrizes europeias (Sociedade Europeia de Cardiologia [39]) e americanas (36\u00aa Confer\u00eancia de Bethesda, [38]) bem estabelecidas.<\/p>\n

    Bibliografia da editora<\/em><\/p>\n

    Christian Marc Schmied, MD<\/strong><\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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