{"id":347324,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/os-tres-pilares-da-terapia\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"os-tres-pilares-da-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/os-tres-pilares-da-terapia\/","title":{"rendered":"Os tr\u00eas pilares da terapia"},"content":{"rendered":"

As condi\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas das pernas venosas s\u00e3o comuns e conduzem frequentemente a \u00falceras venosas cr\u00f3nicas. A terapia baseia-se no tratamento local da \u00falcera, terapia da insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica e profilaxia de recorr\u00eancia. A \u00falcera \u00e9 geralmente tratada principalmente com desbridamento cir\u00fargico. Seguem-se os pensos para feridas h\u00famidas aplicados por profissionais qualificados. A terapia de compress\u00e3o \u00e9 a pedra angular da terapia para a insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica. A reabilita\u00e7\u00e3o do sistema venoso superficial (veias trunculares e perfuradoras) serve para evitar a recorr\u00eancia. M\u00e9todos mais modernos como a abla\u00e7\u00e3o endovenosa de veias truncais e perfurantes competem com a cirurgia cl\u00e1ssica das varizes e mostram resultados encorajadores. Apesar de todas as medidas terap\u00eauticas, o potencial de recorr\u00eancia desta condi\u00e7\u00e3o \u00e9 elevado.<\/strong><\/p>\n

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Metade da popula\u00e7\u00e3o adulta mostra estigmas de insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica (IVC). A preval\u00eancia varia de 2-7% nos homens e de 3-7% nas mulheres [1]. At\u00e9 1% da popula\u00e7\u00e3o dos pa\u00edses industrializados sofre de uma \u00falcera na perna no decurso das suas vidas, a maioria da qual \u00e9 venosa [2]. Para al\u00e9m do longo sofrimento dos doentes, isto tamb\u00e9m tem um aspecto socioecon\u00f3mico que n\u00e3o deve ser subestimado.<\/p>\n

Etologia<\/h2>\n

A ulcera\u00e7\u00e3o venosa cr\u00f3nica (CVU) representa um grupo heterog\u00e9neo de defeitos cut\u00e2neos desencadeados por hipertens\u00e3o venosa cr\u00f3nica e deteriora\u00e7\u00e3o consecutiva da microcircula\u00e7\u00e3o. Etiologicamente, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre causas prim\u00e1rias e secund\u00e1rias. As altera\u00e7\u00f5es venosas prim\u00e1rias s\u00e3o caracterizadas por mecanismos etiologicamente n\u00e3o identific\u00e1veis de disfun\u00e7\u00e3o venosa cr\u00f3nica, manifestando-se na maioria das vezes num sistema venoso superficial insuficiente. As patologias venosas secund\u00e1rias s\u00e3o principalmente p\u00f3s-tromb\u00f3ticas ou p\u00f3s-fleb\u00edticas, menos frequentemente p\u00f3s-traum\u00e1ticas.<\/p>\n

S\u00f3 o refluxo \u00e9 respons\u00e1vel pela IVC prim\u00e1ria, enquanto que a IVC secund\u00e1ria \u00e9 normalmente uma combina\u00e7\u00e3o de obstru\u00e7\u00e3o e refluxo [3]. Patofisiologicamente, ambas as altera\u00e7\u00f5es t\u00eam em comum uma hipertens\u00e3o venosa superficial. Os doentes com patologia combinada de obstru\u00e7\u00e3o e refluxo t\u00eam a maior incid\u00eancia de les\u00f5es cut\u00e2neas e \u00falceras cr\u00f3nicas [4]. Uma \u00falcera \u00e9 chamada cr\u00f3nica se n\u00e3o cicatrizar no prazo de seis semanas [4].<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico de \u00falcera venosa cr\u00f3nica baseia-se no quadro cl\u00ednico apoiado por outros exames. A distin\u00e7\u00e3o de uma \u00falcera arterial \u00e9 muito importante. Se a dor for grave, uma causa que n\u00e3o seja venosa deve ser considerada como um diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

A CVU t\u00edpica n\u00e3o \u00e9 dolorosa e est\u00e1 localizada na zona medial do tornozelo. Caracter\u00edsticas de uma g\u00e9nese venosa da \u00falcera s\u00e3o prurido, ardor, c\u00e3ibras musculares, incha\u00e7o, peso ou “pernas inquietas”. A inspec\u00e7\u00e3o revela varizes, telangiectasia, edema, altera\u00e7\u00f5es da colora\u00e7\u00e3o da pele, flebectaticae de corona e poss\u00edvel lipodermatosclerose [5]. Em contraste, a \u00falcera arterial \u00e9 frequentemente dolorosa, localizada no mal\u00e9olo lateral e associada a claudica\u00e7\u00e3o intermitente. O diagn\u00f3stico suspeito pode ser confirmado atrav\u00e9s da medi\u00e7\u00e3o do \u00edndice tornozelo-braquial (ABI).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico venoso:<\/strong> A sonografia duplex com c\u00f3digo de cores foi estabelecida para o diagn\u00f3stico venoso. \u00c9 seguro, n\u00e3o invasivo, rent\u00e1vel e fi\u00e1vel [6]. H\u00e1 um acordo generalizado sobre a avalia\u00e7\u00e3o do refluxo no sistema venoso superficial. Por outro lado, a quest\u00e3o de quando uma veia perfuradora deve ser descrita como insuficiente \u00e9 controversa. N\u00e3o existe um padr\u00e3o definido na literatura. A maioria dos autores utiliza um fluxo dirigido para a superf\u00edcie de \u2265500 msec como crit\u00e9rio de insufici\u00eancia venosa perfurante [5]. Outros estudos consideram relevante o di\u00e2metro da veia perfuradora [7, 8]. Yamamoto et al. mostrou que veias perfurantes insuficientes tinham um di\u00e2metro significativamente maior que perfuradores suficientes (3,6\u00b10,9 mm versus 2,6 \u00b10,9 mm) [8]. De acordo com as directrizes da Society for Vascular Surgery e do American Venous Forum, um di\u00e2metro de \u22653.5 mm \u00e9 considerado patol\u00f3gico [7].<\/p>\n

Classifica\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A classifica\u00e7\u00e3o das IVC pode ser feita de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o simples de Widmer [9]. A fase 1 caracteriza-se por edema revers\u00edvel e uma flebectatica paraplantaris corona. Na fase 2, o edema persiste e v\u00e1rias altera\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas como a hemossiderose, p\u00farpura, dermatosclerose, lipodermatosclerose, atrofia branca (Fig. 1),<\/strong> eczema de estase e cianose tornam-se aparentes. A fase 3 de acordo com Widmer descreve CVI com cruris ulcus.<\/p>\n

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Fig. 1: \u00dalcera venosa cr\u00f3nica numa paciente do sexo feminino de 63 anos de idade com marcada atrofia blanche. Nenhuma cura espont\u00e2nea sob terapia de compress\u00e3o consistente<\/em><\/p>\n

A classifica\u00e7\u00e3o muito mais precisa e internacionalmente aceite \u00e9 a classifica\u00e7\u00e3o CEAP(Tab. 1<\/strong>) [10]. Os princ\u00edpios da classifica\u00e7\u00e3o CEAP baseiam-se numa descri\u00e7\u00e3o das altera\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas (C), da etiologia (E), das altera\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas patol\u00f3gicas das veias (A) e da fisiopatologia subjacente (P). De acordo com a classifica\u00e7\u00e3o CEAP, as fases C5 e C6 s\u00e3o particularmente relevantes em rela\u00e7\u00e3o a \u00falceras cr\u00f3nicas.<\/p>\n

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Terapia<\/h4>\n

O tratamento da CVU \u00e9 baseado em tr\u00eas pilares: tratamento local da \u00falcera, tratamento da IVC e profilaxia de recidiva.<\/p>\n

Terapia <\/strong>local: <\/strong>O tratamento de feridas locais come\u00e7a geralmente com desbridamento cir\u00fargico para remover tecido desvitalizado e pel\u00edcula de fibrina (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Fig. 2: Tangencial, desbridamento cir\u00fargico com o dermatoma da m\u00e3o<\/em><\/p>\n

Isto trata a infec\u00e7\u00e3o normalmente j\u00e1 existente de “baixo grau” e melhora as condi\u00e7\u00f5es para a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas. Depois disso, s\u00e3o indicados pensos oclusivos, por exemplo, pensos hidrocol\u00f3ides, hidrogel ou alginatos. T\u00eam um efeito autol\u00edtico, que ajuda a limpar a ferida, e a manter o ambiente da ferida h\u00famido. Os pensos para feridas com prata ionizada como ingrediente activo destinam-se a conter a coloniza\u00e7\u00e3o bacteriana. Num ensaio aleat\u00f3rio (ensaio VULCAN), n\u00e3o foi poss\u00edvel encontrar nenhum efeito positivo dos produtos que cont\u00eam prata em termos de taxa de cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas e tempo de cicatriza\u00e7\u00e3o, raz\u00e3o pela qual a sua utiliza\u00e7\u00e3o de rotina n\u00e3o \u00e9 recomendada [11].<\/p>\n

Uma ferida com uma redu\u00e7\u00e3o de \u00e1rea de pelo menos 40% ap\u00f3s tr\u00eas semanas de tratamento adequado da ferida \u00e9 muito suscept\u00edvel de sarar completa e rapidamente sem qualquer altera\u00e7\u00e3o na terapia [14]. Para acelerar a cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida ou para o encerramento definitivo, enxerto de pele com espessura dividida (Fig. 3 e 4<\/strong>), que deve ser aplicado com um sistema assistido por v\u00e1cuo, uma vez que isso aumenta significativamente a taxa de crescimento [12]. Como alternativa \u00e0 cobertura cut\u00e2nea dividida, est\u00e3o dispon\u00edveis m\u00e9todos modernos de tratamento de feridas (equivalentes de pele aut\u00f3loga a partir de queratin\u00f3citos [Epidex\u00ae], equivalentes de pele alog\u00e9nicos cultivados de fibroblastos e queratin\u00f3citos [Apligraf\u00ae], sobreposi\u00e7\u00f5es de matriz extracelular [Oasis\u00ae]fibrina enriquecida com plaquetas [Vivostat PRF\u00ae]factores de crescimento, etc.). Estes m\u00e9todos devem ser considerados se a redu\u00e7\u00e3o da \u00e1rea da ferida ap\u00f3s tr\u00eas semanas for inferior a 40% [13, 14]. Os ensaios aleat\u00f3rios comparando estes produtos com cobertura de pele dividida ou taxas de cicatriza\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea s\u00e3o em grande parte inexistentes.<\/p>\n

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Fig. 3: Enxerto cut\u00e2neo dividido<\/em><\/p>\n

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Fig. 4: \u00dalcera cicatrizada com pele gretada cicatrizada<\/em><\/p>\n

Terapia de IVC:<\/strong> A terapia de compress\u00e3o provou ser eficaz no tratamento de IVC. Conduz a um aumento significativo da taxa de cura [15, 16]. Na primeira fase, que dura cerca de tr\u00eas semanas, o descongestionamento \u00e9 o objectivo principal. Isto \u00e9 feito com a vantagem de ligaduras de compress\u00e3o. Ap\u00f3s esta fase, as meias de compress\u00e3o devem ser preferidas \u00e0s ligaduras de compress\u00e3o, uma vez que mais \u00falceras cicatrizam em menos tempo com meias [15]. As raz\u00f5es para tal n\u00e3o est\u00e3o claramente demonstradas. A terapia de compress\u00e3o deve ter uma press\u00e3o de 40 mmHg, uma vez que esta alcan\u00e7a uma taxa de cura superior a 20 mmHg (corresponde \u00e0 classe de compress\u00e3o 2 a 3) [2, 16].<\/p>\n

No tratamento da s\u00edndrome p\u00f3s-tromb\u00f3tica, a terapia endovascular das veias p\u00e9lvicas por meio de um stent \u00e9 \u00fatil, no melhor dos casos, [23]. A reconstru\u00e7\u00e3o do sistema venoso profundo por reconstru\u00e7\u00e3o ou transplante de v\u00e1lvulas est\u00e1 reservada para situa\u00e7\u00f5es especiais.<\/p>\n

Preven\u00e7\u00e3o de reca\u00eddas:<\/strong> Devido \u00e0 elevada taxa de reca\u00eddas (30% ap\u00f3s 1 ano, 78% ap\u00f3s 2 anos [17]), deve ser dada alta prioridade \u00e0 preven\u00e7\u00e3o de reca\u00eddas. Como o tratamento de um sistema venoso superficial insuficiente e veias perfurantes insuficientes leva a uma redu\u00e7\u00e3o significativa da taxa de recorr\u00eancia [7, 18, 19], elas s\u00e3o de import\u00e2ncia central.<\/p>\n

As veias trunculares insuficientes devem ser tratadas com a realiza\u00e7\u00e3o de cruzectomia e desnudamento da veia safena magna at\u00e9 cerca do n\u00edvel da articula\u00e7\u00e3o do joelho ou ligadura e desnudamento da veia safena (n\u00edvel de evid\u00eancia 2B ou 1B) [7]. Alternativamente, a abla\u00e7\u00e3o endovenosa utilizando radiofrequ\u00eancia ou laser pode ser considerada [19]. A terapia endovenosa das veias trunculares e tamb\u00e9m das veias perfurantes ganhou enorme import\u00e2ncia nos \u00faltimos anos e mostra resultados muito bons [20]. No futuro, ir\u00e1 competir ferozmente com a cirurgia tradicional das veias varicosas. A escleroterapia das veias trunculares insuficientes parece ser inferior \u00e0 terapia cir\u00fargica e endovenosa [20].<\/p>\n

Os dados sobre a terapia de perfuradores insuficientes s\u00e3o actualmente insuficientes, uma vez que n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis estudos aleat\u00f3rios. Numa revis\u00e3o sistem\u00e1tica das directrizes, O’Donnell recomenda que o foco principal do tratamento do refluxo sejam as veias trunculares [21]. Grandes perfuradores insuficientes (>3,5 mm) com grande volume de refluxo na \u00e1rea da \u00falcera podem ser tratados. S\u00e3o poss\u00edveis procedimentos cir\u00fargicos abertos, liga\u00e7\u00e3o de perfurador endosc\u00f3pico (“Subfascial Endoscopic Perforator Surgery”, SEPS) e tamb\u00e9m abla\u00e7\u00f5es endovenosas percut\u00e2neas (t\u00e9rmicas ou qu\u00edmicas). N\u00e3o h\u00e1 estudos randomizados sobre o valor destes tr\u00eas m\u00e9todos. As directrizes da Sociedade de Cirurgia Vascular recomendam o tratamento de perfuradores insuficientes na \u00e1rea de uma \u00falcera na fase C5 e C6 [7] por meio de ligadura cir\u00fargica, SEPS, escleroterapia guiada por ultra-sons ou abla\u00e7\u00e3o t\u00e9rmica, especialmente se a terapia conservadora da UV falhar. Lawrence et al. mostrou que na CVU n\u00e3o cicatrizante, a abla\u00e7\u00e3o endovenosa de pelo menos uma veia perfurante foi capaz de cicatrizar 90% das \u00falceras [22].<\/p>\n

Previs\u00e3o<\/h2>\n

Mesmo quando uma \u00falcera cicatrizou, a taxa de recorr\u00eancia \u00e9 muito elevada, at\u00e9 78% [17]. Nos doentes que foram submetidos a repara\u00e7\u00e3o cir\u00fargica das varizes ap\u00f3s a cura, para al\u00e9m da terapia conservadora com compress\u00e3o, a taxa de recorr\u00eancia \u00e9 significativamente mais baixa do que apenas com compress\u00e3o (31 vs. 56%) [18]. Isto \u00e9 verdade n\u00e3o s\u00f3 para pacientes com insufici\u00eancia venosa extrafascial, mas tamb\u00e9m para pacientes com refluxo venoso combinado extrafascial e profundo [18].<\/p>\n

Thomas Lattmann, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Callam MJ: Br J Surg 1994; 81(2): 167-173.<\/li>\n
  2. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA: Compress\u00e3o de \u00falceras nas pernas venosas. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD000265.<\/li>\n
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  6. Coleridge-Smith P, et al: Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31(1): 83-92.<\/li>\n
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  18. Gohel MS, et al: BMJ 2007; 335(7610): 83.<\/li>\n
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  21. O’Donnell TF: Phlebology 2010; 25(1): 3-10.<\/li>\n
  22. Lawrence PF, et al: J Vasc Surg 2011; 54(3): 737-742.<\/li>\n
  23. Rosales A, Sandbaek G, Jorgensen JJ: Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40(2): 234-240.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2013, No. 4: 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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