{"id":347374,"date":"2013-09-18T00:00:00","date_gmt":"2013-09-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-diagnostico-correcto-de-vertigens-facilitado\/"},"modified":"2013-09-18T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-17T22:00:00","slug":"o-diagnostico-correcto-de-vertigens-facilitado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-diagnostico-correcto-de-vertigens-facilitado\/","title":{"rendered":"O diagn\u00f3stico correcto de vertigens facilitado"},"content":{"rendered":"

Os pacientes com queixas de tonturas reportam frequentemente principalmente ao seu m\u00e9dico de cl\u00ednica geral, dando aos m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral uma importante fun\u00e7\u00e3o de triagem. A hist\u00f3ria e o exame cl\u00ednico devem ter como primeiro objectivo distinguir as formas graves de vertigem, tais como as perturba\u00e7\u00f5es vestibulares centrais, das formas inofensivas de vertigem.<\/strong><\/p>\n

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O sintoma de tontura pode ter muitas causas diferentes (Quadro 1)<\/strong>, raz\u00e3o pela qual \u00e9 muitas vezes dif\u00edcil fazer um diagn\u00f3stico correcto. A chave para o diagn\u00f3stico \u00e9 uma cuidadosa recolha de hist\u00f3ria e exame f\u00edsico. S\u00e3o necess\u00e1rios mais exames de imagem e aparativos em casos seleccionados, mas devem ser indicados criticamente.<\/p>\n

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Hist\u00f3ria m\u00e9dica<\/h2>\n

Tipo de vertigem: <\/strong>O termo “vertigem” \u00e9 utilizado para uma variedade de perturba\u00e7\u00f5es, pelo que o tipo de vertigem deve ser perguntado exactamente. Se tiver vertigens girat\u00f3rias, sente-se como se estivesse num carrossel – tudo est\u00e1 a girar. Com vertigens espantosas, sente-se como se estivesse num navio. Al\u00e9m disso, a tontura pode ser percebida como uma sensa\u00e7\u00e3o difusa de inseguran\u00e7a e embriaguez ou sonol\u00eancia (obscuridade diante dos olhos).  Alguns doentes descrevem press\u00e3o difusa na cabe\u00e7a.<\/p>\n

Dura\u00e7\u00e3o da vertigem: <\/strong>A vertigem ocorre em <\/strong>ataques e arranques? Em caso afirmativo, quanto tempo duram os ataques? Segundos, minutos, horas ou dias? Existe uma vertigem persistente?<\/p>\n

Desencadeamento\/agrava\u00e7\u00e3o da vertigem:<\/strong> A vertigem j\u00e1 existe em repouso? Ocorre quando se levanta? A vertigem s\u00f3 existe quando se est\u00e1 de p\u00e9 ou quando se anda? A inseguran\u00e7a aumenta no escuro ou em terrenos irregulares? Foi prescrito um novo medicamento pr\u00f3ximo do momento da primeira ocorr\u00eancia de vertigens? Os ataques de vertigens podem ser desencadeados por um certo movimento (por exemplo, virar na cama), por ru\u00eddo, press\u00e3o ou algum outro factor?<\/p>\n

Sintomas concomitantes:<\/strong> Existem sintomas de acompanhamento, tais como dores de cabe\u00e7a, dist\u00farbios visuais, problemas de degluti\u00e7\u00e3o ou de fala, hipoestesia e disestesia? Existem sintomas auditivos (perda auditiva, zumbido, otalgia e otorreia)? O paciente sente palpita\u00e7\u00f5es ou um pulso irregular?<\/p>\n

Medicamentos e doen\u00e7as conhecidas:<\/strong> Que medicamentos est\u00e3o a ser tomados? Existem doen\u00e7as conhecidas (hipertens\u00e3o, diabetes mellitus, enxaqueca, etc.)?
\nA fim de evitar duplica\u00e7\u00f5es, \u00e9 aconselh\u00e1vel perguntar se j\u00e1 foram feitos esclarecimentos. \u00c9 \u00fatil conduzir a entrevista com um formul\u00e1rio de historial m\u00e9dico para assegurar um trabalho r\u00e1pido (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Considera\u00e7\u00f5es diagn\u00f3sticas diferenciais baseadas na anamnese<\/h2>\n

Se o doente relata vertigens rotativas, \u00e9 muito prov\u00e1vel que haja uma desordem vestibular. Se as convuls\u00f5es durarem segundos, a vertigem posicional parox\u00edstica benigna (BPLS) \u00e9 o diagn\u00f3stico \u00f3bvio. Se, por outro lado, os ataques durarem v\u00e1rias horas, o diagn\u00f3stico diferencial da doen\u00e7a de Meniere e da enxaqueca vestibular deve ser considerado. No caso de vertigem de fia\u00e7\u00e3o cont\u00ednua durante dois a tr\u00eas dias, pode ser considerada uma disfun\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica vestibular aguda ou um evento central. Se houver sintomas neurol\u00f3gicos acompanhantes para al\u00e9m da tontura, h\u00e1 uma suspeita de uma causa central. Tonturas que s\u00f3 ocorrem em posi\u00e7\u00e3o vertical ou durante esfor\u00e7o f\u00edsico, ou com s\u00edncope ou vertigem. \u00c9 muito prov\u00e1vel que o pr\u00e9-s\u00edncope seja de origem cardiovascular.<\/p>\n

Exame cl\u00ednico<\/h2>\n

Dependendo da anamnese e do diagn\u00f3stico diferencial correspondente, o foco do estado \u00e9 colocado no exame interno ou neurol\u00f3gico-vestibular. Do lado da medicina interna, o foco \u00e9 normalmente a avalia\u00e7\u00e3o cardiovascular (ausculta\u00e7\u00e3o, medi\u00e7\u00e3o da PA, ECG, etc.).<\/p>\n

O exame cl\u00ednico vestibular<\/h2>\n

Exame com \u00f3culos Frenzel: <\/strong>Os \u00f3culos Frenzel est\u00e3o equipados com lentes de aumento c\u00f4ncavo altamente refractivas que t\u00eam um poder refractor de +15 a +18 dioptrias. Impedem assim uma vis\u00e3o n\u00edtida. Isto interrompe o contacto visual do paciente com objectos no ambiente e elimina assim qualquer possibilidade de fixa\u00e7\u00e3o visual. Al\u00e9m disso, os \u00f3culos s\u00e3o iluminados no interior enquanto o exame tem lugar numa sala escurecida. A ilumina\u00e7\u00e3o e a amplia\u00e7\u00e3o dos olhos atrav\u00e9s das lentes tornam mais f\u00e1cil para o m\u00e9dico examinador avaliar os movimentos oculares.<\/p>\n

Os \u00f3culos Frenzel s\u00e3o utilizados para observar movimentos involunt\u00e1rios dos olhos (nistagmo). Nistagmo refere-se aos movimentos incontrol\u00e1veis e r\u00edtmicos de um \u00f3rg\u00e3o, mas geralmente os olhos, de modo que o nistagmo \u00e9 geralmente entendido como um tremor ocular. Em “jerk nystagmus”, h\u00e1 um movimento inicial lento e um movimento r\u00e1pido de reset. A direc\u00e7\u00e3o do nistagmo \u00e9 indicada ap\u00f3s a fase r\u00e1pida, uma vez que esta \u00e9 mais f\u00e1cil de reconhecer. Os padr\u00f5es de impacto horizontal s\u00e3o mais comuns, mas tamb\u00e9m ocorrem formas verticais e rotacionais.<\/p>\n

Se existe um nistagmo ao olhar em frente sem est\u00edmulos externos dos sistemas visuais e vestibulares, trata-se de um nistagmo espont\u00e2neo<\/em>. O nistagmo da direc\u00e7\u00e3o do olhar<\/em> \u00e9 procurado quando se olha 30\u00b0 para a esquerda e para a direita, para cima ou para baixo e aponta para a direc\u00e7\u00e3o do olhar correspondente em cada caso.<\/p>\n

Um nistagmo perif\u00e9rico de vestibular bate na mesma direc\u00e7\u00e3o para todas as direc\u00e7\u00f5es de observa\u00e7\u00e3o, a intensidade aumenta quando se olha na direc\u00e7\u00e3o da fase r\u00e1pida e diminui quando se olha na direc\u00e7\u00e3o oposta (lei de Alexandre). A fixa\u00e7\u00e3o visual pode suprimir ou pelo menos abrandar o nistagmo perif\u00e9rico do vestibular.<\/p>\n

Um nistagmo espont\u00e2neo a bater verticalmente para cima ou para baixo (para cima ou para baixo) e a direc\u00e7\u00e3o do olhar o nistagmo s\u00e3o sempre de g\u00e9nese central. Igualmente condicionada de forma central \u00e9 uma fixa\u00e7\u00e3o que ocorre resp. Nistagmo que se intensifica com a fixa\u00e7\u00e3o ou n\u00e3o pode ser parado. Nestes casos, s\u00e3o necess\u00e1rios mais esclarecimentos de imediato.<\/p>\n

Se n\u00e3o houver nistagmo de olhar espont\u00e2neo ou direccional, procurar nistagmo de abanar a cabe\u00e7a<\/em>. Aqui, a cabe\u00e7a do paciente \u00e9 abanada para a frente e para tr\u00e1s no plano horizontal pelo examinador durante cerca de dez segundos a uma frequ\u00eancia de aproximadamente 2 Hz.<\/p>\n

O nistagmo agitado da cabe\u00e7a \u00e9 encontrado na desordem perif\u00e9rica vestibular que n\u00e3o \u00e9 totalmente compensada de forma central. Estes pacientes relatam tipicamente um aumento da inseguran\u00e7a no escuro ou na escurid\u00e3o. durante os movimentos r\u00e1pidos.<\/p>\n

Teste posicional:<\/strong> Se houver uma suspeita de BPLS em caso de ataques de vertigens rotat\u00f3rias com dura\u00e7\u00e3o de segundos, deve ser realizado um teste posicional. Os \u00f3culos Frenzel tamb\u00e9m devem ser utilizados durante este exame. Os diferentes arcos s\u00e3o testados separadamente.
\nO arco posterior \u00e9 verificado com a manobra Dix-Hallpike (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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A cabe\u00e7a do paciente \u00e9 rodada 45\u00b0 para o lado, depois o paciente \u00e9 colocado na posi\u00e7\u00e3o de pendurar a cabe\u00e7a. Se o BPLS estiver presente, ocorre um nistagmo rotativo geot\u00f3pico (isto \u00e9, direccionado para o arco) com um componente adicional otimista com uma lat\u00eancia de alguns segundos. Normalmente, h\u00e1 um fen\u00f3meno de crescendo-decrescendo, normalmente o nistagmo subsidia ap\u00f3s dez a 30 segundos. Ap\u00f3s a r\u00e1pida eleva\u00e7\u00e3o, \u00e9 encontrado um nistagmo a bater na direc\u00e7\u00e3o oposta.<\/p>\n

A arcada horizontal, que \u00e9 afectada em cerca de 20% da BPLS, \u00e9 examinada com o chamado teste Pagnini-McClure. O paciente deita-se no sof\u00e1 de exame com a parte superior do corpo elevada a 30\u00b0. Nesta posi\u00e7\u00e3o, a cabe\u00e7a \u00e9 girada de um lado para o outro e depois para o outro. Se o BPLS estiver presente, h\u00e1 nistagmo geotropico em ambos os lados, tamb\u00e9m com um fen\u00f3meno de crescendo-decrescendo. O lado que reage mais fortemente \u00e9 aquele que est\u00e1 doente.<\/p>\n

A BPSL da arcada posterior \u00e9 tratada com a manobra Epley ou Semont, a BPLS da arcada horizontal com a manobra Gufoni ou Barbecue.<\/p>\n

Teste de impulso da cabe\u00e7a (KIT):<\/strong> O KIT \u00e9 utilizado para examinar o reflexo vest\u00edbulo-ocular. Este teste sens\u00edvel permite detectar por inspec\u00e7\u00e3o a hipofun\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica unilateral ou bilateral da vestibular. O examinador senta-se \u00e0 frente do paciente e agarra firmemente a cabe\u00e7a do paciente de ambos os lados no templo. Pede-se ao paciente que conserte a ponta do nariz do examinador. O examinador vira a cabe\u00e7a do paciente, de forma solit\u00e1ria, cerca de 10 a 15\u00b0 para a direita ou para a esquerda. Com fun\u00e7\u00e3o vestibular normal, o olho do paciente permanece sempre focado no nariz. Se, por outro lado, houver uma disfun\u00e7\u00e3o, o olho desvia-se para o lado juntamente com a cabe\u00e7a, imediatamente seguida de uma sacada correctiva na direc\u00e7\u00e3o oposta para voltar a fixar a ponta do nariz do examinador (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Teste de equil\u00edbrio cl\u00ednico<\/h2>\n

Teste de Romberg: <\/strong>No teste de Romberg, pede-se ao paciente que se mantenha de p\u00e9 com os p\u00e9s juntos e os olhos fechados. Muitas vezes, o teste \u00e9 combinado com o teste de resist\u00eancia, em que ambos os bra\u00e7os s\u00e3o esticados na frente.<\/p>\n

Teste do piso inferior: <\/strong>O paciente pisa uniformemente num ponto com os olhos fechados. \u00c9 importante que n\u00e3o haja pontos de orienta\u00e7\u00e3o (fontes de luz brilhante, rel\u00f3gios de tiquetaque) na sala. O teste \u00e9 considerado positivo, isto \u00e9, consp\u00edcuo, se o paciente vira mais de 45\u00b0 da posi\u00e7\u00e3o inicial durante 50 passos.<\/p>\n

Tandemromberg: <\/strong>Neste teste, os p\u00e9s s\u00e3o colocados uns atr\u00e1s dos outros. O teste \u00e9 realizado com os olhos abertos e fechados. Se o paciente conseguir manter um equil\u00edbrio est\u00e1vel durante dez segundos, o teste \u00e9 aprovado.<\/p>\n

Suporte de uma perna: <\/strong>O paciente deve primeiro tentar ficar de p\u00e9 de forma est\u00e1vel durante dez segundos com os olhos abertos, depois com os olhos fechados.<\/p>\n

O equil\u00edbrio normal para a idade \u00e9 quando um paciente com menos de 40 anos pode completar o suporte de uma perna com os olhos fechados. Os pacientes com mais de 60 anos devem poder ficar de p\u00e9 numa perna com os olhos abertos. Para os 40 a 60 anos, a montanha tandem deve ainda ser poss\u00edvel de olhos fechados.<\/p>\n

Se o exame mostrar que o equil\u00edbrio \u00e9 muito pior com os olhos fechados do que com os olhos abertos, uma desordem vestibular perif\u00e9rica (desordem unilateral n\u00e3o compensada centralmente ou vestibulopatia bilateral), bem como uma polineuropatia com sensibilidade de profundidade reduzida, devem ser considerados como diagn\u00f3sticos diferenciais. Um teste de orienta\u00e7\u00e3o f\u00e1cil de realizar relativo \u00e0 polineuropatia \u00e9 o exame da sensa\u00e7\u00e3o de vibra\u00e7\u00e3o no mal\u00e9olo com o garfo de afina\u00e7\u00e3o correspondente.<\/p>\n

Teste de coordena\u00e7\u00e3o:<\/strong> Como orienta\u00e7\u00e3o, a coordena\u00e7\u00e3o pode ser testada atrav\u00e9s do teste do dedo e do gancho do joelho, bem como da diadococinesia. Al\u00e9m disso, deve ser efectuado um teste de marcha (marcha normal, cega e de tra\u00e7o) para identificar um padr\u00e3o de marcha at\u00e1xico em particular. Se for encontrada uma marcha de pequeno passo, h\u00e1 uma suspeita de s\u00edndrome de Parkinson, de modo que, entre outras coisas, deve ser procurado um fen\u00f3meno de roda dentada.<\/p>\n

Estado do nervo craniano: <\/strong>As fun\u00e7\u00f5es trigeminal e facial podem ser testadas clinicamente muito facilmente. Para al\u00e9m de testar a fun\u00e7\u00e3o motora ocular, deve-se procurar a presen\u00e7a de anisocoria ou s\u00edndrome de Horner. Uma vez que os nervos cranianos caudais tamb\u00e9m podem ser afectados, especialmente no caso de patologias na \u00e1rea do tronco cerebral (por exemplo, s\u00edndrome de Wallenberg), \u00e9 necess\u00e1rio um exame apropriado. O nervo hipoglossal pode ser testado pondo a l\u00edngua de fora e movendo-a para tr\u00e1s e para a frente. Se a paresia glossofar\u00edngea estiver presente, h\u00e1 uma distor\u00e7\u00e3o assim\u00e9trica do palato mole, ou seja, um desvio da \u00favula para o lado saud\u00e1vel durante a fona\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m da rouquid\u00e3o (paresia do nervo recorrente), a paresia vagus conduz a um fen\u00f3meno de pano de fundo.<\/p>\n

Se houver sinais de envolvimento do nervo craniano, deve ser assumida uma causa central e devem ser iniciados esclarecimentos adicionais por parte do especialista em conformidade.<\/p>\n

Se o paciente relatar sintomas auriculares, deve ser realizado um exame de bifurca\u00e7\u00e3o de acordo com Weber e Rinne e uma otoscopia. Aqui, \u00e9 particularmente importante descartar uma infec\u00e7\u00e3o aguda do ouvido m\u00e9dio com envolvimento do ouvido interno, bem como zoster oticus.<\/p>\n

CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • As possibilidades de exame cl\u00ednico na pr\u00e1tica s\u00e3o m\u00faltiplas; com base nos exames listados, o diagn\u00f3stico pode ser feito em muitos casos ou, pelo menos, o diagn\u00f3stico diferencial pode ser fortemente limitado.<\/li>\n
  • O tipo de tonturas, a dura\u00e7\u00e3o, o desencadeamento, a intensifica\u00e7\u00e3o e os sintomas que as acompanham fazem tanto parte de uma hist\u00f3ria m\u00e9dica cuidadosa como o consumo de medicamentos e doen\u00e7as j\u00e1 conhecidas.<\/li>\n
  • Se houver sinais de envolvimento do nervo craniano ou de nistagmo vertical, deve ser assumida uma causa central e devem ser iniciados esclarecimentos adicionais em conformidade.<\/li>\n<\/ul>\n

    Bibliografia com o autor<\/em><\/p>\n

    Marcel G\u00e4rtner, MD<\/strong><\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2013; 8(5): 32-36<\/em><\/h5>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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