{"id":347418,"date":"2013-09-18T00:00:00","date_gmt":"2013-09-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspectos-especiais-do-tratamento-da-osteoporose\/"},"modified":"2013-09-18T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-17T22:00:00","slug":"aspectos-especiais-do-tratamento-da-osteoporose","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/aspectos-especiais-do-tratamento-da-osteoporose\/","title":{"rendered":"Aspectos especiais do tratamento da osteoporose"},"content":{"rendered":"

Felizmente, a osteoporose e as suas consequ\u00eancias j\u00e1 n\u00e3o t\u00eam de ser aceites como um destino intrat\u00e1vel. Gra\u00e7as \u00e0 investiga\u00e7\u00e3o intensiva neste campo, muitas possibilidades de preven\u00e7\u00e3o, detec\u00e7\u00e3o precoce e terapia est\u00e3o hoje dispon\u00edveis. V\u00e1rios estudos publicados no segundo semestre de 2012 centraram-se em aspectos espec\u00edficos do tratamento da osteoporose.<\/strong><\/p>\n

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O risco vital\u00edcio de sofrer uma fractura osteopor\u00f3tica \u00e9 de 51,3% para as mulheres su\u00ed\u00e7as com 50 anos e 20,2% para os homens [1, 2]. As fracturas osteopor\u00f3ticas trazem consigo n\u00e3o s\u00f3 restri\u00e7\u00f5es na qualidade de vida e na capacidade de funcionar na vida quotidiana, mas tamb\u00e9m um aumento da mortalidade. Al\u00e9m disso, cada fractura aumenta o risco de mais fracturas.<\/p>\n

Os bisfosfonatos sempre em conjunto com vitamina D?<\/h2>\n

Praticamente todas as directrizes recomendam a suplementa\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de c\u00e1lcio e vitamina D durante a terapia com bisfosfonatos. Al\u00e9m disso, a vitamina D foi administrada na maioria dos estudos de bisfosfonatos. Isto apesar do facto de pouco se saber sobre o papel da vitamina D no tratamento da osteoporose com bisfosfonatos. O efeito destes medicamentos \u00e9 apoiado pela vitamina D, ou ser\u00e1 que precisam mesmo de vitamina D para serem eficazes?<\/p>\n

A fim de esclarecer estas quest\u00f5es, um grupo espanhol investigou at\u00e9 que ponto a diminui\u00e7\u00e3o dos marcadores de reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea sob bisfosfonatos depende do n\u00edvel sangu\u00edneo de Vi-tamina D em 140 pacientes consecutivos p\u00f3s-menopausa na sua consulta de osteoporose [3]. Durante tr\u00eas meses, as mulheres receberam ou aldendronate mais 25OHD3 (ALN+VitD) ou alendronate (ALN) sozinhas. Como esperado, os n\u00edveis de vitamina D3 aumentaram significativamente no grupo ALN+VitD e permaneceram inalterados no grupo ALN, enquanto que os n\u00edveis de marcadores de reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea diminu\u00edram significativamente mais no grupo ALN+VitD do que no grupo ALN. Contudo, quando as mulheres com um n\u00edvel de vitamina D de base >20 ng\/ml e aquelas com um n\u00edvel <20 ng\/ml foram consideradas separadamente, notou-se que neste \u00faltimo, os marcadores de perda \u00f3ssea diminu\u00edram significativamente mais no grupo ALN+VitD do que no grupo ALN, enquanto que n\u00e3o foram encontradas diferen\u00e7as entre ALN+VitD e ALN nas mulheres com n\u00edveis normais de vitamina D. Os autores concluem que a suplementa\u00e7\u00e3o com vitamina D n\u00e3o \u00e9 obrigat\u00f3ria durante o tratamento com bisfosfonatos, uma vez que as mulheres com n\u00edveis normais de vitamina D n\u00e3o beneficiam da suplementa\u00e7\u00e3o. Em contraste, nas mulheres com defici\u00eancia de vitamina D, a diminui\u00e7\u00e3o dos marcadores de perda \u00f3ssea \u00e9 cerca de 25% maior quando a vitamina D \u00e9 administrada para al\u00e9m dos bifosfonatos.<\/p>\n

A terapia da osteoporose influencia a cura das fracturas?<\/h2>\n

Uma vez que os bisfosfonatos e o anticorpo monoclonal inibem a reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea osteocl\u00e1stica, um in\u00edcio precoce do tratamento da osteoporose ap\u00f3s uma fractura poderia – a partir de considera\u00e7\u00f5es te\u00f3ricas – ter um efeito desfavor\u00e1vel na cicatriza\u00e7\u00e3o da fractura. Dois estudos publicados no final de 2012 mostram que este n\u00e3o \u00e9 o caso.<\/p>\n

Gong et al. estudou 50 mulheres com fractura do r\u00e1dio distal que necessitaram de tratamento osteossint\u00e9tico e foram diagnosticadas com osteoporose [4]. No grupo 1, o tratamento com bisfosfonato foi iniciado duas semanas ap\u00f3s a cirurgia, no grupo 2 apenas tr\u00eas meses ap\u00f3s a cirurgia. Os controlos cl\u00ednicos e radiol\u00f3gicos \u00e0s duas, seis, dez, 16 e 24 semanas de p\u00f3s-operat\u00f3rio n\u00e3o mostraram diferen\u00e7as na cura das fracturas entre os dois grupos. Por este motivo, os autores recomendam fortemente o in\u00edcio precoce da terapia com bisfosfonatos ap\u00f3s a fractura osteopor\u00f3tica. Na an\u00e1lise planeada do estudo FREEDOM de 3 anos controlado por placebo, que investigou denosumab em mulheres com osteoporose na p\u00f3s-menopausa, havia 667 pacientes com fracturas n\u00e3o vertebrais [5]. Mais uma vez, n\u00e3o houve diferen\u00e7as na cura da fractura entre os grupos verum e placebo, a partir das quais os autores concluem que o denosumabe na dose de 60 mg a cada seis meses n\u00e3o prejudica a cura da fractura nem conduz a complica\u00e7\u00f5es acrescidas, mesmo quando administrado no momento da fractura ou pouco antes ou depois.<\/p>\n

Como muitas mulheres s\u00f3 s\u00e3o diagnosticadas com osteoporose quando t\u00eam uma fractura, \u00e9 particularmente importante que os cirurgi\u00f5es ortop\u00e9dicos que tratam a osteoporose n\u00e3o retirem o tratamento comprovadamente eficaz com denosumab ou um bisfosfonato a estas mulheres por receio de prejudicar a cura da fractura, mas considerem o tratamento com medica\u00e7\u00e3o de osteoporose como parte integrante do tratamento da fractura.<\/p>\n

Terapia de longo prazo<\/h2>\n

A osteoporose p\u00f3s-menopausa \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica e requer tratamento a longo prazo para manter o risco de fractura sob controlo. Uma revis\u00e3o da literatura conduzida pela Sociedade Europeia para os Aspectos Cl\u00ednicos e Econ\u00f3micos da Osteoporose e Osteoartrite (ESCEO) e pela Funda\u00e7\u00e3o Internacional da Osteoporose (IOF) mostra que existem apenas alguns bons estudos que fornecem informa\u00e7\u00f5es sobre a terapia a longo prazo da osteoporose [6]. Os autores resumem os seguintes resultados:<\/p>\n

    \n
  • O c\u00e1lcio e a vitamina D s\u00e3o eficazes na preven\u00e7\u00e3o de fracturas. No entanto, nada pode ser dito sobre os benef\u00edcios e riscos ap\u00f3s tr\u00eas anos, com base nos dados actuais.<\/li>\n
  • Para os moduladores selectivos dos receptores de estrog\u00e9nio (SERM), nada pode ser dito sobre a efic\u00e1cia em termos de preven\u00e7\u00e3o da fractura ap\u00f3s mais de cinco anos de tratamento, mas a densidade \u00f3ssea parece continuar a aumentar. A seguran\u00e7a a longo prazo dos SERMs \u00e9 boa, e eles tamb\u00e9m protegem contra o cancro da mama.<\/li>\n
  • Foi demonstrado que os bisfosfonatos reduzem o risco de fractura em tr\u00eas anos, e existem tamb\u00e9m dados correspondentes de 4 e 5 anos para o alendronato e o risedronato. A densidade \u00f3ssea parece continuar a aumentar quando a terapia \u00e9 continuada durante mais de cinco anos. A seguran\u00e7a dos bisfosfonatos, com excep\u00e7\u00e3o da fractura subtrocant\u00e9rica at\u00edpica do f\u00e9mur, parece ser garantida mesmo durante um per\u00edodo de tempo mais longo.<\/li>\n
  • Para o denosumabe, existem dados de 5 anos que mostram que o anticorpo monoclonal aumenta constantemente a densidade \u00f3ssea ao longo do tempo com boa seguran\u00e7a.<\/li>\n<\/ul>\n

    Tratamento da osteoporose induzida por corticoster\u00f3ides <\/h2>\n

    A osteoporose induzida por ester\u00f3ides \u00e9 a forma secund\u00e1ria mais comum e a forma mais comum de osteoporose em adultos jovens. A reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea come\u00e7a pouco depois do in\u00edcio da administra\u00e7\u00e3o de ester\u00f3ides e depende da dose e da dura\u00e7\u00e3o. O tratamento preventivo da osteoporose \u00e9 portanto indicado em todos os pacientes que recebem uma dose di\u00e1ria equivalente de \u22657.5 mg de prednisona durante pelo menos tr\u00eas meses. De acordo com estudos actuais, tanto os bisfosfonatos como a hormona anab\u00f3lica paratir\u00f3ide teriparatide s\u00e3o adequados para este fim. O c\u00e1lcio e a vitamina D s\u00f3 devem ser suplementados em casos de defici\u00eancia. As medidas gerais de preven\u00e7\u00e3o da osteoporose para pacientes que iniciam pelo menos tr\u00eas meses de terapia com ester\u00f3ides est\u00e3o resumidas no quadro 1<\/strong>.<\/p>\n

    Um grupo finland\u00eas investigou a efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do ibandronato na preven\u00e7\u00e3o da osteoporose induzida por ester\u00f3ides em mulheres na p\u00f3s-menopausa com doen\u00e7as reum\u00e1ticas inflamat\u00f3rias num ensaio aleat\u00f3rio duplo-cego controlado por placebo [8]. No grupo ibandronato, a densidade \u00f3ssea dos corpos vertebrais lombares era significativamente mais elevada seis e doze meses ap\u00f3s o in\u00edcio da terapia do que na linha de base, e ap\u00f3s doze meses tamb\u00e9m no trocanter, no colo do f\u00e9mur e em toda a anca. Ao mesmo tempo, os marcadores de perda \u00f3ssea diminu\u00edram no grupo verum em compara\u00e7\u00e3o com o grupo placebo. Os efeitos secund\u00e1rios ocorreram com igual frequ\u00eancia em ambos os grupos, embora a propor\u00e7\u00e3o de efeitos secund\u00e1rios graves tenha sido ligeiramente mais elevada com o ibandronato. Assim, a administra\u00e7\u00e3o mensal de ibandronato oral \u00e9 uma medida eficaz e segura para a preven\u00e7\u00e3o da osteoporose em mulheres na p\u00f3s-menopausa com doses baixas de ester\u00f3ides.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Osteoporose nos homens<\/h2>\n

    A osteoporose \u00e9 tamb\u00e9m uma importante causa de morbidade e mortalidade nos homens. A n\u00edvel mundial, 40% das pessoas com mais de 50 anos que sofrem uma fractura osteopor\u00f3tica s\u00e3o homens. Al\u00e9m disso, a mortalidade ap\u00f3s fracturas osteopor\u00f3ticas \u00e9 mais elevada nos homens do que nas mulheres. Estes n\u00fameros mostram como \u00e9 importante estudar os medicamentos para a osteoporose tamb\u00e9m nos homens. Para este fim, Boonen e colegas de trabalho realizaram um grande ensaio aleat\u00f3rio, multic\u00eantrico, duplo-cego e controlado por placebo de \u00e1cido zoledr\u00f3nico em 1199 homens de 50-58 anos de idade, com osteoporose prim\u00e1ria ou associada ao hipogonadismo [9]. No grupo verum, a taxa de novas fracturas vertebrais morfom\u00e9tricas durante os 24 meses de estudo foi de 1,6%, no grupo placebo de 4,9%. Isto corresponde a uma redu\u00e7\u00e3o de risco de 67% com \u00e1cido zole-dr\u00f3nico. Os homens do grupo verum tamb\u00e9m sofreram significativamente menos fracturas vertebrais moderadas a graves e significativamente menos perda de altura do que o grupo placebo. Al\u00e9m disso, houve menos fracturas vertebrais e n\u00e3o vertebrais cl\u00ednicas no grupo do zoledronato, mas a diferen\u00e7a em rela\u00e7\u00e3o ao grupo do placebo n\u00e3o foi significativa devido ao pequeno n\u00famero de casos. Com o \u00e1cido zoledr\u00f3nico, a densidade \u00f3ssea aumentou significativamente mais e os marcadores de perda \u00f3ssea diminu\u00edram significativamente mais do que com placebo. N\u00e3o foram encontradas diferen\u00e7as entre os dois grupos no que diz respeito \u00e0 mortalidade e efeitos secund\u00e1rios graves. O \u00e1cido zoledr\u00f3nico \u00e9, portanto, tamb\u00e9m adequado para reduzir o risco de fracturas em homens com osteoporose.<\/p>\n

    <\/p>\n

    CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/h4>\n
      \n
    • Os pacientes com n\u00edveis normais de vitamina D no sangue n\u00e3o beneficiam adicionalmente quando os bisfosfonatos s\u00e3o suplementados com suplementa\u00e7\u00e3o de vitamina D.<\/li>\n
    • A terapia da osteoporose (bisfosfonatos, anticorpos monoclonais) n\u00e3o tem influ\u00eancia negativa na cura da fractura, raz\u00e3o pela qual n\u00e3o deve haver atrasos no in\u00edcio do tratamento ap\u00f3s uma fractura osteopor\u00f3tica.<\/li>\n
    • Os doentes que recebem doses baixas de corticoster\u00f3ides durante pelo menos tr\u00eas meses necessitam de profilaxia da osteoporose.<\/li>\n
    • A osteoporose n\u00e3o \u00e9 apenas um problema para as mulheres na menopausa. 40% das fracturas osteopor\u00f3ticas em pessoas com mais de 50 anos afectam os homens.<\/li>\n<\/ul>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Lippuner K, et al.: Probabilidades de fractura osteopor\u00f3tica remanescentes e absolutas de 10 anos de vida em homens e mulheres su\u00ed\u00e7os. Osteoporos Int 2010; 21: 381-3898.<\/li>\n
      2. Rizzoli R, et al: Osteoporose na Su\u00ed\u00e7a em 2008: um apelo \u00e0 ac\u00e7\u00e3o. Schweiz Med Forum 2008; 8(Suplemento.45): 1-11.<\/li>\n
      3. Olmos JM, et al: Efeitos da terapia com 25-hidroxivitaminas D3 nos marcadores de rota\u00e7\u00e3o \u00f3ssea e n\u00edveis de PTH em mulheres osteopor\u00f3ticas p\u00f3s-menopausa tratadas com alendronato. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 4491-4497.<\/li>\n
      4. Gong HS, et al: A inicia\u00e7\u00e3o precoce do bisfosfonato n\u00e3o afecta a cura e os resultados da fixa\u00e7\u00e3o da placa volar das fracturas radiais distais osteopor\u00f3ticas. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 1729-1736.<\/li>\n
      5. Adami S, et al: O tratamento com Denosumab em mulheres com osteoporose p\u00f3s-menopausa n\u00e3o interfere com a cura da fractura: resultados do ensaio FREEDOM. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 2113-2119.<\/li>\n
      6. Cooper C, et al: Tratamento a longo prazo da osteoporose em mulheres na p\u00f3s-menopausa: uma revis\u00e3o da Sociedade Europeia para os Aspectos Cl\u00ednicos e Econ\u00f3micos da Osteoporose e Osteoartrite (ESCEO) e da Funda\u00e7\u00e3o Internacional da Osteoporose (IOF). Curr Med Res Opini\u00e3o 2012; 28: 475-491.<\/li>\n
      7. Briot K, Roux C.: Ost\u00e9oporosis cortico-induite. Rev Med Med Interne 2012. Epub antes da impress\u00e3o.<\/li>\n
      8. Hakala M, et al: O ibandronato oral uma vez por m\u00eas proporciona uma melhoria significativa da densidade mineral \u00f3ssea em mulheres na p\u00f3s-menopausa tratadas com glucocortic\u00f3ides para doen\u00e7as reum\u00e1ticas inflamat\u00f3rias: um ensaio de 12 meses, aleat\u00f3rio, duplo-cego, controlado por placebo. Esc\u00e2ndalo J Rheumatol 2012; 41: 260-266.<\/li>\n
      9. Boonen S, et al: Risco de fractura e terapia com \u00e1cido zoledr\u00f3nico em homens com osteoporose. N Engl J Med 2012; 367: 1714-1723.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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