{"id":347426,"date":"2013-09-18T00:00:00","date_gmt":"2013-09-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamento-a-medida-com-produtos-biologicos\/"},"modified":"2013-09-18T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-17T22:00:00","slug":"tratamento-a-medida-com-produtos-biologicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tratamento-a-medida-com-produtos-biologicos\/","title":{"rendered":"Tratamento \u00e0 medida com produtos biol\u00f3gicos"},"content":{"rendered":"

A g\u00e9nese da poliartrite reumat\u00f3ide (AR) ainda n\u00e3o \u00e9, em grande parte, clara. Contudo, com a introdu\u00e7\u00e3o dos novos biol\u00f3gicos – ap\u00f3s d\u00e9cadas de investiga\u00e7\u00e3o imunol\u00f3gica – foram finalmente desenvolvidas novas estrat\u00e9gias revolucion\u00e1rias de tratamento para esta doen\u00e7a, que at\u00e9 agora s\u00f3 podiam ser tratadas de forma incompleta.<\/strong><\/p>\n

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At\u00e9 agora, o tratamento medicamentoso da artrite reumat\u00f3ide tem sido baseado na pir\u00e2mide de tratamento convencional (Fig. 1)<\/strong>. O modelo piramidal baseia-se, por um lado, no conceito de risco-benef\u00edcio e, por outro lado, no pressuposto de que o progn\u00f3stico da AR \u00e9 geralmente favor\u00e1vel. A pir\u00e2mide de tratamento anterior foi agora alterada para que a terapia com medicamentos anti-reum\u00e1ticos modificadores de doen\u00e7as (DMARD) e biol\u00f3gicos comece muito mais cedo.<\/p>\n

As raz\u00f5es para isto s\u00e3o m\u00faltiplas: por um lado, a artrite reumat\u00f3ide n\u00e3o \u00e9 uma doen\u00e7a benigna. Al\u00e9m disso, os anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides (AINEs) n\u00e3o s\u00e3o inofensivos, a sua toxicidade gastrointestinal e outros efeitos secund\u00e1rios causam uma morbilidade e mortalidade consider\u00e1veis. \u00c9 tamb\u00e9m importante ter em mente que a terap\u00eautica b\u00e1sica n\u00e3o \u00e9 mais t\u00f3xica do que os AINE em m\u00e3os habilidosas. Por \u00faltimo, mas n\u00e3o menos importante, com a utiliza\u00e7\u00e3o precoce de produtos biol\u00f3gicos, as formas agressivas de artrite reumat\u00f3ide podem ser enfrentadas numa fase precoce, a doen\u00e7a pode ser significativamente influenciada e, em alguns casos, at\u00e9 posta em remiss\u00e3o.
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Terap\u00eautica b\u00e1sica modificadora de doen\u00e7as (DMARDs)<\/h2>\n

Os medicamentos anti-reum\u00e1ticos modificadores de doen\u00e7as (DMARD)(Quadro 1<\/strong>) s\u00e3o utilizados para a poliartrite activa cl\u00ednica e humor\u00edstica, muito antes de terem ocorrido altera\u00e7\u00f5es biol\u00f3gicas. Isto \u00e9 especialmente verdade assim que o diagn\u00f3stico de artrite reumat\u00f3ide for confirmado. Actualmente, o metotrexato \u00e9 o agente terap\u00eautico b\u00e1sico de primeira escolha, que substituiu completamente o ouro, que costumava ser o agente prim\u00e1rio. O metotrexato n\u00e3o \u00e9 mais t\u00f3xico do que os AINEs ou corticoster\u00f3ides em m\u00e3os experientes. Outra vantagem deste medicamento \u00e9 a sua gama de administra\u00e7\u00e3o (por os, i.v., i.m., s.c., como seringa pr\u00e9-cheia para auto-injec\u00e7\u00e3o).<\/p>\n

Biologia actual<\/h2>\n

Uma vis\u00e3o geral da biologia pode ser encontrada em <\/strong>Quadro 2.<\/strong>
\nInibidores de TNF-\u03b1<\/strong> (Fig. 2, 3)<\/strong>: Em 1998, foi registado como medicamento um primeiro antagonista do factor de necrose tumoral-\u03b1 (inibidor de TNF-\u03b1). Actualmente, as subst\u00e2ncias activas Etanercept (Enbrel\u00ae<\/sup>), Infliximab (Remicade\u00ae<\/sup>) bem como Adalimumab (Humira\u00ae<\/sup>) e, desde 2010, Golimumab (Simponi\u00ae<\/sup>) e Certolizumab (Cimzia\u00ae<\/sup>) est\u00e3o dispon\u00edveis. Diferem, por um lado, na dura\u00e7\u00e3o da ac\u00e7\u00e3o e, por outro, no modo de aplica\u00e7\u00e3o (semanal s.c., 2 semanas s.c., 4 semanas s.c. e 2 a 3 meses i.v. como infus\u00e3o).<\/p>\n

Os inibidores de TNF-\u03b1 reduzem tanto o incha\u00e7o como a dor articular em at\u00e9 >50% e reduzem os par\u00e2metros inflamat\u00f3rios. Tamb\u00e9m se pensa que estes agentes inibem, mas n\u00e3o impedem completamente, a progress\u00e3o de altera\u00e7\u00f5es radiol\u00f3gicas. Os inibidores de TNF-\u03b1 funcionam particularmente bem em combina\u00e7\u00e3o com o metotrexato. S\u00e3o utilizados ap\u00f3s uma resposta insuficiente (3-6 meses) ou efeitos secund\u00e1rios da terapia DMARD. A prescri\u00e7\u00e3o deve ser aprovada pelo respons\u00e1vel m\u00e9dico da seguradora de sa\u00fade.<\/p>\n

As contra-indica\u00e7\u00f5es s\u00e3o infec\u00e7\u00f5es floridas ou latentes (VIH, hepatite, tuberculose) bem como malignidades ou terapia maligna recente. Antes de iniciar uma terapia, \u00e9 portanto importante procurar, ou melhor, encontrar o tratamento adequado. a exclus\u00e3o de infec\u00e7\u00f5es latentes \u00e9 necess\u00e1ria. O novo inibidor TNF-\u03b1 certolizumab (Cimzia\u00ae) pode mesmo ser utilizado durante a gravidez.<\/p>\n

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Fig. 2: Liga\u00e7\u00e3o sem obst\u00e1culos de TNF-\u03b1 \u00e0 c\u00e9lula alvo.<\/em><\/p>\n

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Fig. 3: Bloqueio de TNF por anticorpos monoclonais (infliximab e adalimumab).<\/em><\/p>\n

Terapia de esgotamento de c\u00e9lulas B: <\/strong>A introdu\u00e7\u00e3o do rituximab monoclonal anti-c\u00e9lulas B altamente espec\u00edfico (MabThera\u00ae) em terapia reumat\u00f3ide em 2006 trouxe uma nova perspectiva \u00e0 gama Biol\u00f3gica. O Rituximab \u00e9 um rato chim\u00e9rico\/anticorpo monoclonal humano que se liga especificamente ao antig\u00e9nio transmembrana CD20, que se encontra em grande n\u00famero na superf\u00edcie das c\u00e9lulas B. O Rituximab tem sido utilizado para tratar linfoma n\u00e3o-Hodgkin desde 1997. A vantagem do rituximab sobre a terapia TNF-\u03b1 \u00e9 que n\u00e3o h\u00e1 aumento de infec\u00e7\u00f5es oportunistas ou outras. O Rituximab \u00e9 administrado como uma infus\u00e3o (2 infus\u00f5es a intervalos de 14 dias), e o tratamento pode ser repetido a intervalos de seis a doze meses. No entanto, o efeito m\u00e1ximo s\u00f3 ocorre ap\u00f3s algumas semanas a meses.<\/p>\n

Terapia de modula\u00e7\u00e3o celular:<\/strong> Outra terapia biol\u00f3gica est\u00e1 dispon\u00edvel sob a forma do modulador de c\u00e9lulas T Abatacept (Orencia\u00ae<\/sup>). Abatacept \u00e9 uma prote\u00edna de fus\u00e3o totalmente humana que liga as mol\u00e9culas co-moduladoras CD-80 e CD-86 \u00e0s c\u00e9lulas T para que n\u00e3o possam mais ser activadas. Chama-se, portanto, um bloqueador de co-estimula\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas T. O Abatacept foi aprovado na Su\u00ed\u00e7a como tratamento de infus\u00e3o mensal desde Agosto de 2007, e desde Abril de 2012 tamb\u00e9m como forma subcut\u00e2nea de administra\u00e7\u00e3o (seringa pr\u00e9-cheia semanalmente). Suspeita-se de um abrandamento da actividade da doen\u00e7a, bem como de uma progress\u00e3o radiol\u00f3gica. Em geral, o abatacept parece ter um perfil de efeito secund\u00e1rio favor\u00e1vel, as reac\u00e7\u00f5es de infus\u00e3o e as infec\u00e7\u00f5es oportunistas ocorrem raramente, e n\u00e3o se pode fazer uma afirma\u00e7\u00e3o clara sobre o risco de malignidade com base nos dados at\u00e9 \u00e0 data. Uma pequena desvantagem \u00e9 talvez que o efeito s\u00f3 ocorre com uma certa lat\u00eancia (3-6 meses), mas depois dura muito tempo e quase n\u00e3o diminui ou n\u00e3o diminui no curso seguinte.<\/p>\n

Bloqueadores da interleucina-6:<\/strong> A interleucina-6 (IL-6) \u00e9 uma citocina chave no processo inflamat\u00f3rio e est\u00e1 especificamente presente nos tecidos da sinovite reumat\u00f3ide em paralelo com a actividade inflamat\u00f3ria. O anticorpo monoclonal tocilizumab (Actemra\u00ae) liga-se a receptores IL-6 sol\u00faveis e de membrana comprimida e inactiva a IL-6 para que n\u00e3o possa mais exercer um efeito pr\u00f3-inflamat\u00f3rio sobre a c\u00e9lula. Tocilizumab tem sido aprovado na Su\u00ed\u00e7a desde 2009. O Tocilizumab \u00e9 administrado em infus\u00f5es mensais. Uma grande vantagem \u00e9 o in\u00edcio muito r\u00e1pido e convincente da ac\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A experi\u00eancia com os biol\u00f3gicos at\u00e9 agora<\/h2>\n

Desde 1998, cada vez mais pacientes com artrite na Europa e tamb\u00e9m na Su\u00ed\u00e7a t\u00eam sido tratados com os novos inibidores biol\u00f3gicos, especialmente com os inibidores de TNF-\u03b1, que est\u00e3o a ser utilizados cada vez mais cedo no tratamento da AR. A supervis\u00e3o com estas terap\u00eauticas por especialistas experientes \u00e9 necess\u00e1ria para reconhecer e tratar os efeitos secund\u00e1rios a tempo. As infec\u00e7\u00f5es graves incontrol\u00e1veis s\u00e3o ainda os efeitos secund\u00e1rios mais temidos deste grupo de medicamentos. Os efeitos secund\u00e1rios suaves incluem dor e queimadura no local da injec\u00e7\u00e3o, aumento da suda\u00e7\u00e3o, flutua\u00e7\u00f5es da press\u00e3o sangu\u00ednea.<\/p>\n

Nos \u00faltimos anos, a forma\u00e7\u00e3o de anticorpos tem sido observada em casos individuais de TNF-\u03b1 terapia inibidora , o que leva a uma diminui\u00e7\u00e3o ou perda de efic\u00e1cia, de modo que \u00e9 necess\u00e1rio mudar para outra terapia biol\u00f3gica. Nas terapias de infus\u00e3o, especialmente com anticorpos monoclonais, muito raramente podem ocorrer reac\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas mais graves at\u00e9 \u00e0 anafilaxia. Actualmente, estas terapias de infus\u00e3o s\u00e3o realizadas sob estreita supervis\u00e3o e por pessoal devidamente formado. Na nossa pr\u00f3pria popula\u00e7\u00e3o de doentes, nenhuma destas terapias teve de ser interrompida devido a graves efeitos secund\u00e1rios.<\/p>\n

Perspectivas<\/h2>\n

Para todos os biol\u00f3gicos, s\u00e3o necess\u00e1rios mais estudos sobre os efeitos secund\u00e1rios, efic\u00e1cia e tolerabilidade, especialmente para a administra\u00e7\u00e3o a longo prazo. Dada a natureza heterog\u00e9nea das doen\u00e7as reum\u00e1ticas inflamat\u00f3rias, deveria ser poss\u00edvel no futuro definir ainda melhor quais os pacientes que mais beneficiam de que agente activo; ainda n\u00e3o existem directrizes reais sobre esta mat\u00e9ria. As prepara\u00e7\u00f5es existentes s\u00e3o continuamente suplementadas ou substitu\u00eddas por novas gera\u00e7\u00f5es de anticorpos monoclonais, e o trabalho de simplifica\u00e7\u00e3o do m\u00e9todo de aplica\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m continua.<\/p>\n

CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/h4>\n
    \n
  • A inflama\u00e7\u00e3o da articula\u00e7\u00e3o \u00e9 revers\u00edvel, o dano secund\u00e1rio da articula\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9.<\/li>\n
  • Quanto mais cedo for diagnosticada a AR e quanto mais eficazmente a doen\u00e7a for tratada, melhor ser\u00e1 evitar danos permanentes nas articula\u00e7\u00f5es e retardar e possivelmente prevenir a progress\u00e3o radiogr\u00e1fica.<\/li>\n
  • Na terapia actual da AR, o conceito de tratamento convencional (pir\u00e2mide de tratamento) \u00e9 adaptado \u00e0 respectiva actividade da doen\u00e7a.<\/li>\n
  • Com os biol\u00f3gicos, amanheceu uma nova era no tratamento de doen\u00e7as inflamat\u00f3rias reum\u00e1ticas. A remiss\u00e3o tornou-se um objectivo de tratamento realista.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Bartelds GM, et al: Dtsch Med Wochenschrift 2011; 136: 1410.<\/li>\n
    2. Ernst J: Acta Rheumatol 2005; 30: 119-124.<\/li>\n
    3. Forster A: Ars Medici 1\/2009.<\/li>\n
    4. Kyburz D: Rheuma Schweiz, n.\u00ba 4, Julho de 2011.<\/li>\n
    5. Visser K, et al: Ann Rheum Dis 2010; 69: 1333-1337.<\/li>\n
    6. Grigor C, et al: Lancet 2004; 364: 263-269.<\/li>\n
    7. Goekoop-Ruiterman YP, et al: Ann Intern Med 2007; 146: 406-415.<\/li>\n
    8. Goekoop-Ruiterman YP, et al: Ann Rheum Dis 2007; 6: 1227-1232.<\/li>\n
    9. Quinn MA, et al: Arthritis Rheum 2005; 52: 27-35.<\/li>\n
    10. Smolen JS, et al: Arthritis Rheum 2006; 54: 702-710.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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