{"id":347594,"date":"2013-09-10T00:00:00","date_gmt":"2013-09-09T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/utilizacao-de-aine-convencionais-e-coxibs-em-doentes-de-alto-risco\/"},"modified":"2013-09-10T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-09T22:00:00","slug":"utilizacao-de-aine-convencionais-e-coxibs-em-doentes-de-alto-risco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/utilizacao-de-aine-convencionais-e-coxibs-em-doentes-de-alto-risco\/","title":{"rendered":"Utiliza\u00e7\u00e3o de AINE convencionais e coxibs em doentes de alto risco"},"content":{"rendered":"

Os AINE convencionais e os coxibs diferem no seu perfil de risco e tolerabilidade, o que \u00e9 particularmente importante a considerar nos doentes de alto risco. Mas como proceder? HAUSARZT PRAXIS em conversa com quatro representantes das especialidades envolvidas de cardiologia, gastroenterologia, hemostaseologia e medicina interna geral.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Todos os AINE, n\u00e3o apenas os coxibs, t\u00eam um risco cardiovascular aumentado, mas os coxibs t\u00eam um desempenho significativamente melhor do que os AINE convencionais em termos de toler\u00e2ncia GI. Como avalia a seguran\u00e7a e tolerabilidade dos AINS e coxibs convencionais?<\/strong>
\nProf. Ruschitzka:<\/strong> Quando os inibidores de COX-2 chegaram ao mercado, as pessoas perguntaram-se se os coxibs tinham um risco acrescido e se isto tamb\u00e9m se aplicava aos NSAIDs. Antes disso, os NSAIDs voavam, por assim dizer, sob o radar, e n\u00e3o eram estudados mais de perto a este respeito. Os coxibs tiveram de responder a perguntas que os AINE convencionais ou n\u00e3o selectivos nunca tinham sido feitas. E durante a \u00faltima d\u00e9cada, os AINE demonstraram ter basicamente o mesmo perfil de risco cardiovascular que os coxibs. Um outlier foi talvez a dose elevada de Vioxx de 50 mg.<\/p>\n

Prof. Korte: <\/strong>Devem ser tidas em conta considera\u00e7\u00f5es espec\u00edficas da subst\u00e2ncia; em particular, os diferentes graus de inibi\u00e7\u00e3o do COX-1 e COX-2. Em geral, os AINE e coxibs convencionais dispon\u00edveis no mercado podem ser avaliados como seguros, tendo em conta as indica\u00e7\u00f5es e advert\u00eancias.<\/p>\n

PD Dr Vavricka:<\/strong> Em geral, as complica\u00e7\u00f5es gastrointestinais, incluindo poss\u00edveis \u00falceras fatais e hemorragias, ocorrem cerca de cinco vezes mais frequentemente do que os eventos cardiovasculares adversos. O risco cardiovascular \u00e9 discutido principalmente em liga\u00e7\u00e3o com os AINE espec\u00edficos do COX-2 e geralmente estudado. O risco de eventos cardiovasculares \u00e9 praticamente o mesmo para todos os AINE e deve ser considerado especialmente em doentes de alto risco. Em termos de frequ\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es gastrointestinais, os coxibs t\u00eam um melhor desempenho do que os AINE convencionais.<\/p>\n

Dr Widler:<\/strong> Ambos s\u00e3o seguros, toler\u00e1veis e eficazes. \u00c9 importante identificar os doentes em risco e ponderar o risco em fun\u00e7\u00e3o do benef\u00edcio.<\/p>\n

O paracetamol ainda deve ser usado?
\nProf. Korte<\/strong>: Absolutamente, especialmente para infec\u00e7\u00f5es febris simples e para analgesia simples.      <\/p>\n

Dr Widler: <\/strong>Sim, mas sabendo muito bem que o paracetamol n\u00e3o \u00e9 muitas vezes suficientemente analg\u00e9sico.<\/p>\n

PD Dr Vavricka<\/strong>: De um ponto de vista gastroenterol\u00f3gico, o paracetamol continua a ser o analg\u00e9sico de primeira escolha.<\/p>\n

Prof. Ruschitzka: <\/strong>Cada droga pode potencialmente ter efeitos secund\u00e1rios e a respectiva rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio deve ser pesada para todas as drogas, incluindo analg\u00e9sicos. O paracetamol pode causar insufici\u00eancia hep\u00e1tica aguda e danos hep\u00e1ticos t\u00f3xicos agudos, que podem levar ao transplante. Mas n\u00e3o tratar a dor tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 uma solu\u00e7\u00e3o. Fizemos um estudo h\u00e1 dois anos que analisou 3 g de paracetamol pela primeira vez em doentes com doen\u00e7a coron\u00e1ria. Mostrou que a press\u00e3o sangu\u00ednea aumentou – como com os outros AINE. Isto significa apenas o seguinte: O Paracetamol ou \u00e9 t\u00e3o bom ou t\u00e3o mau como os outros AINEs.<\/p>\n

O que deve ser tido em conta na terapia da dor de doentes de alto risco – por exemplo, no tratamento da osteoartrite – ao usar AINS, incluindo AINS? Presta especial aten\u00e7\u00e3o \u00e0 coxiben?<\/strong>
\nProf. Korte:<\/strong> O risco cardiovascular b\u00e1sico deve ser considerado e tratado, se necess\u00e1rio. A possibilidade de deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal deve ser considerada, especialmente se os medicamentos renalmente eliminados forem dados em paralelo.<\/p>\n

PD Dr. Vavricka:<\/strong> Com esta pergunta, h\u00e1 que distinguir entre pacientes de alto risco gastrointestinal e pacientes de alto risco cardiovascular. Em doentes com um risco gastrointestinal e cardiovascular muito elevado, a utiliza\u00e7\u00e3o de AINE ou de inibidores de COX-2 deve ser evitada, se poss\u00edvel. Para alto risco gastrointestinal, os AINEs devem ser utilizados em combina\u00e7\u00e3o com um inibidor de bomba de prot\u00f5es ou um inibidor de COX-2, e para risco gastrointestinal muito elevado, os inibidores de COX-2 devem ser utilizados em combina\u00e7\u00e3o com um inibidor de bomba de prot\u00f5es.<\/p>\n

Prof. Ruschitzka:<\/strong> Todos os analg\u00e9sicos t\u00eam um risco cardiovascular, mas isto \u00e9 justific\u00e1vel at\u00e9 certo ponto. Creio que precisamos de nos concentrar no risco cardiovascular e na toler\u00e2ncia gastrointestinal. A chave aqui \u00e9 encontrar o equil\u00edbrio certo entre a seguran\u00e7a cardiovascular e gastrointestinal, mas tamb\u00e9m a efic\u00e1cia.<\/p>\n

Dr Widler:<\/strong> \u00c9 importante prestar especial aten\u00e7\u00e3o \u00e0 fun\u00e7\u00e3o renal. A tens\u00e3o arterial e o peso corporal devem ser verificados regularmente, inicialmente e a intervalos curtos. A prop\u00f3sito, \u00e9 particularmente \u00fatil administrar um inibidor de bomba de pr\u00f3tons a doentes idosos em estado geral reduzido.<\/p>\n

Aconselha-se cautela quando se utilizam AINE com aspirina de dose baixa. Mas quem realmente incomoda quem: a aspirina os AINS ou os AINS a aspirina?<\/strong>
\nProf. Korte: <\/strong>Isto depende dos efeitos cl\u00ednicos desejados na respectiva situa\u00e7\u00e3o. Se a inibi\u00e7\u00e3o da agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria for o foco principal do tratamento combinado, os efeitos secund\u00e1rios dos AINE “interferem” mais. Se, por outro lado, a analgesia \u00e9 importante em situa\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias, a ASA “interfere” mais.<\/p>\n

Prof. Ruschitzka:<\/strong> Essa \u00e9 uma boa pergunta, porque ainda n\u00e3o sabemos quem est\u00e1 a perturbar quem. Se o ibuprofeno ou naproxeno forem tomados ao mesmo tempo que a aspirina, este \u00faltimo n\u00e3o funciona igualmente bem. Certamente n\u00e3o queremos isso para os nossos pacientes coron\u00e1rios e pacientes ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria.<\/p>\n

Como poderia ser uma forma simples de perfil de risco para a pr\u00e1tica?<\/strong>
\nDr Widler:<\/strong> Claro, a hist\u00f3ria m\u00e9dica \u00e9 importante: E as \u00falceras, hipertens\u00e3o, doen\u00e7a card\u00edaca hipertensa, insufici\u00eancia renal? Qu\u00e3o bem tolerada \u00e9 a prepara\u00e7\u00e3o?<\/p>\n

Prof. Korte:<\/strong> Al\u00e9m disso, deve ser dada prioridade ao objectivo mais importante e, como j\u00e1 foi mencionado pelo Dr. Widler, a escolha do medicamento deve ser ajustada tendo em conta os potenciais efeitos secund\u00e1rios.<\/p>\n

PD Dr Vavricka:<\/strong> Os factores de risco para complica\u00e7\u00f5es gastrointestinais s\u00e3o a idade >65 anos, hist\u00f3rico de \u00falceras ou complica\u00e7\u00f5es gastrointestinais, dose elevada de AINE, combina\u00e7\u00e3o de AINE com outros coxibs ou anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides, combina\u00e7\u00e3o com glicocortic\u00f3ides, anticoagulantes, aspirina ou antidepressivos e doen\u00e7as concomitantes graves. Se n\u00e3o estiverem presentes tais factores de risco, um AINE pode ser utilizado sozinho.
\nSe o risco for moderado e um ou dois desses factores de risco estiverem presentes, podem ser dados apenas inibidores de COX-2 ou AINEs em combina\u00e7\u00e3o com inibidores de bomba de pr\u00f3tons.
\nSe houver mais de dois factores de risco, s\u00f3 deve ser utilizado um inibidor de COX-2, possivelmente em combina\u00e7\u00e3o com inibidores da bomba de prot\u00f5es.<\/p>\n

Prof. Ruschitzka:<\/strong> Pode calcular o risco cardiovascular com a pontua\u00e7\u00e3o AGLA ou a pontua\u00e7\u00e3o de risco da Sociedade Europeia de Cardiologia, \u00e9 muito simples. Mas o que fazemos com o resultado? Praticamente, uma coisa a lembrar \u00e9 que os pacientes frequentemente n\u00e3o tomam o medicamento todos os dias, t\u00eam uma reca\u00edda, e depois n\u00e3o o voltam a tomar durante algumas semanas. Presumivelmente, o risco \u00e9 menor do que nos doentes que tomam analg\u00e9sicos cronicamente todos os dias durante v\u00e1rios anos.<\/p>\n

Como diferem os AINE em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 fun\u00e7\u00e3o renal?<\/strong>
\nPD Dr. Vavricka:<\/strong> A incid\u00eancia de hipertens\u00e3o arterial \u00e9 maior com etoricoxib do que com celecoxib. \u00c9 importante notar que todos os agentes antiflog\u00edsticos podem potencialmente interferir com drogas anti-hipertensivas. O Etoricoxib est\u00e1 contra-indicado na Europa em hipertens\u00e3o insuficientemente controlada com tens\u00e3o arterial persistentemente elevada acima de 140\/ 90 mmHg.*<\/p>\n

Prof. Ruschitzka: <\/strong>H\u00e1 muitas conjecturas nisto, n\u00e3o temos aqui estudos frente a frente, por isso temos de ter cuidado aqui. \u00c9 importante lembrar que tanto os AINE como os coxibs s\u00e3o inibidores de COX-2. No entanto, os cl\u00e1ssicos AINE Voltaren e Naproxen inibem adicionalmente o COX-1, o que os coxibs n\u00e3o inibem.<\/p>\n

Ambas as estrat\u00e9gias de tratamento – NSAID convencionais mais PPI assim como coxibe – t\u00eam um perfil de seguran\u00e7a GI equivalente?
\nDr. Vavricka:<\/strong> N\u00e3o. Isto foi claramente demonstrado, em particular, no estudo CONDOR publicado na Lancet em 2010. Neste estudo, foram investigados os efeitos secund\u00e1rios gastrointestinais tanto no tracto gastrointestinal superior como no inferior. As duas estrat\u00e9gias de tratamento foram diclofenaco em combina\u00e7\u00e3o com omeprazole vs. celecoxib. Os dados mostraram que durante um per\u00edodo de 210 dias, houve significativamente mais efeitos secund\u00e1rios gastrointestinais em todo o tracto gastrointestinal na terapia combinada convencional AINE mais PPI em compara\u00e7\u00e3o com os inibidores de COX-2.<\/p>\n

As les\u00f5es no tracto digestivo inferior levam frequentemente a uma defici\u00eancia cr\u00f3nica de ferro. A anemia pode ser utilizada para identificar hemorragias no tracto gastrointestinal inferior?
\nProf. Korte<\/strong>: Evidentemente, n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel fazer uma avalia\u00e7\u00e3o definitiva. No entanto, a ocorr\u00eancia de anemia no decurso temporal do tratamento com AINS deve fazer-nos pensar na hemorragia gastrointestinal, especialmente se se desenvolver uma defici\u00eancia adicional de ferro.<\/p>\n

PD Dr. Vavricka<\/strong>: Se estas les\u00f5es ocorrerem no c\u00f3lon, podem ser visualizadas por colonoscopia. No entanto, as les\u00f5es no intestino delgado, distais ao ligamento de Treitz, s\u00e3o problem\u00e1ticas porque s\u00f3 podem ser detectadas por endoscopia em c\u00e1psulas e depois n\u00e3o podem ser bem tratadas terapeuticamente.<\/p>\n

Do ponto de vista da hemostaseologia, o que deve ser considerado no que respeita \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o de AINEs em doentes de alto risco?<\/strong>
\nProf. Korte:<\/strong> Qualquer inibi\u00e7\u00e3o de COX est\u00e1 associada \u00e0 possibilidade de trombocitopatia relevante. Isto torna-se particularmente importante com a administra\u00e7\u00e3o concomitante de anticoagulantes (renalmente eliminados), uma vez que os AINS podem afectar a fun\u00e7\u00e3o renal relativamente rapidamente.<\/p>\n

Prof. Ruschitzka<\/strong>: Todas as drogas interagem potencialmente umas com as outras. Isto pode ver-se, claro, no risco de hemorragia gastrointestinal, que aumenta. O perfil de hemorragia agrava-se quando se d\u00e1 inibidores COX n\u00e3o selectivos aos doentes, ou seja, AINEs. Mas mesmo um coxib n\u00e3o est\u00e1 completamente livre de efeitos secund\u00e1rios gastrointestinais, \u00e9 apenas menos pronunciado do que com os AINE.<\/p>\n

Deve-se parar de tomar NSAIDs por raz\u00f5es de coagula\u00e7\u00e3o antes da cirurgia electiva?
\nProf. Korte <\/strong>: O tipo de opera\u00e7\u00e3o e a raz\u00e3o para a utiliza\u00e7\u00e3o do medicamento s\u00e3o decisivos neste caso. Se a fun\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria normal tiver de ser obtida na opera\u00e7\u00e3o por haver um risco elevado de hemorragia, ent\u00e3o os AINE devem ser interrompidos cinco a sete dias antes, se poss\u00edvel. Com os coxibens, resume-se \u00e0 inibi\u00e7\u00e3o das v\u00e1rias enzimas. Se a inibi\u00e7\u00e3o n\u00e3o for espec\u00edfica do COX-2 e a situa\u00e7\u00e3o for a descrita anteriormente, ent\u00e3o a descontinua\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m deve ser considerada.<\/p>\n

PD Dr. Vavricka: <\/strong>Em procedimentos gastroenterol\u00f3gicos como a polipectomia ou a inser\u00e7\u00e3o de PEG, as coxibs e os AINE s\u00e3o geralmente obrigados a ser descontinuados durante pelo menos sete dias.<\/p>\n

Entrevista: S\u00e9verine Bonini e Lena Geltenbort<\/strong><\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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