{"id":347648,"date":"2013-05-31T00:00:00","date_gmt":"2013-05-30T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/e-este-o-som-da-musica-do-futuro\/"},"modified":"2013-05-31T00:00:00","modified_gmt":"2013-05-30T22:00:00","slug":"e-este-o-som-da-musica-do-futuro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/e-este-o-som-da-musica-do-futuro\/","title":{"rendered":"\u00c9 este o som da m\u00fasica do futuro"},"content":{"rendered":"

Espera-se que alguns novos medicamentos e novas t\u00e9cnicas melhorem o controlo da glicemia na diabetes tipo 1 e tipo 2. Para al\u00e9m da escolha correcta dos medicamentos, \u00e9 essencial uma abordagem centrada no paciente. O lema j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 reduzir o HbA1c<\/sub> abaixo dos 6,5% em qualquer caso, mas sim estabelecer um objectivo terap\u00eautico individual.<\/strong><\/p>\n

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Peter Diem, MD, Chefe do Departamento de Endocrinologia, Diabetologia e Nutri\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica no Inselspital em Berna, v\u00ea algumas abordagens novas e interessantes ou melhorias nas t\u00e9cnicas existentes na terapia da diabetes. Contudo, estas novas estrat\u00e9gias e desenvolvimentos s\u00e3o ainda, em grande parte, sonhos de futuro. “J\u00e1 n\u00e3o se deve empurrar o valor de HbA1c<\/sub> abaixo dos 6,5% para todos, mas ajust\u00e1-lo individualmente”, disse o Prof. O documento de posi\u00e7\u00e3o “Management of Type 2 Diabetes” da American Diabetes Association (ADA) e da European Association of the Study of Diabetes (EASD) resumiu recentemente a nova estrat\u00e9gia [1].<\/p>\n

O principal objectivo do controlo da glicose mant\u00e9m-se: Um alvo HbA1c<\/sub> inferior a 7% com uma glicose pr\u00e9-prandial de 130 mg\/dl e p\u00f3s-prandial inferior a 180 mg\/dl [2, 3]. Isto reduz o risco de complica\u00e7\u00f5es microvasculares [4]. Mas para certas pessoas, aplicam-se recomenda\u00e7\u00f5es diferentes: Por exemplo, a glicemia deve ser ajustada mais estritamente a um alvo HbA1c<\/sub> entre 6,0 e 6,5% em pacientes com uma curta dura\u00e7\u00e3o de diabetes, longa esperan\u00e7a de vida e nenhuma doen\u00e7a cardiovascular significativa. Valores menos rigorosos de HbA1c<\/sub> entre 7,5 e 8,0%, ou mesmo ligeiramente superiores, aplicam-se a pessoas idosas com doen\u00e7as concomitantes ou com tend\u00eancia para a hipoglicemia.<\/p>\n

“A rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio deve ser avaliada individualmente para cada paciente”, disse o Prof. Oliver Schnell, MD, membro do Comit\u00e9 Executivo do Grupo de Estudos de Diabetes e Doen\u00e7as Cardiovasculares da EASD, no congresso em Paris (ver entrevista na p\u00e1gina 27). “N\u00e3o existe um algoritmo que seja v\u00e1lido para todos os pacientes”. Os desejos e expectativas do paciente tamb\u00e9m devem ser inclu\u00eddos na decis\u00e3o terap\u00eautica. “Se o paciente tem diabetes h\u00e1 muito tempo e n\u00e3o foi bem controlado, escolho um alvo menos agressivo, pois o benef\u00edcio \u00e9 muito question\u00e1vel aqui”, diz o Prof. Ulrich Keller, MD, antigo chefe do Departamento de Endocrinologia, Diabetologia e Nutri\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica do Hospital Universit\u00e1rio de Basileia e actualmente um diabetologista no consult\u00f3rio particular de Basileia. Tamb\u00e9m se esfor\u00e7a por um maior valor de HbA1c<\/sub> em pacientes para os quais a hipoglicemia n\u00e3o \u00e9 absolutamente desejada, por exemplo, em idosos fr\u00e1geis para os quais uma queda poderia resultar em doen\u00e7as secund\u00e1rias graves. Para pacientes mais jovens com uma curta dura\u00e7\u00e3o de diabetes, contudo, concorda com o valor-alvo mais baixo poss\u00edvel de HbA1c<\/sub>– “Porque para eles \u00e9 muito importante que n\u00e3o obtenham nenhuma sequela microvascular”.
\nA base do tratamento da diabetes tipo 2 ainda \u00e9 a mudan\u00e7a do estilo de vida. As recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas da ADA e EASD baseiam-se numa meta-an\u00e1lise de 140 compara\u00e7\u00f5es cabe\u00e7a a cabe\u00e7a e 26 estudos observacionais de monoterapia e terapia combinada da diabetes [5].<\/p>\n

A maioria das drogas e combina\u00e7\u00f5es de duas drogas reduzem o alvo HbA1c<\/sub> em cerca de 1% [6]. Metformina continua a ser a terapia de primeira linha para a diabetes tipo 2. Se for necess\u00e1rio um segundo medicamento, a escolha depende das necessidades espec\u00edficas do paciente. Pode escolher entre cinco prepara\u00e7\u00f5es diferentes. Por exemplo, se o paciente perder peso, os agonistas GLP-1 ou inibidores DPP-4 podem ser usados como terapia adicional. De acordo com o Dr. med Martin F\u00fcchtenbusch, estes desempenharam-se igualmente bem em todos os estudos. Se algu\u00e9m quiser prestar aten\u00e7\u00e3o aos custos, deve preferir escolher sulfonilureias como segunda prepara\u00e7\u00e3o, aconselha o Prof. Keller. Se for necess\u00e1rio um terceiro medicamento, s\u00e3o poss\u00edveis v\u00e1rias combina\u00e7\u00f5es. Se o doente tiver um valor de HbA1c<\/sub> superior a 10-12% no momento do diagn\u00f3stico, o controlo glic\u00e9mico \u00e9 geralmente melhorado primeiro com a insulinoterapia e depois mudado para antidiab\u00e9ticos orais.<\/p>\n

A cirurgia bari\u00e1trica melhora a diabetes, mas os efeitos a longo prazo n\u00e3o s\u00e3o claros<\/h2>\n

Para pacientes extremamente obesos com fraco controlo do a\u00e7\u00facar, a cirurgia bari\u00e1trica poderia ser uma op\u00e7\u00e3o. A diabetes melhorou significativamente em muitos: num estudo europeu, dois anos ap\u00f3s o in\u00edcio do estudo, mais de 75% dos pacientes operados tiveram uma remiss\u00e3o, definida como um valor HbA1c<\/sub> <6,5% ou glicose em jejum <100 mg\/dl. Em contraste, n\u00e3o foi observada nenhuma remiss\u00e3o em nenhum dos pacientes em terapia padr\u00e3o. No estudo dos EUA, a remiss\u00e3o foi definida como <6,0%; isto foi conseguido por 12% dos pacientes em terapia padr\u00e3o e mais de 36% dos que foram submetidos a cirurgia [7, 8]. No entanto, o Prof. Diem adverte contra a euforia exagerada: “Ainda n\u00e3o \u00e9 claro se os pacientes tamb\u00e9m permanecem curados da diabetes a longo prazo”. Porque em alguns casos o efeito positivo da opera\u00e7\u00e3o parece desaparecer novamente [9, 10]. “Al\u00e9m disso, ainda n\u00e3o sabemos se a cirurgia ter\u00e1 tamb\u00e9m um efeito a longo prazo nos eventos cardiovasculares”, diz o Prof Diem. Al\u00e9m disso, ainda n\u00e3o foi suficientemente investigado se n\u00e3o s\u00f3 as pessoas extremamente obesas mas tamb\u00e9m “normalmente” as pessoas com excesso de peso beneficiam da cirurgia bari\u00e1trica e qual seria a rela\u00e7\u00e3o benef\u00edcio\/risco para adolescentes ou jovens adultos.<\/p>\n

Novos medicamentos com um mecanismo de ac\u00e7\u00e3o diferente<\/h2>\n

Algumas novas prepara\u00e7\u00f5es poder\u00e3o chegar ao mercado nos pr\u00f3ximos anos. Estes s\u00e3o cotransportadores de glicose de s\u00f3dio 2 (SGLT2) inibidores. Com a ajuda de SGLT2, 90% da glicose \u00e9 reabsorvida nos rins. Os inibidores SGLT2 aumentam a excre\u00e7\u00e3o de glicose no rim e reduzem assim os n\u00edveis de glicose no sangue, independentemente dos n\u00edveis de insulina [11]. Contudo, o Instituto Alem\u00e3o para a Qualidade e Efici\u00eancia nos Cuidados de Sa\u00fade (IQWiG) declarou recentemente que, at\u00e9 agora, um benef\u00edcio adicional do inibidor de dapagliflozina SGLT2, que \u00e9 aprovado na UE e nos EUA, em compara\u00e7\u00e3o com a terapia padr\u00e3o anterior, n\u00e3o foi provado [12]. Outros inibidores do SGLT2 ainda se encontram em fases iniciais de desenvolvimento cl\u00ednico [13]. Cada nova prepara\u00e7\u00e3o deve ser convincentemente melhor do que as anteriores, diz o Prof. Keller. “Pode ser bom para pacientes que n\u00e3o querem absolutamente injectar insulina ou onde se quer evitar a hipoglic\u00e9mia a todo o custo”. Outros estudos est\u00e3o a investigar como funcionam os inibidores SGLT-2 na diabetes tipo 1. Os inibidores DPP4 t\u00eam mostrado at\u00e9 agora apenas um efeito moderado nos diab\u00e9ticos de tipo 1 [14]. Linagliptin, um novo inibidor do DPP-4, \u00e9 eliminado apenas em pequena medida pelo rim e n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio ajustar a dose em doentes com insufici\u00eancia renal [15].<\/p>\n

Novas abordagens via glucagon, glucokinase ou interleucina-1<\/h2>\n

Os nomes de som semelhante GLP-1 anal\u00f3gicos, antagonistas dos receptores de glucagon e activadores de glucokinase causam por vezes confus\u00e3o. Os an\u00e1logos GLP-1 mais recentes trabalham mais tempo que os anteriores e s\u00f3 precisam de ser dados uma vez por dia ou uma vez por semana. At\u00e9 tentam implant\u00e1-los para que trabalhem durante meses.<\/p>\n

Os antagonistas dos receptores Glucagon ainda n\u00e3o est\u00e3o t\u00e3o bem desenvolvidos. Nos diab\u00e9ticos do tipo 2 que j\u00e1 t\u00eam glicemia elevada devido \u00e0 resist\u00eancia \u00e0 insulina, o bloqueio do glucagon pode causar uma redu\u00e7\u00e3o na liberta\u00e7\u00e3o de glicose hep\u00e1tica e, portanto, ser de benef\u00edcio terap\u00eautico. Os novos antagonistas dos receptores de glucagon s\u00e3o reportados como tendo melhores propriedades farmacocin\u00e9ticas do que as mol\u00e9culas anteriores [16]. “Dentro de doze semanas, o valor HbA1c<\/sub> caiu 1,5%”, relata o Dr. F\u00fcchtenbusch do Grupo de Investiga\u00e7\u00e3o da Diabetes em Helmholtz Zentrum M\u00fcnchen. No entanto, haveria dois grandes problemas: Em primeiro lugar, a inibi\u00e7\u00e3o bloqueia a contra-regulamenta\u00e7\u00e3o hipoglic\u00e9mica. Por outro lado, o corpo precisa do receptor de glucagon para o metabolismo das gorduras, a fim de levar as gorduras \u00e0 beta-oxida\u00e7\u00e3o. “Em alguns casos, os triglic\u00e9ridos e o colesterol aumentaram enormemente nos doentes e desenvolveram um f\u00edgado gordo, por isso estou muito c\u00e9ptico”, \u00e9 a avalia\u00e7\u00e3o do Dr. F\u00fcchtenbusch.<\/p>\n

Os activadores da glucokinase aumentam a afinidade da glucokinase pela glicose. Desta forma estimulam a secre\u00e7\u00e3o de insulina e promovem a absor\u00e7\u00e3o da glicose no f\u00edgado e a metaboliza\u00e7\u00e3o do a\u00e7\u00facar [17]. Outros f\u00e1rmacos est\u00e3o em fases ainda mais precoces de desenvolvimento [18]. Por exemplo, a prepara\u00e7\u00e3o 264W94 bloqueia o transportador apical de \u00e1cido biliar (Asbt) dependente de s\u00f3dio no intestino. Duas semanas ap\u00f3s terapia oral em ratos, 264W94 aumentou a excre\u00e7\u00e3o de \u00e1cido biliar nas fezes e, portanto, de GLP-1 no sangue. Tanto os n\u00edveis de HbA1c<\/sub> como de glicose diminu\u00edram [19]. Outra abordagem \u00e9 a dos antagonistas dos receptores de interleucina-1 anti-inflamat\u00f3rios. A desvantagem da meia-vida curta deve ser melhorada atrav\u00e9s da fus\u00e3o com albumina humana recombinante [20].<\/p>\n

Melhores bombas de insulina e novas insulinas<\/h2>\n

Os avan\u00e7os na tecnologia significam que as bombas de insulina para a diabetes tipo 1 funcionam agora menos incorrectamente do que no passado e asseguram um melhor controlo da glicemia [21]. Com as bombas program\u00e1veis mais recentes, \u00e9 poss\u00edvel calcular a quantidade de insulina bolus necess\u00e1ria, ter a taxa basal programada ou ter a quantidade ajustada automaticamente para situa\u00e7\u00f5es excepcionais, tais como doen\u00e7a ou esfor\u00e7o f\u00edsico. No entanto, alguns doentes esquecem-se de aplicar o seu bolo de insulina antes de comer, resultando em hiperglicemia p\u00f3s-prandial [22]. As bombas de insulina s\u00e3o pequenos dispositivos que aderem \u00e0 pele e s\u00e3o enchidos com insulina e usados directamente no corpo. O dispositivo (Pod) administra bolus e insulina basal atrav\u00e9s de uma pequena c\u00e2nula de acordo com as instru\u00e7\u00f5es programadas pelo paciente para um dispositivo sem fios companheiro. A bomba de remendo tem a vantagem de a c\u00e2nula s\u00f3 ser inserida uma vez de cada vez. Est\u00e3o actualmente a ser desenvolvidas v\u00e1rias bombas de correc\u00e7\u00e3o, algumas das quais podem ser controladas atrav\u00e9s do telem\u00f3vel.<\/p>\n

Existem tamb\u00e9m novas prepara\u00e7\u00f5es ou t\u00e9cnicas de aplica\u00e7\u00e3o de insulinas. O ultra-long-acting degludec de insulina (Tresiba\u00ae<\/sup>, aprovado no Jap\u00e3o) melhorou a glicemia de forma semelhante \u00e0 glargina de insulina com doses compar\u00e1veis de insulina. Parece causar hipoglicemia nocturna um pouco menos frequentemente. Resta saber se este \u00e9 tamb\u00e9m o caso no uso di\u00e1rio [23, 24]. Um spray de insulina bucal tem sido estudado nos \u00faltimos anos. No entanto, muitas vezes, os resultados n\u00e3o puderam ser replicados noutros. Faltam bons ensaios aleatorizados, tal spray parece ter sido aprovado apenas no Equador at\u00e9 agora [25]. Outros cientistas est\u00e3o a tentar aumentar a absor\u00e7\u00e3o de insulina de ac\u00e7\u00e3o curta para a fazer funcionar ainda mais rapidamente. Isto \u00e9 feito com o InsuPad por meio do calor (38 ou 39,5 \u00b0C). Isto \u00e9 suposto aumentar o fluxo sangu\u00edneo e a insulina \u00e9 suposto ser absorvida mais rapidamente no sangue. Os pequenos estudos at\u00e9 agora realizados mostraram que a glicemia poderia ser reduzida mais rapidamente com ela do que sem a almofada [26]. Existem tamb\u00e9m outras t\u00e9cnicas que fazem a insulina funcionar mais rapidamente, tais como a adi\u00e7\u00e3o de hialuronidase \u00e0s insulinas de ac\u00e7\u00e3o r\u00e1pida ou de vitamina D ao aspart de insulina ou \u00e0 peguila\u00e7\u00e3o [27].<\/p>\n

No caminho para o p\u00e2ncreas artificial<\/h2>\n

A medi\u00e7\u00e3o da glicemia com frequ\u00eancia para diab\u00e9ticos pode baixar o n\u00edvel de HbA1c [28\u201330]. O paciente e o m\u00e9dico podem utiliz\u00e1-lo, por exemplo, para detectar fases de hipoglic\u00e9mia e ajustar a dose de insulina. Est\u00e3o actualmente a ser desenvolvidos novos dispositivos de auto-controlo da glicemia ( [SMBG]), que dever\u00e3o medir com maior precis\u00e3o. Em 2010, um estudo mostrou que onze dos 27 dispositivos n\u00e3o forneceram resultados de medi\u00e7\u00e3o suficientemente precisos [31]. Monitores cont\u00ednuos de glucose ( [CGM]) mostram constantemente os n\u00edveis de glucose dos pacientes com diabetes tipo 1. Existem sinais de aviso que podem ser utilizados para detectar aberra\u00e7\u00f5es na concentra\u00e7\u00e3o de glicose, mesmo em fases em que o paciente n\u00e3o mede normalmente, por exemplo durante o sono. Com o MGM, o paciente pode ver mais directamente o efeito que uma mudan\u00e7a no estilo de vida tem na glicemia [32, 33]. Os MGM podem reduzir os per\u00edodos de hipoglic\u00e9mia e as flutua\u00e7\u00f5es da glicose no sangue [34]. At\u00e9 agora, os CGM t\u00eam de ser utilizados em combina\u00e7\u00e3o com o SMBG para calibrar os valores medidos antes de ser tomada uma decis\u00e3o terap\u00eautica. A combina\u00e7\u00e3o de CGM com infus\u00e3o cont\u00ednua de insulina subcut\u00e2nea ( [CSII]) [35] \u00e9 actualmente considerada como a forma \u00f3ptima de controlar a glicose no sangue e fornecer insulina.<\/p>\n

Melhor ainda \u00e9 um sistema completamente fechado, um chamado p\u00e2ncreas artificial. O paciente usa dois dispositivos no corpo: o sensor mede o n\u00edvel de glicose, a bomba administra insulina. Um computador – o p\u00e2ncreas artificial – calcula a quantidade de insulina que \u00e9 necess\u00e1ria. Os sistemas de “circuitos fechados” s\u00e3o testados em estudos nos quais os sistemas tiveram um bom desempenho [36, 37], mas ainda n\u00e3o s\u00e3o utilizados na pr\u00e1tica. Ainda existem alguns problemas, diz o Prof. Diem. Por um lado, esta seria a precis\u00e3o da medi\u00e7\u00e3o da glucose no tecido adiposo, e por outro lado, os insulinos de hoje normalmente s\u00f3 t\u00eam efeito ap\u00f3s 15-40 minutos, durante os quais o a\u00e7\u00facar no sangue j\u00e1 pode mudar novamente, continua o Prof. A hiperglicemia causada pela oclus\u00e3o do cateter ou c\u00e1lculos inform\u00e1ticos incorrectos tamb\u00e9m pode ser perigosa.<\/p>\n

Uma vacina\u00e7\u00e3o para diab\u00e9ticos de tipo 1<\/h2>\n

Anette-Gabriele Ziegler, MD, Directora do Instituto de Investiga\u00e7\u00e3o da Diabetes, Helmholtz Zentrum M\u00fcnchen, espera ser capaz de proteger os beb\u00e9s de alto risco para a diabetes tipo 1 com uma vacina\u00e7\u00e3o dentro de alguns anos. Num estudo com crian\u00e7as mais velhas que mostraram sinais de uma reac\u00e7\u00e3o auto-imune, a doen\u00e7a progrediu mais lentamente nas crian\u00e7as vacinadas do que nas crian\u00e7as vacinadas com placebo [38, 39]. Actualmente, est\u00e1 a ser realizado um estudo adicional com crian\u00e7as de dois a sete anos de idade com elevado risco de diabetes [40]. “Se a vacina\u00e7\u00e3o protege contra a diabetes, como esperamos, queremos vacinar os beb\u00e9s num pr\u00f3ximo passo”, diz o Prof. Ziegler. “Sabemos que o sistema imunit\u00e1rio est\u00e1 desorganizado muitos anos antes do in\u00edcio da doen\u00e7a, por isso precisamos de come\u00e7ar muito cedo com a vacina\u00e7\u00e3o”.<\/p>\n

Durante anos, os investigadores t\u00eam vindo a seguir duas outras abordagens para tratar diab\u00e9ticos de tipo 1. Por um lado, tentam transferir c\u00e9lulas estaminais a partir das quais se devem desenvolver novas c\u00e9lulas beta produtoras de insulina; por outro lado, s\u00e3o transplantadas c\u00e9lulas pancre\u00e1ticas ou beta de pessoas mortas. “Ap\u00f3s os primeiros estudos, fic\u00e1mos muito euf\u00f3ricos”, recorda o Prof. Mas agora sabemos que as novas c\u00e9lulas estaminais tamb\u00e9m podem ser destru\u00eddas pela diabetes. “E n\u00e3o temos dadores suficientes para os transplantes”, diz o Prof. Diem. “Provavelmente n\u00e3o saberemos qual das tr\u00eas formas \u00e9 melhor por mais 10 a 20 anos”.<\/p>\n

Felicitas Witte, MD<\/strong><\/p>\n

Bibliografia da editora<\/em><\/p>\n

PR\u00c1TICA DO GP 2013; 8(6): 27-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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