{"id":347649,"date":"2013-09-10T00:00:00","date_gmt":"2013-09-09T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quebrar-o-circulo-vicioso-2\/"},"modified":"2013-09-10T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-09T22:00:00","slug":"quebrar-o-circulo-vicioso-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quebrar-o-circulo-vicioso-2\/","title":{"rendered":"Quebrar o c\u00edrculo vicioso"},"content":{"rendered":"

Em m\u00e9dia, s\u00e3o necess\u00e1rios sete anos at\u00e9 que uma dor cr\u00f3nica multicausalidade e uma terapia multimodal apropriada sejam consideradas. Isto frequentemente n\u00e3o \u00e9 feito com base em resultados positivos, mas de acordo com o procedimento de exclus\u00e3o. O tratamento bem sucedido do paciente com dor cr\u00f3nica n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel sem o exame intensivo pelo m\u00e9dico do conceito subjectivo de doen\u00e7a do paciente.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Na Su\u00ed\u00e7a, cerca de um sexto da popula\u00e7\u00e3o (16%) e um em cada tr\u00eas lares (32%) s\u00e3o afectados por dores cr\u00f3nicas. Embora nas \u00faltimas d\u00e9cadas tenham sido feitos numerosos progressos na investiga\u00e7\u00e3o e terapia da dor, em quase nenhum outro campo m\u00e9dico \u00e9 o fosso entre o que poderia ser alcan\u00e7ado atrav\u00e9s de tratamento apropriado e o que \u00e9 realmente alcan\u00e7ado em cuidados padr\u00e3o t\u00e3o amplos. V\u00e1rios factores por parte dos pacientes e do sistema m\u00e9dico s\u00e3o respons\u00e1veis por isso. Estas e poss\u00edveis solu\u00e7\u00f5es s\u00e3o apresentadas abaixo.<\/p>\n

A carreira habitual dos doentes com dor<\/h2>\n

Muitos pacientes t\u00eam uma compreens\u00e3o cartesiana da dor, segundo a qual apenas a estimula\u00e7\u00e3o dos receptores perif\u00e9ricos pode desencadear sensa\u00e7\u00f5es de dor e a intensidade do est\u00edmulo correlaciona 1:1 com a extens\u00e3o da dor percebida. Confundem o facto de que um tal “modelo de sino” \u00e9 largamente v\u00e1lido para a dor aguda, mas n\u00e3o para a dor cr\u00f3nica.<\/p>\n

A dor cr\u00f3nica, que por defini\u00e7\u00e3o dura pelo menos de tr\u00eas a seis meses, perdeu a sua fun\u00e7\u00e3o de aviso e protec\u00e7\u00e3o. A dor foi dissociada de um agente nociceptivo ou neurop\u00e1tico da dor perif\u00e9rico possivelmente presente originalmente e desenvolve o seu pr\u00f3prio valor de doen\u00e7a. Se o m\u00e9dico seguir o princ\u00edpio redutor, de est\u00edmulo-resposta unidimensional do paciente e cumprir as exig\u00eancias resultantes de esclarecimentos e interven\u00e7\u00f5es som\u00e1ticas e cir\u00fargicas, existe o risco de fixa\u00e7\u00e3o som\u00e1tica adicional ou mesmo de danos iatrog\u00e9nicos. O facto de o paciente receber sempre feedback sobre aquilo de que n\u00e3o <\/strong>sofre, mas n\u00e3o sobre aquilo<\/strong> de que sofre, perturba-o ainda mais, resultando frequentemente em v\u00e1rias mudan\u00e7as de m\u00e9dico dentro de uma vasta gama de disciplinas. Em m\u00e9dia, s\u00e3o necess\u00e1rios sete anos at\u00e9 que uma dor cr\u00f3nica multicausalidade e uma terapia multimodal apropriada sejam consideradas. Na maioria dos casos, isto n\u00e3o \u00e9 feito com base na recolha de resultados positivos – mas sim de acordo com o procedimento de exclus\u00e3o.<\/p>\n

At\u00e9 l\u00e1, o paciente permanece convencido de que a dor s\u00f3 pode ser tratada clinicamente eliminando a causa patog\u00e9nica. Assume o papel de paciente passivo, as possibilidades de influenciar a dor com base no seu pr\u00f3prio comportamento s\u00e3o negadas. A fim de evitar dores agudas, os movimentos s\u00e3o ainda mais restritos, resultando num c\u00edrculo vicioso de dor, imobilidade, comportamento protector exagerado (por vezes tamb\u00e9m mordendo) e dores ainda mais severas. O paciente com dor retira-se cada vez mais da sua vida di\u00e1ria e do seu ambiente, existem problemas psicossociais pronunciados, tais como perda de emprego, conflitos de casal ou isolamento social, e isto leva a um aumento ainda maior da dor.<\/p>\n

A import\u00e2ncia do modelo subjectivo da dor<\/h2>\n

O tratamento bem sucedido do paciente com dor cr\u00f3nica \u00e9 imposs\u00edvel sem o exame intensivo pelo m\u00e9dico do conceito subjectivo de doen\u00e7a do paciente. N\u00e3o se pode esperar que uma simples “sobreposi\u00e7\u00e3o” de um conceito m\u00e9dico-cient\u00edfico sobre as suas convic\u00e7\u00f5es de longa data possa funcionar e que o paciente siga permanentemente as recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento resultantes disso.<\/p>\n

Os conceitos subjectivos de doen\u00e7a e estrat\u00e9gias de tratamento devem ser regularmente revistos conjuntamente pelo m\u00e9dico e pelo paciente e, na medida do poss\u00edvel, alinhados com o modelo biopsicossocial de doen\u00e7a v\u00e1lido actualmente. A compreens\u00e3o cartesiana da dor pode ser bem alargada e adaptada utilizando a teoria do controlo de port\u00f5es (embora esteja desactualizada em v\u00e1rias \u00e1reas). Isto mostra ao paciente como a transmiss\u00e3o de impulsos de dor que surgem nos nociceptores perif\u00e9ricos da medula espinal \u00e9 inibida tanto pelas vias perif\u00e9ricas como pelas vias descendentes do c\u00e9rebro, e assim como o c\u00e9rebro pode influenciar decisivamente a percep\u00e7\u00e3o da dor perif\u00e9rica. Subsequentemente, o paciente pode ser introduzido a um modelo de dor mais moderno com base em fen\u00f3menos de dor que n\u00e3o podem ser explicados pelo princ\u00edpio unidimensional do est\u00edmulo-resposta (por exemplo, dor fantasma, analgesia durante e pouco depois de traumatismo grave, efeito placebo, redu\u00e7\u00e3o da dor com distrac\u00e7\u00e3o).<\/p>\n

\u00c9 claro que tais medidas educacionais s\u00e3o extremamente demoradas e n\u00e3o podem ser implementadas em sete minutos (ou seja, o tempo que um m\u00e9dico de cl\u00ednica geral tem, em m\u00e9dia, para uma consulta de paciente). No entanto, a longo prazo, este “investimento” de tempo adicional “compensa” v\u00e1rias vezes. Melhora o cumprimento por parte do doente das outras (n\u00e3o) medidas de clarifica\u00e7\u00e3o e recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas (n\u00e3o) empreendidas e, portanto, tamb\u00e9m o progn\u00f3stico enormemente progn\u00f3stico. A investiga\u00e7\u00e3o demonstrou que quando os pacientes v\u00e3o a uma cl\u00ednica da dor, consideram que a explica\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico sobre a sua condi\u00e7\u00e3o dolorosa \u00e9 t\u00e3o importante como o pr\u00f3prio tratamento da dor [1, 2].<\/p>\n

O mal-entendido somatoforma<\/h2>\n

Desde que se trate de fen\u00f3menos como a forma\u00e7\u00e3o da dor, a expans\u00e3o da dor e a mem\u00f3ria da dor, os pacientes e os m\u00e9dicos mostram geralmente uma boa compreens\u00e3o biopsicossocial da doen\u00e7a. A dor \u00e9 ent\u00e3o vista como percep\u00e7\u00e3o nervosa central e, portanto, como um processo psicof\u00edsico. O diagn\u00f3stico “Transtorno doloroso cr\u00f3nico com factores som\u00e1ticos e psicol\u00f3gicos” (CID-10 F45.41) \u00e9 geralmente aceite sem hesita\u00e7\u00e3o se for entendido como significando problemas psicol\u00f3gicos ap\u00f3s dor som\u00e1tica.<\/p>\n

Contudo, o diagn\u00f3stico de “dist\u00farbio persistente da dor somatoforme” (ICD-10 F45.40), no qual os m\u00e9dicos por vezes atiram borda fora qualquer compreens\u00e3o biopsicossocial da doen\u00e7a e a vis\u00e3o da dor como uma percep\u00e7\u00e3o e sensa\u00e7\u00e3o psicof\u00edsica, causa uma confus\u00e3o completa. Este diagn\u00f3stico geralmente subsume pacientes com dor em que v\u00e1rios exames som\u00e1ticos na periferia (isto \u00e9, no local onde o paciente afirma “sentir” a dor) n\u00e3o produziram quaisquer achados patol\u00f3gicos e o paciente n\u00e3o p\u00f4de relatar qualquer al\u00edvio da dor mesmo em resposta a medidas intervencionais.<\/p>\n

Ap\u00f3s o procedimento de exclus\u00e3o, os pacientes s\u00e3o ent\u00e3o encaminhados para psiquiatras para tratamento psicoterap\u00eautico da dor psicog\u00e9nica, possivelmente para al\u00e9m do diagn\u00f3stico acima mencionado com a quest\u00e3o da exclus\u00e3o de uma simula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A uni\u00e3o do corpo e da psique<\/h2>\n

No passado, a dor era considerada como sendo causada organicamente se, por exemplo, pudessem ser detectadas altera\u00e7\u00f5es patol\u00f3gicas radiol\u00f3gicas ou microsc\u00f3picas. Na aus\u00eancia de mudan\u00e7as estruturais vis\u00edveis, foi utilizado o termo dor psicossom\u00e1tica ou psicog\u00e9nica. Com a ajuda de novos m\u00e9todos como a imagem funcional, a fronteira entre o “org\u00e2nico” e o “ps\u00edquico” alterou-se claramente nos \u00faltimos anos, se ainda n\u00e3o tiver sido completamente abolida. Assim, em doentes com dist\u00farbio da dor somatoforme, a reac\u00e7\u00e3o \u00e0 dor cerebral claramente alterada e os padr\u00f5es de processamento da dor poderiam ser demonstrados na aus\u00eancia total de correlatos perif\u00e9ricos explicativos [3]. Estes pacientes mostram uma hiperalgesia cerebral em que at\u00e9 a tens\u00e3o do seu pr\u00f3prio t\u00f3nus muscular \u00e9 percebida como dor. Deve assumir-se que existe uma matriz central de dor pl\u00e1stica, que mostra graus vari\u00e1veis de actividade devido \u00e0 disposi\u00e7\u00e3o individual e \u00e0 experi\u00eancia anterior [4, 5].<\/p>\n

A terapia da dor multimodal<\/h2>\n

De acordo com o modelo biopsicossocial, o desenvolvimento, curso e progn\u00f3stico da dor cr\u00f3nica dependem de interac\u00e7\u00f5es f\u00edsicas, psicol\u00f3gicas e sociais. Devido a esta complexidade da doen\u00e7a da dor, um tratamento multimodal e hol\u00edstico \u00e9 a forma mais eficaz e promissora de terapia. A integra\u00e7\u00e3o de diferentes disciplinas numa equipa interdisciplinar permite um tratamento \u00f3ptimo com planos terap\u00eauticos criados individualmente. O tratamento pode ter lugar em regime ambulat\u00f3rio, de dia ou de internamento completo.<\/p>\n

O seguinte \u00e9 um exemplo da gama de servi\u00e7os oferecidos pela terapia da dor internada multimodal da \u00e1rea de compet\u00eancia para a medicina psicossom\u00e1tica em Bern Inselspital, que geralmente \u00e9 concebida para durar tr\u00eas a quatro semanas:<\/p>\n

    \n
  • Tratamento interdisciplinar por especialistas em medicina interna, psiquiatria, anestesia e ortopedia; individualmente, se indicado, tamb\u00e9m por outras especialidades tais como reumatologia,  urologia, psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional e trabalho social.<\/li>\n
  • Terapias medicamentosas (incluindo ajustamentos frequentes, altera\u00e7\u00f5es e descontinua\u00e7\u00e3o de medicamentos n\u00e3o indicados)<\/li>\n
  • Terapias intervencionistas tais como bloqueios nervosos com anest\u00e9sicos locais<\/li>\n
  • TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)<\/li>\n
  • Biofeedback<\/li>\n
  • Di\u00e1rio da dor<\/li>\n
  • Terapias psicoterap\u00eauticas individuais e de grupo, especialmente para a aprendizagem de estrat\u00e9gias de dor, stress e gest\u00e3o de doen\u00e7as<\/li>\n
  • Discuss\u00f5es regulares do sistema com familiares e o empregador do doente<\/li>\n
  • Terapias fisioterap\u00eauticas individuais e de grupo: Espelhoterapia, caminhada n\u00f3rdica, experi\u00eancia de corpo e movimento, resist\u00eancia, coordena\u00e7\u00e3o e treino de for\u00e7a.<\/li>\n
  • Terapias de relaxa\u00e7\u00e3o (relaxamento muscular progressivo, terapia respirat\u00f3ria, aten\u00e7\u00e3o, terapia b\u00e1sica de consci\u00eancia corporal, etc.)<\/li>\n
  • Terapia ocupacional<\/li>\n
  • Aconselhamento social para apoiar com quest\u00f5es profissionais e sociais.<\/li>\n<\/ul>\n

    Bibliografia da editora<\/em><\/p>\n

    Georgios Kokinogenis, MD<\/em><\/strong><\/p>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2013; 11(3): 14-16.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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