{"id":347695,"date":"2013-09-17T00:00:00","date_gmt":"2013-09-16T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-rastreio-e-a-anamnese-sexual-ganham-em-importancia\/"},"modified":"2013-09-17T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-16T22:00:00","slug":"o-rastreio-e-a-anamnese-sexual-ganham-em-importancia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-rastreio-e-a-anamnese-sexual-ganham-em-importancia\/","title":{"rendered":"O rastreio e a anamnese sexual ganham em import\u00e2ncia"},"content":{"rendered":"

A Su\u00ed\u00e7a ocupa uma posi\u00e7\u00e3o de topo inglesa na Europa no que diz respeito \u00e0 incid\u00eancia da s\u00edfilis. O artigo seguinte mostra quais as doen\u00e7as ven\u00e9reas que podem ser bem tratadas e de que trata a import\u00e2ncia da anamnese sexual.<\/strong><\/p>\n

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As infec\u00e7\u00f5es sexualmente transmiss\u00edveis (IST) s\u00e3o um problema significativo para a medicina e a sa\u00fade p\u00fablica. Afectam desproporcionadamente pessoas com contactos de alto risco (especialmente homens que t\u00eam rela\u00e7\u00f5es sexuais com homens [MSM] ), mulheres e pessoas marginalizadas, raz\u00e3o pela qual as ISTs t\u00eam sido o foco da pol\u00edtica de sa\u00fade europeia durante anos. Na Su\u00ed\u00e7a, tamb\u00e9m houve um aumento de DST durante anos, que foi observado durante dez anos para a s\u00edfilis, por exemplo, e que tem continuado para a gonorreia desde 1996.<\/p>\n

Import\u00e2ncia da DST<\/h2>\n

Mais de 30 agentes patog\u00e9nicos de transmiss\u00e3o sexual s\u00e3o conhecidos em todo o mundo, que incluem bact\u00e9rias, v\u00edrus, fungos, protozo\u00e1rios e ectoparasitas (Tab. 1).<\/strong> S\u00f3 desde 1975, doze agentes patog\u00e9nicos foram recentemente descobertos, incluindo, por exemplo, os v\u00e1rios micoplasmas – especialmente o Mycoplasma genitalium -, o v\u00edrus do herpes humano tipo 8, o v\u00edrus da hepatite C, bact\u00e9rias como o Mobiluncus e, como o agente patog\u00e9nico mais importante, o VIH. O facto de em 20-50% dos doentes com uretrite o patog\u00e9neo respons\u00e1vel n\u00e3o poder ser determinado [1, 2] fala da possibilidade de certos germes ainda n\u00e3o serem conhecidos ou de o seu significado ainda n\u00e3o ter sido reconhecido. Recentemente, foram publicados artigos que salientam, por exemplo, a import\u00e2ncia dos v\u00edrus do grupo do herpes, como o Epstein-Barr ou o herpes simples [3], ou tamb\u00e9m os adenov\u00edrus [4] como factores causadores da uretrite. As infec\u00e7\u00f5es s\u00e3o mais frequentemente transmitidas sexualmente com papilomav\u00edrus humanos (HPV), v\u00edrus do herpes, clam\u00eddia e gonococos, enquanto as infec\u00e7\u00f5es com hepatite B, VIH ou s\u00edfilis ocorrem comparativamente com menos frequ\u00eancia. De acordo com estimativas da Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade (OMS, 2005), existem 448 milh\u00f5es de DSTs (cur\u00e1veis) (s\u00edfilis, gonorreia, infec\u00e7\u00e3o por clam\u00eddia e tricomon\u00edase) por ano entre as crian\u00e7as entre os 15-49 anos de idade em todo o mundo. Com diagn\u00f3stico e terapia adequados, estas doen\u00e7as s\u00e3o cur\u00e1veis com antibi\u00f3ticos eficazes, com a limita\u00e7\u00e3o do assustador problema de resist\u00eancia na gonorreia [5].<\/p>\n

No entanto, um diagn\u00f3stico e tratamento inadequados podem ter consequ\u00eancias graves para as pessoas afectadas, mas tamb\u00e9m para as gravidezes e os rec\u00e9m-nascidos. A s\u00edfilis precoce n\u00e3o tratada na gravidez leva, em mais de 60% dos casos, \u00e0 transmiss\u00e3o ao rec\u00e9m-nascido com consequ\u00eancias fatais em mais de um ter\u00e7o e por vezes pronunciadas, mudan\u00e7as estigmatizantes. Tamb\u00e9m se deve esperar novamente Lues connata na Su\u00ed\u00e7a, raz\u00e3o pela qual o rastreio comparativamente pouco dispendioso deve ser realizado durante a gravidez [6]. No rec\u00e9m-nascido, as consequ\u00eancias neurol\u00f3gicas a longo prazo mais graves ou a morte podem tamb\u00e9m resultar de uma infec\u00e7\u00e3o por herpes simplex (herpes neonatorum). As complica\u00e7\u00f5es mais importantes nas mulheres s\u00e3o a infec\u00e7\u00e3o ascendente, a gravidez extra-uterina e a infertilidade, especialmente no caso de infec\u00e7\u00e3o por clam\u00eddia. Al\u00e9m disso, as DST (HPV, hepatite B) s\u00e3o co-factores importantes no desenvolvimento de doen\u00e7as malignas. Para todas as DSTs – e em maior medida para as formas ulcerativas(Fig. 1<\/strong>) – \u00e9 tamb\u00e9m importante que estejam associadas a um risco acrescido de aquisi\u00e7\u00e3o e transmiss\u00e3o do VIH [7].<\/p>\n

Ap\u00f3s uma incid\u00eancia claramente decrescente das IST cl\u00e1ssicas poder ser documentada na Europa Ocidental no in\u00edcio dos anos 90, as tend\u00eancias desde 1995 mostram novamente um aumento da ocorr\u00eancia, o que tamb\u00e9m poderia ser confirmado na Su\u00ed\u00e7a com um atraso pelos dados de vigil\u00e2ncia dispon\u00edveis [8, 9]. De acordo com a FOPH (notifica\u00e7\u00e3o laboratorial obrigat\u00f3ria de infec\u00e7\u00f5es por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, bem como hepatite A, B, C e VIH), tamb\u00e9m se pode esperar uma tend\u00eancia ininterrupta nas DSTs cl\u00e1ssicas para 2013 [10].<\/p>\n

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Fig. 1: \u00dalcera superficial isolada com herpes genital recorrente<\/em><\/p>\n

Encorajando desenvolvimentos na infec\u00e7\u00e3o por HPV<\/h2>\n

Publica\u00e7\u00f5es promissoras da Austr\u00e1lia conseguiram documentar uma redu\u00e7\u00e3o maci\u00e7a na incid\u00eancia de condilomas acuminados em mulheres jovens que foram vacinadas com a vacina quadrivalente HPV (contra os tipos 6, 11, 16, 18). De forma encorajadora, houve tamb\u00e9m uma redu\u00e7\u00e3o acentuada de condilomas em homens da mesma idade, mas n\u00e3o em idosos n\u00e3o vacinados e em homens homossexuais [11]. Esta tend\u00eancia poderia ser geralmente confirmada para a Austr\u00e1lia na rede nacional de vigil\u00e2ncia [12]. Pela primeira vez, p\u00f4de tamb\u00e9m ser demonstrada uma redu\u00e7\u00e3o das altera\u00e7\u00f5es genitais relacionadas com o HPV em homens vacinados [13] e uma diminui\u00e7\u00e3o da incid\u00eancia de altera\u00e7\u00f5es citol\u00f3gicas cervicais em mulheres vacinadas [14]. At\u00e9 que ponto estes dados encorajadores podem ser transferidos para a Su\u00ed\u00e7a, que tem uma taxa de vacina\u00e7\u00e3o muito inferior \u00e0 da Austr\u00e1lia, s\u00f3 o tempo o dir\u00e1.<\/p>\n

Para al\u00e9m das altera\u00e7\u00f5es anogenitais, deve tamb\u00e9m ser considerada a possibilidade de infec\u00e7\u00e3o oral. Recentemente, foi demonstrada uma preval\u00eancia de infec\u00e7\u00f5es orais por HPV de 6,9% de indiv\u00edduos saud\u00e1veis com idades compreendidas entre os 14-69 anos nos EUA(Fig. 2<\/strong>).<\/p>\n

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Fig. 2: Condilomas acuminados do l\u00e1bio<\/em><\/p>\n

Outro aspecto positivo \u00e9 o desaparecimento quase completo da pediculose p\u00fabica da pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. Contudo, isto reflecte meramente a tend\u00eancia actual de depila\u00e7\u00e3o genital.<\/p>\n

Desenvolvimentos preocupantes<\/h2>\n

De acordo com estimativas da OMS, 106 milh\u00f5es de pessoas em todo o mundo s\u00e3o afectadas por uma infec\u00e7\u00e3o gonoc\u00f3cica todos os anos. Desde 1996, a incid\u00eancia de gonorreia na Su\u00ed\u00e7a tem vindo a aumentar praticamente de forma linear todos os anos. At\u00e9 agora, isto poderia ser aceite sem consequ\u00eancias, uma vez que a infec\u00e7\u00e3o poderia ser curada sem problemas com a correcta escolha e administra\u00e7\u00e3o do antibi\u00f3tico. Nos \u00faltimos anos, contudo, tem havido um desenvolvimento assustador da resist\u00eancia, o que leva justificadamente a que o medo actual da gonorreia j\u00e1 n\u00e3o seja trat\u00e1vel no futuro [5]. Apenas a terceira gera\u00e7\u00e3o de cefalosporinas deve ainda ser utilizada aqui, embora uma propor\u00e7\u00e3o rapidamente crescente de estirpes com concentra\u00e7\u00f5es inibit\u00f3rias m\u00ednimas aumentadas possa tamb\u00e9m ser observada nas formas administradas oralmente, embora isto ainda n\u00e3o tenha sido observado na Su\u00ed\u00e7a. Consequentemente, em Agosto de 2012, os Centros de Controlo de Doen\u00e7as de Atlanta j\u00e1 n\u00e3o recomendam cefalosporinas perorais como a cefiximina como droga de elei\u00e7\u00e3o [15]. Nesta situa\u00e7\u00e3o, apenas ceftriaxona 1\u00d7 250-500 mg i.m. pode ser recomendada. Al\u00e9m disso, as directrizes americanas, brit\u00e2nicas, alem\u00e3s e europeias (IUSTI) prev\u00eaem a administra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de 1-2 g de azitromicina por os (em alternativa doxiciclina 2×100 mg durante 7 dias) para contrariar o desenvolvimento da resist\u00eancia com base em considera\u00e7\u00f5es te\u00f3ricas [15, 16]. Infelizmente, as recomenda\u00e7\u00f5es de dosagem n\u00e3o s\u00e3o uniformes e t\u00eam sido alteradas repetidamente nos \u00faltimos meses.<\/p>\n

Na uretrite, a propor\u00e7\u00e3o crescente de casos causados pelo Mycoplasma genitalium tamb\u00e9m deve ser mencionada, o que resulta em dificuldades diagn\u00f3sticas e terap\u00eauticas [17]. Por um lado, o diagn\u00f3stico n\u00e3o pode ser feito culturalmente, como acontece com outros micoplasmas, mas exclusivamente por PCR; por outro, a resposta insuficiente \u00e0 doxiciclina deve ser mencionada, raz\u00e3o pela qual o tratamento com azitromicina \u00e9 prefer\u00edvel para este agente patog\u00e9nico [18]. A terapia da uretrite de acordo com o agente patog\u00e9nico causador est\u00e1 listada no Quadro 2<\/strong>. O comportamento biol\u00f3gico e as taxas de infec\u00e7\u00e3o s\u00e3o compar\u00e1veis aos da Chlamydia trachomatis. A import\u00e2ncia deste patog\u00e9neo tamb\u00e9m para as infec\u00e7\u00f5es do tracto genital feminino est\u00e1 a receber cada vez mais aten\u00e7\u00e3o na literatura [19]. O Quadro 3<\/strong> lista uma poss\u00edvel abordagem para pacientes com uretrite.<\/p>\n

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De acordo com uma compara\u00e7\u00e3o feita pelo Instituto Robert Koch, a Su\u00ed\u00e7a ocupa uma posi\u00e7\u00e3o de topo inglesa na Europa no que diz respeito \u00e0 incid\u00eancia de s\u00edfilis [20]. Enquanto pa\u00edses vizinhos como a Alemanha e a It\u00e1lia mostram incid\u00eancias anualizadas significativamente mais baixas com um sistema de relat\u00f3rios compar\u00e1vel, o aumento dos n\u00fameros na Su\u00ed\u00e7a, que j\u00e1 dura h\u00e1 dez anos, continuou sem diminuir em 2013, de acordo com os relat\u00f3rios \u00e0 FOPH [8, 10]. Uma vez que a s\u00edfilis tamb\u00e9m reapareceu durante a gravidez, devemos tamb\u00e9m contar com a possibilidade de transmiss\u00e3o para o rec\u00e9m-nascido – lues connata – [21]. Especialmente no caso de \u00falceras induzidas com incha\u00e7o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos, a s\u00edfilis prim\u00e1ria deve ser considerada n\u00e3o s\u00f3 na localiza\u00e7\u00e3o genital, mas especialmente tamb\u00e9m nos l\u00e1bios e enoralmente(Fig. 4<\/strong>).<\/p>\n

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Fig. 4: Efeito prim\u00e1rio sifil\u00edtico n\u00e3o excitante<\/em><\/p>\n

Para al\u00e9m das proverbiais imagens do tipo camale\u00e3o no contexto da s\u00edfilis secund\u00e1ria, a fase prim\u00e1ria tamb\u00e9m pode causar diferentes manifesta\u00e7\u00f5es [22\u201324]. Foram descritas m\u00faltiplas formas prim\u00e1rias, nodulares, rhagadiformes e fagedaniformes, bem como ulcera\u00e7\u00f5es herpetiformes [23]. Na aus\u00eancia de desenvolvimento de resist\u00eancia em Treponema pallidum a n\u00edvel mundial, a terapia deve ser administrada com penicilina benzatina sempre que poss\u00edvel.
\nConsequ\u00eancias<\/p>\n

Para melhor identificar os doentes em risco, a hist\u00f3ria sexual tamb\u00e9m deve ser abordada na pr\u00e1tica di\u00e1ria. De acordo com um recente inqu\u00e9rito aos doentes de Lausanne [25], mais de 90% gostariam de ter uma hist\u00f3ria sexual, mas isto tem sido feito em menos de metade das consultas de doentes at\u00e9 agora. Especialmente no caso da s\u00edfilis, o rastreio deve ser realizado em caso de exantema pouco claro, em pacientes com outras infec\u00e7\u00f5es sexualmente transmiss\u00edveis ou ap\u00f3s contactos de risco, no caso de mudan\u00e7a frequente de parceiro e durante cada gravidez. Na pr\u00e1tica di\u00e1ria, devemos n\u00e3o s\u00f3 procurar sinais cl\u00e1ssicos, mas tamb\u00e9m sintomas invulgares ou ligeiros (Fig. 3 e 4<\/strong>) pensar mais sobre a presen\u00e7a de poss\u00edveis DSTs e informar individualmente os doentes sobre poss\u00edveis riscos e trat\u00e1-los de acordo com as actuais directrizes [26\u201328].<\/p>\n

O exame da regi\u00e3o anal faz parte de todo o trabalho de pacientes com suspeita de DST, uma vez que as DST podem manifestar-se perianalmente, endoanal mas tamb\u00e9m rectalmente com a exposi\u00e7\u00e3o correspondente (Fig. 5) [29]. A fim de prevenir novas infec\u00e7\u00f5es o mais cedo poss\u00edvel, a intensifica\u00e7\u00e3o da notifica\u00e7\u00e3o e terapia do parceiro \u00e9 da maior import\u00e2ncia, para al\u00e9m de um diagn\u00f3stico e terapia r\u00e1pidos e adequados.<\/p>\n

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Fig. 3: Efeito prim\u00e1rio sifil\u00edtico do l\u00e1bio<\/em><\/p>\n

CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/h4>\n