{"id":347704,"date":"2013-05-30T00:00:00","date_gmt":"2013-05-29T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cada-vez-mais-pacientes-querem-a-ventosa\/"},"modified":"2013-05-30T00:00:00","modified_gmt":"2013-05-29T22:00:00","slug":"cada-vez-mais-pacientes-querem-a-ventosa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cada-vez-mais-pacientes-querem-a-ventosa\/","title":{"rendered":"Cada vez mais pacientes querem a ventosa"},"content":{"rendered":"

Para a correc\u00e7\u00e3o de um t\u00f3rax de funil, a cirurgia aberta de acordo com Ravitch foi realizada em particular em anos anteriores. Actualmente, a correc\u00e7\u00e3o minimamente invasiva de acordo com Nuss (MIRPE) \u00e9 preferida em muitos locais. Uma alternativa n\u00e3o invasiva ou suplemento \u00e9 a terapia de v\u00e1cuo utilizando uma ventosa, que tem sido oferecida em Basileia desde 2003.<\/strong><\/p>\n

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T\u00f3rax de funil (pectus excavatum [PE]) \u00e9 uma malforma\u00e7\u00e3o cong\u00e9nita do t\u00f3rax anterior. Com uma incid\u00eancia de aproximadamente 1:400 nascidos vivos, a EP \u00e9 uma das malforma\u00e7\u00f5es cong\u00e9nitas mais comuns. Os rapazes s\u00e3o afectados cinco a seis vezes mais frequentemente do que as raparigas. Existe tamb\u00e9m uma hist\u00f3ria familiar da doen\u00e7a, o que sugere uma causa gen\u00e9tica.<\/p>\n

Em cerca de 85% das crian\u00e7as afectadas, a malforma\u00e7\u00e3o j\u00e1 \u00e9 vis\u00edvel \u00e0 nascen\u00e7a. Na maioria dos casos, a malforma\u00e7\u00e3o aumenta no decurso do crescimento em comprimento, especialmente durante a puberdade, e leva a uma postura patol\u00f3gica. Para al\u00e9m da deformidade da parede tor\u00e1cica, os jovens, em particular, mostram tamb\u00e9m uma malposi\u00e7\u00e3o da coluna vertebral no sentido de uma cifose, muitas vezes em combina\u00e7\u00e3o com uma escoliose. Em alguns pacientes, a parede tor\u00e1cica anterior \u00e9 assim\u00e9trica e o esterno \u00e9 inclinado.<\/p>\n

As crian\u00e7as pequenas subjectivamente s\u00f3 raramente se sentem limitadas devido ao seu PE e s\u00e3o geralmente fisicamente capazes de lidar com cargas normais de acordo com a sua idade. Na adolesc\u00eancia, contudo, podem desenvolver-se sintomas como a diminui\u00e7\u00e3o da resist\u00eancia f\u00edsica, redu\u00e7\u00e3o do desempenho (especialmente nos desportos de resist\u00eancia), falta de ar, problemas card\u00edacos, etc.
\nPara alguns doentes, a EP tamb\u00e9m representa uma forte carga psicol\u00f3gica. A maioria dos doentes afectados sente-se significativamente prejudicada no seu bem-estar f\u00edsico. A participa\u00e7\u00e3o no desporto, especialmente a nata\u00e7\u00e3o, bem como outras actividades sociais, s\u00e3o especificamente evitadas. Poss\u00edvel consequ\u00eancia \u00e9 o isolamento social at\u00e9 \u00e0 solid\u00e3o completa. Em casos individuais, existe mesmo um risco acrescido de suic\u00eddio.<\/p>\n

T\u00e9cnicas de tratamento cir\u00fargico<\/h2>\n

Durante muito tempo, a cirurgia aberta de acordo com Ravitch com ressec\u00e7\u00e3o das extremidades das costelas mediais e, se necess\u00e1rio, a osteotomia do esterno foi considerada o procedimento padr\u00e3o geralmente aceite para a correc\u00e7\u00e3o da EP. Como sinal exterior claramente vis\u00edvel deste procedimento, uma longa cicatriz costumava permanecer, o que alguns pacientes consideravam esteticamente muito perturbador. Em 1998, Donald Nuss foi o primeiro a descrever uma t\u00e9cnica cir\u00fargica inovadora, minimamente invasiva, na qual uma pin\u00e7a met\u00e1lica \u00e9 implantada sob o esterno atrav\u00e9s de pequenas incis\u00f5es laterais da pele [1]. Este suporte de forma individual levanta o esterno e pode assim corrigir o funil a partir do seu interior. Em mais de 95% dos casos, pode ser alcan\u00e7ado um resultado de correc\u00e7\u00e3o bom a excelente, que persiste mesmo ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o do par\u00eantesis [2]. Entretanto, o procedimento tornou-se generalizado e \u00e9 utilizado em muitos centros cir\u00fargicos pedi\u00e1tricos como terapia padr\u00e3o para a correc\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da EP [2, 3].<\/p>\n

No entanto, embora “minimamente invasivos”, alguns riscos, alguns significativos, t\u00eam sido demonstrados com o aumento da dura\u00e7\u00e3o de utiliza\u00e7\u00e3o [2\u20136]. Estas complica\u00e7\u00f5es, as descobertas locais por vezes muito pouco pronunciadas, a relut\u00e2ncia de alguns pacientes em submeter-se \u00e0 cirurgia, o medo da fase p\u00f3s-operat\u00f3ria da dor, bem como de um resultado p\u00f3s-operat\u00f3rio cosmeticamente insatisfat\u00f3rio, despertaram o interesse por um procedimento recentemente desenvolvido e conservador – terapia de v\u00e1cuo utilizando uma ventosa. O m\u00e9todo em si foi descrito h\u00e1 mais de 100 anos [7]. Este m\u00e9todo de tratamento foi retomado em 2002 pelo Sr. E. Klobe de Mannheim. Os relat\u00f3rios iniciais [8, 9] encontraram-se com grande interesse, especialmente entre os pacientes envolvidos.<\/p>\n

O sino de suc\u00e7\u00e3o (depois de E. Klobe)<\/h2>\n

A ventosa \u00e9 colocada directamente sobre o peito. Um v\u00e1cuo de aproximadamente 15% abaixo da press\u00e3o atmosf\u00e9rica \u00e9 gerado por meio de uma bomba manual. Uma eleva\u00e7\u00e3o claramente vis\u00edvel do esterno e das costelas imediatamente ap\u00f3s a coloca\u00e7\u00e3o do sino poderia ser documentada na TC tor\u00e1cica [8] bem como intra-operatoriamente durante a cirurgia MIRPE [10]. O tempo di\u00e1rio de aplica\u00e7\u00e3o deve ser de pelo menos duas vezes 30 minutos, mas pode ser aumentado individualmente at\u00e9 v\u00e1rias horas di\u00e1rias.<\/p>\n

Tendo em conta a idade de cada paciente, est\u00e3o actualmente dispon\u00edveis tr\u00eas tamanhos diferentes (Fig. 1) <\/strong>, bem como um modelo adicional para pacientes adolescentes e adultos e um modelo de tamanho m\u00e9dio com espessura de parede especial.<\/p>\n

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Fig. 1: Modelos de sinos de suc\u00e7\u00e3o (16, 19 e 26 cm de di\u00e2metro)<\/em><\/p>\n

Durante uma consulta ambulatorial inicial, o procedimento em si \u00e9 demonstrado e, em \u00faltima an\u00e1lise, \u00e9 seleccionado o modelo \u00f3ptimo para o respectivo paciente. O tratamento deve ser inicialmente iniciado sob supervis\u00e3o m\u00e9dica, mas depois ser realizado pelos pr\u00f3prios doentes.<\/p>\n

At\u00e9 agora n\u00e3o foram observados efeitos secund\u00e1rios relevantes. Hemorragias petequiais, hematoma local e dores nas costas t\u00eam sido observadas ocasionalmente. No entanto, estes efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o apenas tempor\u00e1rios e normalmente desaparecem com um ajustamento adequado da utiliza\u00e7\u00e3o di\u00e1ria. N\u00e3o deve ser exigida medica\u00e7\u00e3o para a dor para uma utiliza\u00e7\u00e3o regular. No entanto, o procedimento n\u00e3o deve ser utilizado em doentes com doen\u00e7as esquel\u00e9ticas, doen\u00e7as card\u00edacas, s\u00edndrome de Marfan e coagulopatias.<\/p>\n

Em 2003, o procedimento foi introduzido no Departamento de Cirurgia Pedi\u00e1trica do Hospital Infantil Universit\u00e1rio de Basileia (UKBB). Desde ent\u00e3o, cerca de 250 utilizadores iniciaram a terapia. Os resultados alcan\u00e7ados at\u00e9 agora mostram um sucesso impressionante. Contudo, ainda n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel fazer uma declara\u00e7\u00e3o conclusiva sobre os resultados a longo prazo durante mais de dez anos ap\u00f3s a conclus\u00e3o do tratamento e sobre a quest\u00e3o da dura\u00e7\u00e3o do tratamento necess\u00e1rio em cada caso.<\/p>\n

Selec\u00e7\u00e3o de doentes<\/h2>\n

Na nossa consulta especial para as deformidades da parede tor\u00e1cica, vemos pacientes encaminhados pelos m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral e, cada vez mais, por iniciativa pr\u00f3pria dos pacientes em causa.<\/p>\n

O tratamento com a ventosa pode ser efectuado em praticamente qualquer idade. A anamnese e o exame cl\u00ednico constituem a base de todos os esclarecimentos. Os pacientes ou os seus pais devem ser especificamente questionados sobre doen\u00e7as esquel\u00e9ticas e card\u00edacas, coagulopatias e sintomas que possam indicar a s\u00edndrome de Marfan.<\/p>\n

A profundidade do funil \u00e9 medida na posi\u00e7\u00e3o supina a meio da expira\u00e7\u00e3o no ponto mais profundo. Se estiver presente uma EP que requer tratamento, a terapia de v\u00e1cuo \u00e9 demonstrada e aplicada uma vez durante a consulta. O tamanho da campainha correspondente \u00e9 tamb\u00e9m seleccionado ao mesmo tempo. Antes de iniciar a utiliza\u00e7\u00e3o regular, deve ser realizada uma avalia\u00e7\u00e3o cardiol\u00f3gica (ECG, ultra-som) a fim de se poder excluir as contra-indica\u00e7\u00f5es acima mencionadas. O acompanhamento cl\u00ednico est\u00e1 planeado em intervalos de tr\u00eas a seis meses.<\/p>\n

Resultados preliminares<\/h2>\n

Uma disserta\u00e7\u00e3o recentemente conclu\u00edda analisou retrospectivamente dados de 140 pacientes (28 mulheres, 112 homens) com idades compreendidas entre os tr\u00eas e os 62 anos [11]. O tempo m\u00e9dio de aplica\u00e7\u00e3o por dia foi de 107,9 (10-480 minutos\/dia). A dura\u00e7\u00e3o da terapia do colectivo de doentes examinados foi de 21,8 meses (6 a 69 meses). O acompanhamento ap\u00f3s a conclus\u00e3o bem sucedida da terapia foi de 27,6 meses.<\/p>\n

Cerca de 10% dos utilizadores interromperam o tratamento ap\u00f3s uma m\u00e9dia de 15,7 meses. A motiva\u00e7\u00e3o decrescente e o sucesso terap\u00eautico insatisfat\u00f3rio foram as principais raz\u00f5es. Apresentar os resultados em detalhe iria para al\u00e9m do \u00e2mbito desta vis\u00e3o geral. As figuras 2-5<\/strong> resumem alguns estudos de caso.<\/p>\n

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Fig. 2: Paciente de 7 anos a) antes de come\u00e7ar (profundidade do PE: 1,1 cm), b) ap\u00f3s nove meses (profundidade de PE: 0,6 cm) e c) ap\u00f3s 16 meses (profundidade de PE: 0,2 cm)<\/em><\/p>\n

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Fig. 3: Paciente de 15 anos a) antes do in\u00edcio (profundidade do PE: 4,1 cm), b) ap\u00f3s seis meses (profundidade de PE: 2,1 cm) e c) ap\u00f3s onze meses (profundidade do PE: 1,6 cm)<\/em><\/p>\n

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Fig. 4: Paciente de 11 anos a) antes do in\u00edcio (profundidade do PE: 2 cm) e b) ap\u00f3s doze meses (profundidade de PE: 0,7 cm)<\/em><\/p>\n

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Fig. 5: Paciente de 16 anos de idade a) antes do in\u00edcio (profundidade do PE: 4,5 cm) e b) ap\u00f3s dez meses (profundidade de PE: 2 cm)<\/em><\/p>\n

Discuss\u00e3o<\/h2>\n

Com a disponibilidade das modernas tecnologias de informa\u00e7\u00e3o, hoje em dia os pacientes e os utilizadores poc\u00eanticos est\u00e3o por vezes melhor e mais rapidamente informados do que os m\u00e9dicos assistentes. Em particular, os pacientes que, por uma grande variedade de raz\u00f5es, tenderam a rejeitar os procedimentos cir\u00fargicos anteriormente conhecidos est\u00e3o cada vez mais interessados na terapia conservadora de v\u00e1cuo. Embora ainda n\u00e3o estejam dispon\u00edveis dados utiliz\u00e1veis sobre resultados a longo prazo, os resultados actuais s\u00e3o bastante encorajadores. Uma selec\u00e7\u00e3o cuidadosa e cr\u00edtica dos pacientes \u00e9 crucial para o sucesso de um procedimento de tratamento.<\/p>\n

A aplica\u00e7\u00e3o da ventosa foi considerada n\u00e3o problem\u00e1tica tanto em crian\u00e7as como em utilizadores adolescentes e adultos. Como foi demonstrado anteriormente [8], a ventosa desenvolve for\u00e7as consider\u00e1veis e pode deformar a parede tor\u00e1cica num curto espa\u00e7o de tempo. Portanto, as crian\u00e7as com menos de dez anos de idade s\u00f3 devem utiliz\u00e1-lo sob a supervis\u00e3o de um adulto. Para motiva\u00e7\u00e3o, \u00e9 importante n\u00e3o experimentar quaisquer restri\u00e7\u00f5es na rotina di\u00e1ria pessoal em resultado da candidatura (por exemplo, ter de se levantar mais cedo pela manh\u00e3). Os pacientes com PE de grau baixo e sim\u00e9trico mostraram frequentemente um resultado melhor do que aqueles com PE profundo e\/ou assim\u00e9trico no presente estudo.<\/p>\n

A quest\u00e3o dos custos de tratamento est\u00e1 actualmente por resolver. A ventosa n\u00e3o \u00e9 actualmente reconhecida como uma chamada ajuda m\u00e9dica. Referindo-se a este facto, a maioria das ag\u00eancias de financiamento recusam-se a cobrir os custos de tratamento.<\/p>\n

CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • A terapia conservadora de v\u00e1cuo utilizando uma ventosa de acordo com Klobe \u00e9 uma adi\u00e7\u00e3o essencial ao tratamento da PE.<\/li>\n
  • A aceita\u00e7\u00e3o do procedimento por parte dos pacientes \u00e9 muito elevada.<\/li>\n
  • Os pacientes seleccionados, especialmente aqueles com PE sim\u00e9trico e leve, podem ser poupados \u00e0 correc\u00e7\u00e3o cir\u00fargica do PE com este m\u00e9todo.<\/li>\n
  • A medida em que esta terapia \u00e9 uma alternativa real \u00e0 cirurgia, contudo, ainda n\u00e3o foi provada pelos resultados do tratamento. Faltam ainda resultados a longo prazo e estudos sobre grupos maiores de doentes.<\/li>\n<\/ul>\n

    PD Dr. med. Frank-Martin H\u00e4cker<\/strong><\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Nuss D, et al: Uma Revis\u00e3o de 10 Anos de uma T\u00e9cnica Minimamente Invasiva para a Correc\u00e7\u00e3o do Pectus Excavatum. J Pediatr Surg 1998; 33: 545-552.<\/li>\n
    2. Kelly RE, et al: Twenty-One Years of Experience With Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum by the Nuss Procedure in 1215 Patients. Ann Surg 2010; 252: 1072-1081.<\/li>\n
    3. H\u00e4cker F-M, et al: Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum (MIRPE): The Basel Experience. Swiss Surgery 2003; 9: 289-295.<\/li>\n
    4. Barsness K, et al: Hemorragia quase fatal retardada ap\u00f3s o deslocamento da barra de Nuss. J Pediatr Surg 2005; 40: e5-e6.<\/li>\n
    5. Adam LA, et al: Eros\u00e3o da barra de Nuss para a art\u00e9ria mam\u00e1ria interna 4 meses ap\u00f3s repara\u00e7\u00e3o minimamente invasiva do pectus excavatum. J Pediatr Surg 2008; 43: 394-397.<\/li>\n
    6. H\u00e4cker F-M, et al: Hemorragia quase fatal ap\u00f3s les\u00e3o transmic\u00e1rdica do ventr\u00edculo durante a remo\u00e7\u00e3o da barra de pectus ap\u00f3s o procedimento de Nuss. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138 (5): 1240-1241.<\/li>\n
    7. Lange F. Deformidades tor\u00e1cicas. In: Pfaundler M, Schlossmann A (editores): Handbuch der Kinderheilkunde, Vol V. Chirurgie und Orthop\u00e4die im Kindesalter. Leipzig, FCW Vogel 1910: 157.<\/li>\n
    8. Schier F, et al: O elevador de parede tor\u00e1cica a v\u00e1cuo: uma adi\u00e7\u00e3o inovadora e n\u00e3o cir\u00fargica \u00e0 gest\u00e3o do pectus excavatum. J Pediatr Surg 2005; 40: 496-500.<\/li>\n
    9. H\u00e4cker F-M, et al: O sino de v\u00e1cuo para tratamento de pectus excavatum: uma alternativa \u00e0 correc\u00e7\u00e3o cir\u00fargica? Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 557-561.<\/li>\n
    10. H\u00e4cker F-M, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o intra-operat\u00f3ria da Camp\u00e2nula de V\u00e1cuo para a eleva\u00e7\u00e3o do esterno durante o procedimento de Nuss. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012; 22(9): 934-936.<\/li>\n
    11. Zuppinger JN: A terapia conservadora do peito do funil com a ventosa de acordo com E. Klobe em crian\u00e7as, adolescentes e adultos. Inauguraldisserta\u00e7\u00e3o zur Erlangung der Doktorw\u00fcrde der gesamten Heilkunde, submetida \u00e0 Faculdade de Medicina da Universidade de Basileia 2013.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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