{"id":347818,"date":"2013-03-15T00:00:00","date_gmt":"2013-03-14T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novos-anticoagulantes-na-prevencao-e-terapia-do-tromboembolismo\/"},"modified":"2013-03-15T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-14T23:00:00","slug":"novos-anticoagulantes-na-prevencao-e-terapia-do-tromboembolismo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novos-anticoagulantes-na-prevencao-e-terapia-do-tromboembolismo\/","title":{"rendered":"Novos anticoagulantes na preven\u00e7\u00e3o e terapia do tromboembolismo"},"content":{"rendered":"<p><strong>O tratamento padr\u00e3o do tromboembolismo venoso agudo inclui actualmente a administra\u00e7\u00e3o de heparina parenteral, sobrepondo-se \u00e0 administra\u00e7\u00e3o de um antagonista de vitamina K (VKA). Novos anticoagulantes orais (NOACs) e VKAs mostram diferentes mecanismos de ac\u00e7\u00e3o: enquanto os VKAs reduzem a activabilidade dos factores de coagula\u00e7\u00e3o dependentes da vitamina K, as heparinas (indirectamente, atrav\u00e9s da antitrombina) e os NOACs (directamente) inibem os factores activados Xa e\/ou IIa. N\u00e3o h\u00e1 nenhuma raz\u00e3o convincente para mudar para um dos NOAC para pacientes que est\u00e3o estavelmente ajustados aos VKAs e t\u00eam uma efici\u00eancia correspondente da terapia executada. Os tr\u00eas novos anticoagulantes orais com o mais avan\u00e7ado desenvolvimento cl\u00ednico s\u00e3o dabigatran, rivaroxaban e apixaban. Custos secund\u00e1rios como a monitoriza\u00e7\u00e3o s\u00e3o reduzidos com eles, o que tamb\u00e9m pode permitir uma maior qualidade de vida com a anticoagula\u00e7\u00e3o oral a longo prazo.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>A anticoagula\u00e7\u00e3o oral \u00e9 normalmente utilizada para prevenir o tromboembolismo em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial (FA), v\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e2nicas, bem como na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria do tromboembolismo venoso (TEV) e, mais raramente, outras indica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n<p>O tromboembolismo venoso agudo (trombose venosa profunda [TVT] ou embolia pulmonar [LE]) mostra uma incid\u00eancia anual de 1-2 casos por 1000 pessoas na popula\u00e7\u00e3o em geral. O tratamento a curto prazo (agudo) reduz o risco de recorr\u00eancia de mais de 20% para cerca de 3% nos primeiros doze meses ap\u00f3s o in\u00edcio da terapia.<\/p>\n<p>O tratamento padr\u00e3o do tromboembolismo venoso agudo inclui actualmente a administra\u00e7\u00e3o de heparina parenteral, sobrepondo-se \u00e0 administra\u00e7\u00e3o de um antagonista de vitamina K.<\/p>\n<p>Os antagonistas orais de vitamina K (VKA, por exemplo acenocumarol ou fenprocumon), que t\u00eam sido utilizados nos \u00faltimos 60 anos, t\u00eam v\u00e1rias limita\u00e7\u00f5es:<\/p>\n<ul>\n<li>Mostram um in\u00edcio retardado da ac\u00e7\u00e3o e uma decad\u00eancia retardada do efeito<\/li>\n<li>A grande variabilidade interindividual da rela\u00e7\u00e3o dose-resposta requer uma janela terap\u00eautica estreita e uma monitoriza\u00e7\u00e3o regular da Rela\u00e7\u00e3o Internacional Normalizada (INR).<\/li>\n<li>Apesar do ajustamento cuidadoso da dosagem, o INR est\u00e1 frequentemente fora do intervalo do alvo, o que aumenta o risco de tromboembolismo e hemorragia<\/li>\n<li>Existe um potencial relevante de interac\u00e7\u00e3o com medicamentos e alimentos.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Quando a terapia VKA \u00e9 administrada, o risco de hemorragia grave ap\u00f3s o primeiro ano \u00e9 de 1-2%. Por conseguinte, resta pesar constantemente se a preven\u00e7\u00e3o de uma poss\u00edvel recorr\u00eancia compensa o risco de uma poss\u00edvel hemorragia.<\/p>\n<p>O factor Xa inicia a via final comum da cascata de coagula\u00e7\u00e3o e conduz assim \u00e0 forma\u00e7\u00e3o de trombina, o que induz respostas de feedback positivas e promove a activa\u00e7\u00e3o das plaquetas. Novos anticoagulantes orais (NOACs) e VKAs mostram diferentes mecanismos de ac\u00e7\u00e3o: enquanto os VKAs reduzem a activabilidade dos factores de coagula\u00e7\u00e3o dependentes da vitamina K, as heparinas (indirectamente, via antitrombina) e os NOACs (directamente) inibem os factores activados Xa e\/ou IIa<\/p>\n<h2 id=\"novos-anticoagulantes-orais\">Novos anticoagulantes orais<\/h2>\n<p>Os NOACs atingem os seus n\u00edveis m\u00e1ximos e efic\u00e1cia dentro de duas a tr\u00eas horas ap\u00f3s uma dose. No futuro, isto dever\u00e1 permitir dispensar o tratamento com duas subst\u00e2ncias diferentes, como era anteriormente necess\u00e1rio (heparinas e VKA).<\/p>\n<p>As novas subst\u00e2ncias geralmente mostram uma farmacocin\u00e9tica previs\u00edvel e o potencial de interac\u00e7\u00e3o com outros medicamentos \u00e9 baixo (mas ainda deve ser considerado onde tal possibilidade de interac\u00e7\u00e3o existe). Contudo, os diferentes mecanismos de elimina\u00e7\u00e3o dos NOAC, especialmente a distin\u00e7\u00e3o entre elimina\u00e7\u00e3o renal e hep\u00e1tica, devem ser tidos em conta. Os tr\u00eas novos anticoagulantes orais com o mais avan\u00e7ado desenvolvimento cl\u00ednico s\u00e3o dabigatran, rivaroxaban e apixaban.<\/p>\n<h2 id=\"dabigatran-etexilate\">Dabigatran etexilate<\/h2>\n<p>Dabigatran etexilate <sup>(Pradaxa\u00ae<\/sup>) \u00e9 um pr\u00f3-f\u00e1rmaco hidrolisado ao inibidor de trombina dabigatran, que se liga ao local activo e inibe assim tanto a fibrina ligada como a trombina n\u00e3o ligada. A heparina n\u00e3o fracionada e as heparinas de baixo peso molecular n\u00e3o inibem a trombina ligada \u00e0 fibrina.<\/p>\n<p>A biodisponibilidade absoluta do etexilato dabigatran ap\u00f3s administra\u00e7\u00e3o oral \u00e9 de 6,5%. A concentra\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica e o correspondente efeito anticoagulante s\u00e3o dose-dependentes, com um pico dentro de duas horas. A meia-vida m\u00e9dia terminal de dabigatran ap\u00f3s administra\u00e7\u00e3o oral \u00e9 de aproximadamente oito horas ap\u00f3s uma \u00fanica dose ou de doze a 14 horas ap\u00f3s doses m\u00faltiplas.<\/p>\n<p>A meia-vida \u00e9 significativamente aumentada em pacientes com uma depura\u00e7\u00e3o de creatinina &lt;30 ml\/min (&gt;24 h), dado que a elimina\u00e7\u00e3o renal de dabigatran \u00e9 o principal mecanismo excretor. Em pacientes com disfun\u00e7\u00e3o renal, isto aumenta o risco de hemorragia relevante devido \u00e0 acumula\u00e7\u00e3o. Portanto, a monitoriza\u00e7\u00e3o regular da fun\u00e7\u00e3o renal \u00e9 clinicamente imperativa em doentes com risco acrescido de disfun\u00e7\u00e3o renal em terapia dabigatrana a longo prazo.<\/p>\n<p>Na Su\u00ed\u00e7a, dabigatran 2&#215;150 mg di\u00e1rios <sup>(Pradaxa\u00ae<\/sup>) \u00e9 aprovado para a profilaxia de AVC na fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o-valvar com base no estudo RE-LY se um ou mais dos seguintes factores de risco estiverem presentes: AVC anterior, ataque isqu\u00e9mico transit\u00f3rio ou embolia sist\u00e9mica, frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo  &lt;40%, insufici\u00eancia card\u00edaca sintom\u00e1tica (\u2265 NYHA classe 2), idade \u226575 anos ou idade \u226565 anos com diabetes mellitus, CHD ou hipertens\u00e3o arterial. Em doentes com risco aumentado de hemorragia, 2 x 110 mg di\u00e1rios podem ser considerados.<\/p>\n<p>As contra-indica\u00e7\u00f5es para al\u00e9m da hipersensibilidade est\u00e3o resumidas no Quadro 1. A utiliza\u00e7\u00e3o durante a gravidez e lacta\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 recomendada devido \u00e0 actual falta de dados e experi\u00eancia. O estudo RE-LY mostrou que dabigatran 150 mg 2 x\/dia era significativamente mais suscept\u00edvel de prevenir derrames e embolias sist\u00e9micas do que o tratamento com warfarina (INR 2-3) (Risco relativo com dabigatran 0,66 [95% KI 0,53\u20130,82]). Ao mesmo tempo, a dabigatran 150 mg 2 x\/dia foi associada a significativamente menos risco de vida e hemorragia intracraniana.<\/p>\n<h2 id=\"rivaroxaban\">Rivaroxaban<\/h2>\n<p>O Rivaroxaban <sup>(Xarelto\u00ae<\/sup>) \u00e9 um inibidor directo e potente do factor Xa. Actua inibindo o factor de circula\u00e7\u00e3o Xa e o factor Xa no complexo protrombinase e no factor Xa associado ao trombo, respectivamente.<\/p>\n<p>O Rivaroxaban tem uma biodisponibilidade relativamente elevada (80-100%), \u00e9 bem tolerado gastrointestinalmente e tem um r\u00e1pido in\u00edcio de ac\u00e7\u00e3o com farmacocin\u00e9tica previs\u00edvel. A sua meia-vida \u00e9 de cerca de cinco a nove horas e dois ter\u00e7os s\u00e3o excretados pelos rins, um ter\u00e7o pelo f\u00edgado. Tamb\u00e9m aqui existe apenas um ligeiro risco de interac\u00e7\u00e3o devido \u00e0 ingest\u00e3o de alimentos ou outros medicamentos (que, no entanto, devem ser tidos em conta se presentes).<\/p>\n<p>Rivaroxaban <sup>(Xarelto\u00ae<\/sup>)&nbsp; \u00e9 aprovado na Su\u00ed\u00e7a para a profilaxia de trombose ap\u00f3s grande cirurgia ortop\u00e9dica na extremidade inferior, para a profilaxia de AVC em fibrila\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o-valvar, para o tratamento de trombose venosa profunda e para a profilaxia de recorr\u00eancia ap\u00f3s trombose venosa ou embolia pulmonar.<\/p>\n<p>As contra-indica\u00e7\u00f5es para al\u00e9m da hipersensibilidade est\u00e3o resumidas no <strong>Quadro 1<\/strong>.<\/p>\n<p>No programa de ensaio RECORD, Xarelto 10 mg di\u00e1rios mostrou ser superior em efic\u00e1cia ao regime padr\u00e3o europeu de tromboprofilaxia na substitui\u00e7\u00e3o da anca e do joelho. Houve uma redu\u00e7\u00e3o significativa e marcada na incid\u00eancia de trombose venosa profunda com uma taxa de hemorragia ligeiramente superior, mas n\u00e3o significativamente diferente, ao mesmo tempo. Isto resultou num &#8220;benef\u00edcio l\u00edquido&#8221; cl\u00ednico significativo (HR 0,69, 95% CI 0,53-0,89).<\/p>\n<p>O programa EINSTEIN testou em ensaios aleat\u00f3rios o tratamento e a profilaxia de recorr\u00eancia ap\u00f3s trombose venosa profunda aguda, o tratamento da embolia pulmonar aguda (aprova\u00e7\u00e3o pendente) e a profilaxia de recorr\u00eancia prolongada ap\u00f3s o tratamento da trombose venosa profunda aguda (extens\u00e3o do EINSTEIN).<\/p>\n<p>No ensaio EINSTEIN-TVT, rivaroxaban (15 mg duas vezes por dia durante as primeiras 3 semanas, seguido de 20 mg uma vez por dia) foi comparado com o regime &#8220;cl\u00e1ssico&#8221; (heparina de baixo peso molecular mais antagonista da vitamina K). Foram encontrados resultados estatisticamente compar\u00e1veis para o par\u00e2metro prim\u00e1rio (recorr\u00eancia) com uma tend\u00eancia para um melhor controlo com rivaroxaban (HR 0,68, 95% CI 0,44-1,04).<\/p>\n<p>O estudo de extens\u00e3o EINSTEIN mostrou uma melhoria significativa e pronunciada (HR 0,18; 95% CI 0,9-0,39) em doentes com indica\u00e7\u00e3o question\u00e1vel de profilaxia de recidiva cont\u00ednua (20 mg uma vez por dia) em termos de efic\u00e1cia em compara\u00e7\u00e3o com placebo.<\/p>\n<p>O estudo Einstein mostrou taxas de sangramento compar\u00e1veis entre os dois bra\u00e7os de tratamento, resultando num benef\u00edcio cl\u00ednico l\u00edquido significativo a favor do rivaroxaban (HR 0,67, 95% CI 0,47-0,95).<\/p>\n<h2 id=\"apixaban\">Apixaban<\/h2>\n<p>Apixaban <sup>(Eliquis\u00ae<\/sup>) \u00e9 outro novo inibidor oral directo do factor Xa. Apixaban tem uma biodisponibilidade oral de mais de 50%. O pico de concentra\u00e7\u00e3o \u00e9 atingido ap\u00f3s cerca de tr\u00eas horas, a sua meia-vida \u00e9 de cerca de doze horas. Cerca de dois ter\u00e7os do apixaban \u00e9 excretado pelo f\u00edgado e cerca de um ter\u00e7o pelo rim. N\u00e3o h\u00e1 interac\u00e7\u00e3o relevante com alimentos; mais uma vez, a interac\u00e7\u00e3o com outros medicamentos \u00e9 rara, mas deve ser considerada se estiver presente.<\/p>\n<p>O Apixaban foi at\u00e9 agora aprovado na Su\u00ed\u00e7a para a profilaxia da trombose ap\u00f3s substitui\u00e7\u00e3o da anca e do joelho (2,5 mg 2 x por dia); outras indica\u00e7\u00f5es est\u00e3o actualmente em processo de aprova\u00e7\u00e3o. As contra-indica\u00e7\u00f5es para al\u00e9m da hipersensibilidade est\u00e3o resumidas no <strong>Quadro 1<\/strong>. A utiliza\u00e7\u00e3o em doentes com CrCl &lt;15 ml\/min n\u00e3o \u00e9 recomendada, nem \u00e9 recomendada durante a gravidez e lacta\u00e7\u00e3o. Apixaban s\u00f3 deve ser utilizado com precau\u00e7\u00e3o e sob supervis\u00e3o cl\u00ednica juntamente com inibidores ou indutores fortes de CYP3A4 e P-gp.<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-1372\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/03\/tab1_cv6.png\" style=\"height:790px; width:600px\" width=\"1076\" height=\"1417\"><\/p>\n<h2 id=\"outras-consideracoes\">Outras considera\u00e7\u00f5es<\/h2>\n<p>Os novos anticoagulantes mostram muitas vantagens potenciais sobre os cumarins, incluindo o seu r\u00e1pido in\u00edcio de ac\u00e7\u00e3o, efeito terap\u00eautico previs\u00edvel e interac\u00e7\u00f5es medicamentosas limitadas.<\/p>\n<p>Uma vez que os novos anticoagulantes normalmente n\u00e3o requerem monitoriza\u00e7\u00e3o do efeito do medicamento, resta saber se isto poderia levar a uma detec\u00e7\u00e3o tardia de complica\u00e7\u00f5es e\/ou recidivas; no entanto, n\u00e3o h\u00e1 indica\u00e7\u00f5es para tal com base na experi\u00eancia at\u00e9 \u00e0 data. Contudo, devido \u00e0 elimina\u00e7\u00e3o parcial ou quase completa da fun\u00e7\u00e3o renal, o controlo da fun\u00e7\u00e3o renal (e do f\u00edgado) deve ser tido em conta quando se utiliza o NOACS.<\/p>\n<p>N\u00e3o h\u00e1 nenhuma raz\u00e3o convincente para mudar para um dos NOAC para pacientes que est\u00e3o estavelmente ajustados aos VKAs e t\u00eam uma efici\u00eancia correspondente da terapia executada. Os cumarins s\u00e3o muito baratos e os custos reais dos novos anticoagulantes orais s\u00e3o actualmente muito mais elevados. Por outro lado, os custos secund\u00e1rios como a monitoriza\u00e7\u00e3o s\u00e3o reduzidos e isto pode tamb\u00e9m permitir uma maior qualidade de vida com a anticoagula\u00e7\u00e3o oral a longo prazo.<\/p>\n<p>No entanto, os cumarins continuar\u00e3o a ser a op\u00e7\u00e3o de tratamento prim\u00e1rio para pacientes com v\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e2nicas, pelo menos por enquanto, mas os ensaios correspondentes para NOACs j\u00e1 est\u00e3o em curso. Os cumarins tamb\u00e9m continuam a ser uma boa op\u00e7\u00e3o para os pacientes cuja conformidade necessita de ser verificada.<\/p>\n<h4 id=\"conclusao-para-a-pratica\"><strong>Conclus\u00e3o para a pr\u00e1tica<\/strong><\/h4>\n<ul>\n<li>Em resumo, os dados actualmente dispon\u00edveis mostram que os novos anticoagulantes orais representam uma alternativa atraente, segura e eficiente \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o com VKAs nas indica\u00e7\u00f5es aprovadas.<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>Bibliografia dos autores<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2012; N.\u00ba 6: 13-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>O tratamento padr\u00e3o do tromboembolismo venoso agudo inclui actualmente a administra\u00e7\u00e3o de heparina parenteral, sobrepondo-se \u00e0 administra\u00e7\u00e3o de um antagonista de vitamina K (VKA). 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