{"id":347832,"date":"2013-03-15T00:00:00","date_gmt":"2013-03-14T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/apoio-a-decisao-em-analises-de-risco-complexas\/"},"modified":"2013-03-15T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-14T23:00:00","slug":"apoio-a-decisao-em-analises-de-risco-complexas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/apoio-a-decisao-em-analises-de-risco-complexas\/","title":{"rendered":"Apoio \u00e0 decis\u00e3o em an\u00e1lises de risco complexas"},"content":{"rendered":"

Em cerca de metade dos doentes com um evento tromboemb\u00f3lico venoso (TEV), pode ser encontrada uma di\u00e1tese trombof\u00edlica com uma clarifica\u00e7\u00e3o fisiol\u00f3gica de coagula\u00e7\u00e3o apropriada. Uma avalia\u00e7\u00e3o de coagula\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 obrigat\u00f3ria ou \u00fatil para cada ETV – em geral, pode dizer-se que uma avalia\u00e7\u00e3o \u00e9 \u00fatil se o (potencial) resultado num caso espec\u00edfico tiver influ\u00eancia na indica\u00e7\u00e3o ou na dura\u00e7\u00e3o ou intensidade do tratamento. Al\u00e9m disso, em situa\u00e7\u00f5es espec\u00edficas de pacientes, a informa\u00e7\u00e3o adicional obtida atrav\u00e9s da clarifica\u00e7\u00e3o da trombofilia pode ser \u00fatil na gest\u00e3o do paciente. Os autores defendem, portanto, uma indica\u00e7\u00e3o individual e espec\u00edfica da situa\u00e7\u00e3o para a avalia\u00e7\u00e3o da coagula\u00e7\u00e3o.<\/strong><\/p>\n

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Thrombophilia – formas e frequ\u00eancias<\/h2>\n

Como correlato \u00e0 observa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do agrupamento familiar de TEV, defici\u00eancias herdadas de antitrombina [1], prote\u00edna C [2] e prote\u00edna S [3] foram encontradas nos \u00faltimos 50 anos, bem como “resist\u00eancia” \u00e0 prote\u00edna C activada (resist\u00eancia APC)[4], que poderia eventualmente ser rastreada at\u00e9 uma muta\u00e7\u00e3o no gene para o factor V [5, 6]. A transi\u00e7\u00e3o nucle\u00f3sida G \u2192 A na posi\u00e7\u00e3o 1691 do gene do factor V (muta\u00e7\u00e3o FV G1691A) leva \u00e0 substitui\u00e7\u00e3o do amino\u00e1cido arginina por glutamina na posi\u00e7\u00e3o 506, o que resulta numa degrada\u00e7\u00e3o reduzida do factor V pela prote\u00edna C activada (resist\u00eancia APC). Foi tamb\u00e9m encontrada uma muta\u00e7\u00e3o frequente no gene do factor II (muta\u00e7\u00e3o do gene da protrombina G20210A), que est\u00e1 tamb\u00e9m associada a um aumento da incid\u00eancia de TEV atrav\u00e9s do aumento dos n\u00edveis de protrombina [7]. Outros par\u00e2metros de coagula\u00e7\u00e3o que parecem estar associados a uma tend\u00eancia cl\u00ednica para o TEV s\u00e3o a eleva\u00e7\u00e3o repetida do factor VIII [8], bem como a evid\u00eancia laboratorial de um anticorpo antifosfol\u00edpido (l\u00fapus anticoagulante positivo, t\u00edtulo elevado de anticorpo antifosfol\u00edpido), que tamb\u00e9m est\u00e1 claramente associado a um risco de TEV [9]. Ainda que a trombofilia possa ser detectada em pouco menos de metade dos doentes com TEV em geral [10]As duas perturba\u00e7\u00f5es de coagula\u00e7\u00e3o mais comuns na Europa (preval\u00eancia das muta\u00e7\u00f5es FV G1691A e FI G20210A ~5% e ~3%, respectivamente) est\u00e3o associadas a um aumento moderado do risco relativo de VTE de ~5% e ~3%, respectivamente, na heterozigosidade isolada. ~3%) na heterozigosidade isolada est\u00e3o associados a um aumento de risco relativo moderado para TEV de ~5 e ~3, respectivamente – e, portanto, ganham significado cl\u00ednico sobretudo na presen\u00e7a de factores de risco adicionais (heredit\u00e1rios ou adquiridos – por exemplo, anticoncep\u00e7\u00e3o). Por exemplo, no caso de uma muta\u00e7\u00e3o heterozig\u00f3tica comprovada de factor V Leiden, o risco relativo de anticoncep\u00e7\u00e3o hormonal (contendo estrog\u00e9nios) aumenta num factor de 5-10 e torna-se assim clinicamente relevante (risco VTE 0,2-0,5%\/ano) – um risco que pode ser contornado com medidas simples (altera\u00e7\u00e3o da anticoncep\u00e7\u00e3o para, por exemplo, prepara\u00e7\u00f5es contendo puramente progestog\u00e9nio).<\/p>\n

As defici\u00eancias de prote\u00edna C, prote\u00edna S e antitrombina s\u00e3o bastante raras (preval\u00eancia ~0,2%, e 0,1%, ~0,02%, respectivamente), mas associadas a um risco mais elevado (5-10 vezes). Na avalia\u00e7\u00e3o demogr\u00e1fica, s\u00e3o portanto menos relevantes do que as muta\u00e7\u00f5es dos factores V e II devido \u00e0 sua menor preval\u00eancia; contudo, devido ao maior risco relativo, s\u00e3o provavelmente mais relevantes para a gest\u00e3o individual em casos individuais.<\/p>\n

Enquanto a maioria das trombofilias mencionadas s\u00e3o heredit\u00e1rias, a s\u00edndrome dos anticorpos antifosfol\u00edpidos (APAS) em particular \u00e9 adquirida (embora tamb\u00e9m tenha sido descrito um agregado familiar, mas isto pode ser devido a uma predisposi\u00e7\u00e3o familiar geral para auto-imunopatias). A defici\u00eancia de antitrombina – para al\u00e9m da sua forma herdada – tamb\u00e9m pode ocorrer no contexto de doen\u00e7a hep\u00e1tica (s\u00edntese reduzida), s\u00edndrome nefr\u00f3tica e enteropatia por perda de prote\u00ednas (aumento da perda) e o uso de certos medicamentos (asparaginase no tratamento da leucemia).<\/p>\n

Ainda n\u00e3o foram definidas outras an\u00e1lises de coagula\u00e7\u00e3o em termos do seu significado cl\u00ednico.<\/p>\n

Esclarecimento sobre a trombofilia – indica\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Quanto ao risco de recorr\u00eancia ap\u00f3s um VTE, s\u00e3o dadas taxas entre 15-25% dentro de 5 anos [11\u201313] – o estudo “EINSTEIN alargado” ainda viu at\u00e9 10% de recorr\u00eancias nos primeiros 12 meses ap\u00f3s 6-12 meses de anticoagula\u00e7\u00e3o (com agonistas de vitamina K ou Xarelto\u00ae) [14]. Esta taxa aplica-se explicitamente \u00e0s popula\u00e7\u00f5es de doentes em que n\u00e3o h\u00e1 indica\u00e7\u00e3o convincente para uma anticoagula\u00e7\u00e3o cont\u00ednua (isto \u00e9, prolongada para al\u00e9m de 6-12 meses), mas em que tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 claramente este o caso.<\/p>\n

De acordo com estas taxas de recorr\u00eancia, seria interessante poder limitar melhor o risco individual e derivar consequ\u00eancias para a intensidade e dura\u00e7\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o. Como n\u00e3o existe uma base baseada em provas para a avalia\u00e7\u00e3o de rotina da trombofilia ap\u00f3s o VTE [15]A decis\u00e3o de esclarecimento deve ser individualizada, uma vez que os resultados podem ser muito \u00fateis para a avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e outras decis\u00f5es; este \u00e9 especialmente o caso quando – como no caso dos TEV n\u00e3o provocados – n\u00e3o existe uma especifica\u00e7\u00e3o clara mesmo nas directrizes internacionais relativamente \u00e0 dura\u00e7\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o oral ou quando se recomenda uma an\u00e1lise de risco ap\u00f3s a continua\u00e7\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o para al\u00e9m de tr\u00eas meses. [16]. Na opini\u00e3o dos autores, esta an\u00e1lise de risco deve incluir n\u00e3o s\u00f3 uma avalia\u00e7\u00e3o do risco de hemorragia no que respeita \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o prolongada ou mesmo ilimitada, mas tamb\u00e9m uma estimativa do risco de recorr\u00eancia – aqui, a avalia\u00e7\u00e3o da trombofilia pode fornecer assist\u00eancia. Al\u00e9m disso, a situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e individual \u00e9 muitas vezes mais complexa do que pode ser representada em directrizes. Os seguintes breves exemplos cl\u00ednicos ilustram a complexidade das respectivas quest\u00f5es:<\/p>\n

    \n
  • Por exemplo, uma segunda trombose venosa provocada por uma perna que ocorreu com 10 anos de intervalo \u00e9 raz\u00e3o suficiente para iniciar a anticoagula\u00e7\u00e3o oral num paciente de 50 anos durante as restantes d\u00e9cadas da sua vida?<\/li>\n
  • 6 meses de anticoagula\u00e7\u00e3o ap\u00f3s uma embolia pulmonar n\u00e3o provocada que inicialmente desestabiliza a circula\u00e7\u00e3o \u00e9 suficiente numa mulher jovem com uma hist\u00f3ria familiar de TEV claramente positiva? Como responde \u00e0 pergunta da irm\u00e3 da jovem acima referida sobre o seu pr\u00f3prio risco no que diz respeito ao anticoncep\u00e7\u00e3o hormonal planeado ou \u00e0 gravidez?<\/li>\n
  • Como devem ser ponderados os riscos quando um doente em anticoagula\u00e7\u00e3o oral a longo prazo para dois eventos tromboemb\u00f3licos venosos requer agora uma agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria dupla por causa de um stent revestido recentemente inserido?<\/li>\n<\/ul>\n

    Estes cen\u00e1rios cl\u00ednicos mostram que n\u00e3o uma avalia\u00e7\u00e3o geral, mas certamente individualizada da trombofilia na avalia\u00e7\u00e3o global de situa\u00e7\u00f5es complexas, se justifica. A trombose num local invulgar (trombose do bra\u00e7o\/veia subcl\u00e1via, veia portal ou trombose da veia ovariana) deve levar a que o espectro de diagn\u00f3stico diferencial seja alargado para al\u00e9m da desordem de coagula\u00e7\u00e3o: As s\u00edndromes de compress\u00e3o na regi\u00e3o da cintura do ombro devem ser consideradas como um componente causal na primeira, as tromboses intra-abdominais podem ser associadas a uma tend\u00eancia crescente para a trombose no contexto de uma s\u00edndrome mieloproliferativa (em conformidade, procurar uma muta\u00e7\u00e3o JAK2 se necess\u00e1rio) ou no contexto de hemoglobin\u00faria nocturna parox\u00edstica (determina\u00e7\u00e3o de par\u00e2metros de hem\u00f3lise, esclarecimentos adicionais a este respeito, se necess\u00e1rio). Do mesmo modo, em rela\u00e7\u00e3o a tromboses arteriais e tamb\u00e9m venosas em pacientes mais jovens, bem como no contexto de complica\u00e7\u00f5es na gravidez (abortos recorrentes, gestos, retardamento do crescimento intra-uterino), deve ser considerada uma s\u00edndrome de anticorpos antifosfol\u00edpidos, que, se n\u00e3o for tratada, est\u00e1 associada a um risco de recorr\u00eancia de trombose de 10-30%\/ano [17] e, portanto, justifica geralmente uma anticoagula\u00e7\u00e3o a longo prazo.<\/p>\n

    A fim de determinar a dura\u00e7\u00e3o adequada da anticoagula\u00e7\u00e3o oral, uma simples determina\u00e7\u00e3o dos par\u00e2metros de activa\u00e7\u00e3o da coagula\u00e7\u00e3o (por exemplo, D-dimers) um m\u00eas ap\u00f3s a conclus\u00e3o de 6 meses de anticoagula\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m pode ser \u00fatil: Estudos cl\u00ednicos [18] mostram que os doentes com actividade de coagula\u00e7\u00e3o persistentemente elevada t\u00eam um risco significativamente mais elevado de recorr\u00eancia nos dois anos seguintes do que os doentes com n\u00edveis de D-d\u00edmero. <0,25mg\/l (12-15% vs. 3-4%).<\/p>\n

    Os esclarecimentos familiares ap\u00f3s a detec\u00e7\u00e3o de uma desordem de coagula\u00e7\u00e3o heredit\u00e1ria na pessoa \u00edndice com TEV manifesta devem ser considerados e devem ser discutidos com as pessoas potencialmente afectadas no que diz respeito \u00e0s poss\u00edveis consequ\u00eancias antes da realiza\u00e7\u00e3o dos testes – uma vez que um achado positivo num familiar sem historial pessoal de TEV muitas vezes permanece sem consequ\u00eancias, a conten\u00e7\u00e3o deve ser definitivamente considerada em tais situa\u00e7\u00f5es. Como excep\u00e7\u00e3o, o controlo de familiares femininos de doentes com TEV e trombofilia comprovada que entram num aumento de risco adicional relacionado com anticoncep\u00e7\u00e3o hormonal, gravidez ou terapia hormonal deve certamente ser considerado aqui.<\/p>\n

    Esclarecimento sobre a trombofilia – calend\u00e1rio<\/h2>\n

    Enquanto as an\u00e1lises gen\u00e9ticas moleculares (relativas ao factor V Leiden e \u00e0 muta\u00e7\u00e3o do gene da protrombina) s\u00e3o independentes do tempo da sua determina\u00e7\u00e3o e de outros factores, os anticoagulantes naturais e tamb\u00e9m outros par\u00e2metros da an\u00e1lise da coagula\u00e7\u00e3o est\u00e3o sujeitos a v\u00e1rios factores de influ\u00eancia. Assim, a determina\u00e7\u00e3o das prote\u00ednas C e S, que s\u00e3o tamb\u00e9m dependentes da vitamina K, faz pouco sentido sob a terapia da cumarina. O antitrombina pode ser falsificado sob terapia de heparina. Os par\u00e2metros de coagula\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m s\u00e3o alterados durante a gravidez (por exemplo, aumento dos d\u00edmeros D, diminui\u00e7\u00e3o da prote\u00edna S), de modo que um teste de trombofilia s\u00f3 deve ser realizado ap\u00f3s um certo per\u00edodo de lat\u00eancia p\u00f3s-parto. Embora a determina\u00e7\u00e3o de anticorpos antifosfol\u00edpidos seja poss\u00edvel em qualquer altura, a procura de um anticoagulante l\u00fapus \u00e9 influenciada por altera\u00e7\u00f5es dos factores dependentes da vitamina K e s\u00f3 deve ser efectuada ap\u00f3s uma pausa de pelo menos tr\u00eas semanas da cumarina e pelo menos 24 horas ap\u00f3s a \u00faltima administra\u00e7\u00e3o de uma heparina de baixo peso molecular (NMH) ou de um novo anticoagulante oral.<\/p>\n

    Finalmente, n\u00e3o \u00e9 raro que os par\u00e2metros de coagula\u00e7\u00e3o sejam alterados pelo consumo na situa\u00e7\u00e3o de um evento tromb\u00f3tico agudo, de modo que um intervalo de tempo entre o VTE e a clarifica\u00e7\u00e3o da trombofilia \u00e9 geralmente recomendado.<\/p>\n

    Pragmaticamente, geralmente recomendamos que a avalia\u00e7\u00e3o da trombofilia seja realizada um m\u00eas ap\u00f3s a conclus\u00e3o, por exemplo, de 6 meses de anticoagula\u00e7\u00e3o ap\u00f3s o VTE. Isto tamb\u00e9m pode ent\u00e3o ser combinado com a determina\u00e7\u00e3o dos par\u00e2metros de activa\u00e7\u00e3o da coagula\u00e7\u00e3o (cf. acima). Contudo, se existir uma situa\u00e7\u00e3o de risco cl\u00ednico que torne desaconselh\u00e1vel suspender a anticoagula\u00e7\u00e3o (V.a.). Se, contudo, houver uma situa\u00e7\u00e3o de risco cl\u00ednico que torne desaconselh\u00e1vel uma suspens\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o (por exemplo, s\u00edndrome dos anticorpos antifosfol\u00edpidos, TEV recorrente, TEV anterior potencialmente fatal, trombose da veia sinusal), mudamos a terapia de cumarina para NMH (alternativamente novos anticoagulantes orais) aplicada de manh\u00e3 tr\u00eas semanas antes da avalia\u00e7\u00e3o de coagula\u00e7\u00e3o planeada – no dia da avalia\u00e7\u00e3o de coagula\u00e7\u00e3o, o doente s\u00f3 aplicar\u00e1 o NHM depois de a amostra de sangue ter sido colhida, o que tamb\u00e9m elimina este potencial factor de interfer\u00eancia. Uma determina\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea do PRC altamente sens\u00edvel ajuda a identificar os confundidores inflamat\u00f3rios.<\/p>\n

    Michael Baumann, MD
    \nProf. Dr. med. Wolfgang Korte<\/strong><\/p>\n

    Bibliografia da editora<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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