{"id":347932,"date":"2013-03-11T00:00:00","date_gmt":"2013-03-10T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/as-comorbidades-requerem-uma-seleccao-cuidadosa-do-farmaco\/"},"modified":"2013-03-11T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-10T23:00:00","slug":"as-comorbidades-requerem-uma-seleccao-cuidadosa-do-farmaco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/as-comorbidades-requerem-uma-seleccao-cuidadosa-do-farmaco\/","title":{"rendered":"As comorbidades requerem uma selec\u00e7\u00e3o cuidadosa do f\u00e1rmaco"},"content":{"rendered":"

Actualmente, os biol\u00f3gicos pertencem \u00e0 terapia padr\u00e3o para a psor\u00edase. As empresas farmac\u00eauticas est\u00e3o a investigar intensivamente novos medicamentos. Os peritos acreditam que os novos biol\u00f3gicos com um mecanismo de ac\u00e7\u00e3o semelhante aos j\u00e1 aprovados s\u00e3o t\u00e3o importantes como os preparativos que visam outras \u00e1reas. Uma vis\u00e3o geral.<\/strong><\/p>\n

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Por acaso, m\u00e9dicos da New Jersey-Robert Wood Johnson Medical School, nos EUA, descobriram o potencial terap\u00eautico da psor\u00edase biol\u00f3gica. Uma paciente feminina de 57 anos de idade sofria da doen\u00e7a de Crohn h\u00e1 15 anos, que se tinha tornado refract\u00e1ria ao tratamento. Duas semanas ap\u00f3s uma infus\u00e3o com o infliximab inibidor de necrose tumoral alfa, n\u00e3o s\u00f3 os sintomas intestinais melhoraram drasticamente, como tamb\u00e9m a sua psor\u00edase [1].<\/p>\n

Na Su\u00ed\u00e7a, pouco menos de 2% da popula\u00e7\u00e3o sofre de psor\u00edase [2]. \u00c9 agora considerada uma doen\u00e7a sist\u00e9mica com sintomas t\u00edpicos da pele, envolvimento articular e comorbidades como artrite reumat\u00f3ide, doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal, dislipidemia, diabetes, obesidade e hipertens\u00e3o arterial [3\u201310]. A doen\u00e7a pode limitar extremamente a qualidade de vida. Os doentes com psor\u00edase grave, em particular, t\u00eam uma esperan\u00e7a de vida mais curta: morrem tr\u00eas a quatro anos antes do que as pessoas sem a doen\u00e7a de pele, em parte devido a sequelas cardiovasculares, como ataques card\u00edacos ou acidentes vasculares cerebrais [11]. As comorbidades requerem uma selec\u00e7\u00e3o cuidadosa, especialmente das terapias sist\u00e9micas, para evitar efeitos adversos e interac\u00e7\u00f5es medicamentosas [12].<\/p>\n

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Os sintomas f\u00edsicos podem ser objectivados com pontua\u00e7\u00f5es. Nos ensaios cl\u00ednicos, \u00e9 normalmente utilizado o \u00cdndice de \u00c1rea Psor\u00edase e Severidade (PASI), que tamb\u00e9m \u00e9 utilizado nas directrizes oficiais como medida de severidade. O PASI indica a extens\u00e3o do eritema, infiltra\u00e7\u00e3o e escama\u00e7\u00e3o na cabe\u00e7a, bra\u00e7os, tronco e pernas. PASI 50, 75 ou 90 significa a percentagem de pacientes que alcan\u00e7aram pelo menos 50%, 75% ou 90% de melhoria na PASI num determinado momento. Para avaliar a efic\u00e1cia de um novo medicamento, \u00e9 normalmente necess\u00e1ria uma redu\u00e7\u00e3o m\u00ednima de 75% no PASI (PASI 75) no prazo de doze a 16 semanas. “Mas \u00e9 preciso ter sempre em considera\u00e7\u00e3o a qualidade de vida”, diz Alexander Navarini, MD, dermatologista da Cl\u00ednica de Psor\u00edase do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique e actualmente Senior Visiting Research Fellow do King’s College London. Isto pode ser registado com question\u00e1rios normalizados, tais como o “\u00cdndice de Qualidade de Vida em Dermatologia” (DLQI).<\/p>\n

A regra dos 10 ajuda a avaliar a severidade<\/h2>\n

Como base, o tratamento \u00e9 com bases de pomada sem drogas, ureia (3-10%), \u00e1cido salic\u00edlico (3-10%) bem como corticoster\u00f3ides, muitas vezes em combina\u00e7\u00e3o com derivados de vitamina D3, inibidores de calcineurina e no hospital com dithranol. Contudo, h\u00e1 poucos estudos de qualidade que tenham testado a efic\u00e1cia destes t\u00f3picos em condi\u00e7\u00f5es controladas e comparativas. “Para a psor\u00edase leve, as terapias t\u00f3picas s\u00e3o suficientes”, diz o Prof. Wolf-Henning Boehncke, MD, M\u00e9dico Chefe do Departamento de Dermatologia do Hospital Universit\u00e1rio de Genebra. “Na psor\u00edase moderada a grave, contudo, o doente necessita de uma fototerapia ou terapia sist\u00e9mica. Como orienta\u00e7\u00e3o para o grau de gravidade, o dermatologista recomenda a chamada regra de 10: a psor\u00edase moderada est\u00e1 presente quando pelo menos 10% da superf\u00edcie corporal \u00e9 afectada, o PASI \u00e9 pelo menos 10 ou a qualidade de vida \u00e9 maci\u00e7amente limitada, ou seja, mede-se um DLQI de pelo menos 10. “Ao considerar a terapia sist\u00e9mica, deve-se considerar adicionalmente outros aspectos, por exemplo, se o paciente tem altera\u00e7\u00f5es graves nas unhas”, explica o Prof.<\/p>\n

Uma vez estabelecido que o doente tem psor\u00edase pelo menos moderada, as duas quest\u00f5es seguintes mais importantes s\u00e3o a rapidez com que a terapia deve funcionar e se as articula\u00e7\u00f5es s\u00e3o afectadas. Por exemplo, o eritroderma requer um in\u00edcio de ac\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pido do que a psor\u00edase marcada mas largamente est\u00e1vel da placa. Com a fototerapia UV-B, 50-75% dos doentes atingem um PASI 75, com PUVA 75-100% das pessoas afectadas (orienta\u00e7\u00e3o AWMF). A fototerapia n\u00e3o serve como terapia a longo prazo devido ao esfor\u00e7o envolvido e aos efeitos secund\u00e1rios a longo prazo.<\/p>\n

Personalizar a terapia sist\u00e9mica <\/h2>\n

Est\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rios preparativos para a terapia sist\u00e9mica (Fig. 1)<\/strong>. “Tento ter em conta o maior n\u00famero poss\u00edvel de factores e fazer uma selec\u00e7\u00e3o \u00e0 medida do perfil do paciente, ou seja, ofere\u00e7o medicina personalizada”, diz o Dr. Navarini. “Temos a maior experi\u00eancia com o metotrexato (MTX). Se o paciente o tolera bem e n\u00e3o h\u00e1 contra-indica\u00e7\u00f5es, gosto de o utilizar como um medicamento a longo prazo”. O \u00e1cido fum\u00e1rico h\u00e1 muito conhecido poderia ser considerado se algu\u00e9m preferisse ser tratado com comprimidos em vez das injec\u00e7\u00f5es subcut\u00e2neas de MTX. Contudo, o \u00e1cido fum\u00e1rico causa relativamente frequentemente efeitos secund\u00e1rios tais como ruboriza\u00e7\u00e3o, n\u00e1useas, diarreia ou dores de cabe\u00e7a. Ambos os medicamentos normalmente entram em vigor dentro de oito a doze semanas. “Se quiser um sucesso terap\u00eautico mais r\u00e1pido, pode experimentar ciclosporina”, diz o Dr. Navarini. No entanto, isto est\u00e1 associado a ainda mais efeitos secund\u00e1rios, tais como hipertens\u00e3o ou disfun\u00e7\u00e3o renal e, portanto, s\u00f3 \u00e9 poss\u00edvel como terapia de curto prazo.<\/p>\n

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Se estas prepara\u00e7\u00f5es n\u00e3o ajudarem, o dermatologista recomenda os biol\u00f3gicos. “Causam menos efeitos secund\u00e1rios em geral e s\u00e3o mais convenientes de utilizar – mas s\u00e3o tamb\u00e9m muito mais caros”. Qual a biologia que utiliza depende de muitos factores (Tab. 1).<\/strong> Para doentes com excesso de peso com envolvimento articular, o infliximab, por exemplo, \u00e9 uma boa escolha. Se for previs\u00edvel que o paciente ir\u00e1 interromper a terapia durante v\u00e1rios meses, o Dr. Navarini recomenda antes etanercept. “Durante a interrup\u00e7\u00e3o da terapia, s\u00e3o produzidos anticorpos contra os biol\u00f3gicos que se ligam ao f\u00e1rmaco – depois a efic\u00e1cia do f\u00e1rmaco diminui.  depois”, explica o Dr. Navarini. Os anticorpos tamb\u00e9m se desenvolvem contra a etanercep\u00e7\u00e3o, mas isto n\u00e3o inactiva a droga. Uma alternativa \u00e9 combinar o infliximab com o MTX – isto tamb\u00e9m deve impedir a produ\u00e7\u00e3o dos anticorpos.<\/p>\n

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O inibidor de TNF-alfa golimumab \u00e9 aprovado para o tratamento da artrite psori\u00e1sica activa e progressiva quando o paciente teve uma resposta inadequada \u00e0 terapia antirreum\u00e1tica b\u00e1sica anterior. N\u00e3o existem actualmente ensaios registados que investiguem apenas o golimumab na psor\u00edase em placas cr\u00f3nicas. “Presumo que o golimumab n\u00e3o ser\u00e1 aprovado para a indica\u00e7\u00e3o de psor\u00edase cut\u00e2nea”, diz o Professor Boehncke. “As empresas est\u00e3o provavelmente conscientes de que dada a r\u00e1pida evolu\u00e7\u00e3o neste campo, o sucesso comercial \u00e9 duvidoso”. O inibidor de TNF certolizumab est\u00e1 actualmente a ser testado em ensaios das fases II e III. Para al\u00e9m destes inibidores de TNF, v\u00e1rias prepara\u00e7\u00f5es com outros mecanismos de ac\u00e7\u00e3o est\u00e3o tamb\u00e9m actualmente a ser testadas em ensaios cl\u00ednicos, e algumas poder\u00e3o ser aprovadas nos pr\u00f3ximos anos. Por um lado, estes s\u00e3o outros bi\u00f3logos, como antagonistas da IL-17 ou IL-23 e as chamadas pequenas mol\u00e9culas.<\/p>\n

O investigador da psor\u00edase Navarini considera os f\u00e1rmacos que visam a IL-17 ou IL-23 como particularmente promissores (ver entrevista). “O antagonista puro da IL-23, que ao contr\u00e1rio de ustekinumab inibe exclusivamente a IL-23, parece excitante, mas ainda se encontra em desenvolvimento muito precoce. Espera-se que os antagonistas da IL-17 sejam aprovados em breve e possam ser uma boa alternativa para os inibidores de TNF”. A Prof. Boehncke suspeita que as empresas farmac\u00eauticas est\u00e3o actualmente hesitantes com os seus pedidos de aprova\u00e7\u00e3o de produtos biol\u00f3gicos. “\u00c9 dif\u00edcil avaliar se estes medicamentos t\u00eam boas perspectivas de venda, tendo em conta os biol\u00f3gicos j\u00e1 aprovados”, diz o Prof. Boehncke. Do ponto de vista de um m\u00e9dico, contudo, \u00e9 desej\u00e1vel ter o maior n\u00famero poss\u00edvel de biol\u00f3gicos dispon\u00edveis, mesmo que tenham os mesmos mecanismos de ac\u00e7\u00e3o. “A mudan\u00e7a para um biol\u00f3gico diferente pode ser uma boa sa\u00edda se o corpo produzir anticorpos neutralizantes”. As novas pequenas mol\u00e9culas interrompem v\u00e1rias vias de sinaliza\u00e7\u00e3o intracelular envolvendo, por exemplo, Janus kinase, prote\u00edna kinase-C ou fosfodiesterase-4. “O encanto das pequenas mol\u00e9culas reside principalmente no facto de poderem ser tomadas como comprimidos”, diz o Prof. Boehncke. N\u00e3o s\u00e3o mais eficazes do que os biol\u00f3gicos e se s\u00e3o mais seguros s\u00f3 podem ser esclarecidos atrav\u00e9s da observa\u00e7\u00e3o a longo prazo. “Infelizmente, as pequenas mol\u00e9culas ser\u00e3o provavelmente t\u00e3o caras como as biol\u00f3gicas.<\/p>\n

O dermatologista n\u00e3o pode imaginar como a psor\u00edase pode ser curada nas pr\u00f3ximas d\u00e9cadas. “Mas j\u00e1 temos a possibilidade de tratar muitos pacientes para que n\u00e3o sejam mais limitados por esta doen\u00e7a e tenham uma qualidade de vida quase ilimitada – semelhante a uma boa terapia da diabetes”. Os m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral devem examinar todos os doentes com psor\u00edase para verificar o seu envolvimento nas articula\u00e7\u00f5es. “O tratamento precoce da artrite psori\u00e1sica pode prevenir danos estruturais e perda de fun\u00e7\u00e3o. \u00c9 tamb\u00e9m importante procurar comorbidades e trat\u00e1-las adequadamente. O Prof. Boehncke gostaria de ver a psor\u00edase levada mais a s\u00e9rio como uma doen\u00e7a grave. “O tratamento de doentes com psor\u00edase \u00e9 caro, mas o uso de biol\u00f3gicos caros \u00e9 bem justificado em alguns”.<\/p>\n

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Literatura:<\/h4>\n
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  1. Oh CS, Das KM, Gottlieb AB: O tratamento com o factor de necrose antitumoral monoclonal alfa diminui drasticamente a acividade cl\u00ednica das les\u00f5es psor\u00edase . J Am Acad Dermatol 2000; 42: 829-830.<\/li>\n
  2. Ivanova K, et al: Psor\u00edase. Patog\u00e9nese, comorbidades cl\u00ednicas. Swiss Med Forum 2012; 12(20-21): 410-415.<\/li>\n
  3. Augustin M, Reich K, Glaeske G, Schaefer I, Radtke M: Co-morbilidade e preval\u00eancia de psor\u00edase relacionada com a idade: An\u00e1lise de dados de seguros de sa\u00fade na Alemanha. Acta Derm Venereol 2010; 90: 147-151.<\/li>\n
  4. Mrowietz U, Elder JT, Barker J: A import\u00e2ncia das associa\u00e7\u00f5es de doen\u00e7as e da terapia concomitante para o tratamento a longo prazo dos doentes com psor\u00edase. Archives of Dermatological Research 2006; 298: 309-319<\/li>\n
  5. Mallbris L, Akre O, Granath F, Yin L, Lindel\u00f6f B, Ekbom A, Stahle-B\u00e4ckdahl M: Aumento do risco de mortalidade cardiovascular em doentes com psor\u00edase internados mas n\u00e3o em doentes externos. Eur J Epidemiol 2004; 19: 225-230<\/li>\n
  6. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB: Risco de enfarte do mioc\u00e1rdio em doentes com psor\u00edase. JAMA 2006; 296: 1735-1741.<\/li>\n
  7. Gisondi P, Tessari G, Conti A, Piaserico S, Schianchi S, Peserico A, Giannetti A, Girolomoni G: Preval\u00eancia da s\u00edndrome metab\u00f3lica em doentes com psor\u00edase: um estudo de caso-controlo com base hospitalar. British Journal of Dermatology 2007; 157: 68-73.<\/li>\n
  8. Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, Kurd SK, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Strom BL: O risco de mortalidade em doentes com psor\u00edase: resultados de um estudo baseado na popula\u00e7\u00e3o. Arquivos de Dermatologia 2007; 143: 1493-1499.<\/li>\n
  9. Sommer DM, Jenisch S, Suchan M, Christophers E, Weichenthal M: Aumento da preval\u00eancia da s\u00edndrome metab\u00f3lica em doentes com psor\u00edase moderada a grave. Archives of Dermatological Research 2006; 298: 321-328.<\/li>\n
  10. Ludwig RJ, Herzog C, Rostock A, Ochsendorf FR, Zollner TM, Thaci D, Kaufmann R, Vogl TJ, Boehncke WH: Psor\u00edase: um poss\u00edvel factor de risco para o desenvolvimento da calcifica\u00e7\u00e3o da art\u00e9ria coron\u00e1ria. British Journal of Dermatology 2007; 156: 271-276.<\/li>\n
  11. Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, Kurd SK, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Strom BL: O risco de mortalidade em doentes com psor\u00edase: resultados de um estudo baseado na popula\u00e7\u00e3o. Arquivos de Dermatologia 2007; 143: 1493-1499.<\/li>\n
  12. Gerdes S, Mrowietz U: Impacto das comorbidades na gest\u00e3o da psor\u00edase. Curr probl dermatol 2009; 38: 21-36.<\/li>\n
  13. Leis PM, Young HS: Estrat\u00e9gias de Tratamento Sist\u00e9mico Actual e Emergente para Psor\u00edase Psor\u00edase AWMF Guideline<\/li>\n<\/ol>\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2013, Edi\u00e7\u00e3o 1; 26-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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