{"id":348009,"date":"2013-03-08T00:00:00","date_gmt":"2013-03-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/os-primeiros-estudos-mostram-resultados-encorajadores\/"},"modified":"2013-03-08T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-07T23:00:00","slug":"os-primeiros-estudos-mostram-resultados-encorajadores","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/os-primeiros-estudos-mostram-resultados-encorajadores\/","title":{"rendered":"Os primeiros estudos mostram resultados encorajadores"},"content":{"rendered":"

O principal problema da angioplastia \u00e9 a estenose recorrente, uma grande percentagem da qual \u00e9 devida ao desenvolvimento da hiperplasia neointimal (NIH). Isto pode ser eficazmente suprimido atrav\u00e9s da aplica\u00e7\u00e3o de medicamentos antiproliferativos em stents e bal\u00f5es. Estudos iniciais sobre o tema mostram resultados encorajadores, esperando-se que mais ensaios aleat\u00f3rios forne\u00e7am mais informa\u00e7\u00f5es sobre potenciais efeitos secund\u00e1rios, selec\u00e7\u00e3o de doentes e tamb\u00e9m sobre a rela\u00e7\u00e3o custo-benef\u00edcio.<\/strong><\/p>\n

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Numerosos estudos epidemiol\u00f3gicos utilizando t\u00e9cnicas de exame objectivo mostram uma preval\u00eancia de doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica (DVPA) de 3-10% e 15-20% a partir da idade de 70 anos. Clinicamente, PAOD apresenta-se em fases desde pacientes assintom\u00e1ticos at\u00e9 \u00e0 isquemia de membros cr\u00edticos (CLI). Ap\u00f3s o diagn\u00f3stico de LCI, 30% dos pacientes sofrem uma amputa\u00e7\u00e3o no primeiro ano, 20% t\u00eam dor persistente e ulcera\u00e7\u00e3o [1]. A taxa de mortalidade de um ano aqui \u00e9 de 20%, com eventos card\u00edacos e cerebrais a dominarem o destino dos pacientes. A revasculariza\u00e7\u00e3o \u00e9, portanto, um objectivo terap\u00eautico primordial. O sucesso t\u00e9cnico da angioplastia transluminal percut\u00e2nea (PTA) \u00e9 geralmente muito elevado. Para eventos agudos como as dissec\u00e7\u00f5es limitadoras de fluxo e o “recuo el\u00e1stico” da art\u00e9ria, o stent oferece uma solu\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica no sentido de um suporte de vaso. O principal problema do m\u00e9todo \u00e9 a ocorr\u00eancia de estenose recorrente, que ocorre em 30-50%\/ano, dependendo da extens\u00e3o e localiza\u00e7\u00e3o da les\u00e3o. A principal causa da estenose recorrente \u00e9 o desenvolvimento da hiperplasia neointimal (NIH). Isto pode ser eficazmente suprimido pela aplica\u00e7\u00e3o t\u00f3pica de medicamentos antiproliferativos. Na angioplastia coron\u00e1ria percut\u00e2nea, este conceito tem sido aplicado com sucesso h\u00e1 quase uma d\u00e9cada e \u00e9 amplamente apoiado por v\u00e1rios ensaios aleatorizados. Em contraste, a evid\u00eancia para este m\u00e9todo na \u00e1rea de fluxo perif\u00e9rico \u00e9 significativamente menor. Um artigo de revis\u00e3o sobre o tema j\u00e1 foi publicado no VASA 02\/2012 [2]. A seguir, foram acrescentados os resultados do estudo actual.<\/p>\n

Estenose recorrente ap\u00f3s angioplastia<\/h2>\n

O NIH \u00e9 o resultado de uma cascata vasoproliferativa que come\u00e7a no trauma vascular por PTA com danos endoteliais e activa\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria. Os complexos mecanismos bioqu\u00edmicos envolvidos no desenvolvimento do NIH ainda n\u00e3o s\u00e3o totalmente compreendidos. Eventos secund\u00e1rios como o stress oxidativo e a inflama\u00e7\u00e3o causam a express\u00e3o de v\u00e1rias metaloproteinases de matriz (MMPs) atrav\u00e9s de um aumento dos radicais livres, que contribuem para a degrada\u00e7\u00e3o do colag\u00e9nio e da elastina na parede arterial e assim permitem a migra\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas para a \u00edntima vascular. O paradigma de que estas c\u00e9lulas s\u00e3o apenas c\u00e9lulas musculares lisas vasculares que perderam express\u00e3o de desmin e contractilidade e agora expressam vimentina foi desafiado pela investiga\u00e7\u00e3o de v\u00e1rios grupos. Foi demonstrado que ap\u00f3s a angioplastia coron\u00e1ria ou cirurgia de bypass, os fibroblastos tamb\u00e9m migram da advent\u00edcia atrav\u00e9s dos meios de comunica\u00e7\u00e3o social para a \u00edntima e adquirem a express\u00e3o do SMA (“smooth muscle actin”), transformando-se assim em miofibroblastos [3\u20135]. Ap\u00f3s PTA de shunts de di\u00e1lise, foram tamb\u00e9m detectadas c\u00e9lulas musculares lisas e c\u00e9lulas endoteliais derivadas de c\u00e9lulas estaminais circulantes da medula \u00f3ssea [6]. De um ponto de vista terap\u00eautico, est\u00e1 a ser criada aqui uma base promissora para novas abordagens terap\u00eauticas.<\/p>\n

Uma vez na \u00edntima vascular, os miofibroblastos proliferam e sintetizam prote\u00ednas de matriz extracelular. Este processo termina tipicamente cerca de tr\u00eas a quatro meses ap\u00f3s um trauma vascular numa camada celular neointimal, o que, dependendo da sua espessura, pode restringir o l\u00famen do vaso a tal ponto que ocorre uma estenose recorrente. A aplica\u00e7\u00e3o de drogas inibit\u00f3rias do ciclo celular antiproliferativo em bal\u00f5es e stents (paclitaxel, sirolimus, everolimus) suprime eficazmente a forma\u00e7\u00e3o da camada neointimal. A administra\u00e7\u00e3o t\u00f3pica permite elevadas concentra\u00e7\u00f5es locais de f\u00e1rmacos sem causar potenciais efeitos secund\u00e1rios sist\u00e9micos.<\/p>\n

Sirolimus (rapamicina) \u00e9 um macrol\u00eddeo natural com efeitos imunossupressores. \u00c9 capaz de aumentar a concentra\u00e7\u00e3o da prote\u00edna inibit\u00f3ria do ciclo celular p27, o que inibe a transi\u00e7\u00e3o da fase G1 para a fase S da c\u00e9lula. Everolimus, que \u00e9 um derivado do sirolimus, tem o mesmo mecanismo de ac\u00e7\u00e3o. A subst\u00e2ncia activa  Paclitaxel (PTX) foi originalmente isolada da casca do teixo do Pac\u00edfico (Taxus brevifolia). Recentemente, pode ser parcialmente sintetizada a partir do teixo europeu. O paclitaxel liga-se irreversivelmente \u00e0 beta-tubulina e evita assim a degrada\u00e7\u00e3o das microtubulas, raz\u00e3o pela qual a c\u00e9lula j\u00e1 n\u00e3o se pode dividir mitoticamente. O paclitaxel \u00e9 altamente lipof\u00edlico e por isso \u00e9 rapidamente absorvido pela parede vascular.<\/p>\n

Situa\u00e7\u00e3o do estudo<\/h2>\n

Nos estudos sobre endopr\u00f3teses com elui\u00e7\u00e3o de drogas (DES) e bal\u00f5es revestidos com drogas (DCB), \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o geral entre as aplica\u00e7\u00f5es nas art\u00e9rias femoropopl\u00edteas (tabela 1)<\/strong> e nas art\u00e9rias abaixo do joelho (BTK) (tabela 2)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Os estudos SIROCCO foram conduzidos em 2002 e 2002, respectivamente. Em 2006, um stent sirolimus-eluting foi comparado aleatoriamente com o mesmo stent n\u00e3o revestido no tratamento da art\u00e9ria femoral superficial [7, 8]. Ap\u00f3s dois anos, n\u00e3o foi encontrada qualquer diferen\u00e7a na ocorr\u00eancia de estenose recorrente, possivelmente devido \u00e0 concentra\u00e7\u00e3o de sirolimo ser demasiado baixa (90 \u03bcg\/cm2<\/sup>). O recente estudo prospectivo randomizado e multic\u00eantrico do stent ZilverPTX\u00ae<\/sup> comparou um stent de nitinol com paclitaxel (3 \u03bcg\/mm2<\/sup>) contra a angioplastia simples de bal\u00e3o velho (POBA) e o mesmo stent de metal nu n\u00e3o revestido (BMS) em 479 pacientes. O estudo foi concebido para cinco anos, com resultados provis\u00f3rios a serem relatados continuamente em congressos: Ap\u00f3s actualmente tr\u00eas anos, o stent revestido mostra uma superioridade clara estatisticamente significativa na pat\u00eancia prim\u00e1ria (= “aus\u00eancia angiogr\u00e1fica ou duplex sonogr\u00e1fica de estenose recorrente”) de 70,7% vs. 49,1% (apresentado VIVA 2012, Las Vegas).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Em princ\u00edpio, \u00e9 desej\u00e1vel no tratamento de les\u00f5es vasculares se nenhum material estranho, como um stent, tiver de ser deixado para tr\u00e1s. O conceito de DCB tem isto em conta. No ensaio THUNDER, existe uma vantagem significativa para a DCB no que respeita \u00e0 taxa de reinterven\u00e7\u00e3o (“target lesion revascularisation”, TLR) mesmo ap\u00f3s cinco anos, embora apenas com les\u00f5es vasculares curtas (Leipzig Interventional Course 2012). Resta saber se existe tamb\u00e9m um lugar para o DCB em les\u00f5es longas e fortemente calcificadas. Est\u00e3o em curso estudos que investigam a DCB em conjunto com outras tecnologias, tais como a aterectomia, bem como toda uma s\u00e9rie de estudos de DCB em uso prim\u00e1rio (Tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

O uso de tecnologia de elui\u00e7\u00e3o de drogas no segmento arterial infrapopl\u00edteo requer uma considera\u00e7\u00e3o separada. Os pacientes com isquemia de membros cr\u00edticos t\u00eam geralmente m\u00faltiplas obstru\u00e7\u00f5es das art\u00e9rias da perna inferior, como se verifica nos diab\u00e9ticos e nos pacientes com insufici\u00eancia renal grave. Ao assegurar pelo menos um recipiente aberto ao p\u00e9 (“fluxo em linha recta”), a cura da ferida deve ser melhorada e a taxa de amputa\u00e7\u00e3o reduzida. No entanto, a angioplastia apenas nas art\u00e9rias da perna inferior produz frequentemente um resultado de dilata\u00e7\u00e3o insuficientemente bom, sobretudo devido ao comprimento das oclus\u00f5es dos vasos. A disseca\u00e7\u00e3o e o recuo ocorrem frequentemente aqui, podendo levar \u00e0 oclus\u00e3o precoce nas art\u00e9rias de calibre fino.<\/p>\n

Scheinert et al. foram os primeiros a inserir um stent coron\u00e1rio com efeito de droga infrapopl\u00edte em 30 pacientes em 2006. Ap\u00f3s seis meses, n\u00e3o foi encontrada uma \u00fanica estenose recorrente [15]. O ensaio YUKON-BTK randomizou isto para um stent sirolimus-eluting e tamb\u00e9m encontrou uma superioridade estatisticamente significativa de DES na pat\u00eancia prim\u00e1ria (81% vs 56%, p=0,004) [12]. Outros ensaios randomizados publicados sobre o tema incluem o DESTINY [8] e ACHILLES [14], que tamb\u00e9m consideram esta paternidade prim\u00e1ria do DES significativamente melhor do ponto de vista estat\u00edstico.<\/p>\n

Contudo, no que diz respeito aos importantes par\u00e2metros cl\u00ednicos da amputa\u00e7\u00e3o e morte, a tecnologia ainda n\u00e3o traz nenhuma vantagem demonstr\u00e1vel, como Rastan et al. numa an\u00e1lise dos dados agregados de 1039 doentes nos estudos acima referidos [16].<\/p>\n

Discuss\u00e3o<\/h2>\n

Para al\u00e9m dos estudos aleatorizados acima listados, existe toda uma s\u00e9rie de dados de registo [2]. A interpreta\u00e7\u00e3o dos resultados sugere que o revestimento medicamentoso, an\u00e1logo \u00e0 angioplastia coron\u00e1ria, \u00e9 um m\u00e9todo promissor no tratamento do PAVK. Evid\u00eancias crescentes mostram que a taxa de estenose recorrente, e portanto potencialmente reinterven\u00e7\u00f5es, pode ser reduzida tanto femoropopl\u00edtea como infrapopl\u00edtea. No entanto, \u00e9 prematuro formular um padr\u00e3o de ouro a partir disto, especialmente porque os estudos aleat\u00f3rios com os crit\u00e9rios de inclus\u00e3o nem sempre reflectem as condi\u00e7\u00f5es di\u00e1rias regulares. Os resultados dos grandes estudos em curso fornecer\u00e3o mais informa\u00e7\u00f5es sobre os potenciais efeitos secund\u00e1rios, sobre a selec\u00e7\u00e3o correcta dos pacientes e tamb\u00e9m sobre a rela\u00e7\u00e3o custo-benef\u00edcio (Tab. 3).<\/strong> Este \u00faltimo requer uma aten\u00e7\u00e3o especial, pois espera-se que a potencial redu\u00e7\u00e3o da taxa de reinterven\u00e7\u00e3o conduza a uma redu\u00e7\u00e3o dos custos, como foi demonstrado comparativamente em estudos de cardiologia atrav\u00e9s da utiliza\u00e7\u00e3o de DES. [17].<\/p>\n

N\u00e3o existem dados prospectivos randomizados sobre p\u00f3s-tratamento com dupla antiagrega\u00e7\u00e3o. De acordo com o consenso su\u00ed\u00e7o, a dupla antiagrega\u00e7\u00e3o \u00e9 geralmente realizada durante um m\u00eas ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o da BMS perif\u00e9rica [18]. Devido ao atraso na reendoteliza\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do DES\/DCB, esta \u00e9 realizada por um per\u00edodo mais longo, an\u00e1logo ao da cardiologia. Nos estudos citados, isto foi entre um e seis meses, dependendo da regi\u00e3o vascular tratada.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Norgren L, et al; Grupo de trabalho TASC II: J Vasc Surg 2007; 45 Suppl: S5-67.<\/li>\n
  2. Buechel R, Stirnimann A, Zimmer R, Keo H, Groechenig E: VASA 2012; 41(4): 248-261.<\/li>\n
  3. Scott NA, et al: Circulation 1996; 93(12): 2178-2187.<\/li>\n
  4. Shi Y, et al: Circulation 1996; 94(7): 1655-1664.<\/li>\n
  5. Shi Y, et al: Circulation 1997; 95(12): 2684-2693.<\/li>\n
  6. Sata M, et al: Nat Med 2002; 8(4): 403-409.<\/li>\n
  7. Duda SH, et al: Circulation 2002; 106(12): 1505-1509.<\/li>\n
  8. Duda SH, et al: J Endovasc Ther 2006; 13(6): 701-710.<\/li>\n
  9. Dake MD, et al; em nome do Zilver PTX Investigators: Circ Cardiovasc Intervent 2011; 4(5): 495-504.<\/li>\n
  10. Tepe G, et al: NEJM 2008; 358(7): 689-699.<\/li>\n
  11. Werk M, et al: Circulation 2008; 118(13): 1358-1365.<\/li>\n
  12. Rastan A, et al: Eur Heart J 2011; 32: 2274-2281.<\/li>\n
  13. Bosiers M, et al: J Vasc Surg 2012; 55(2): 390-398.<\/li>\n
  14. Scheinert D, et al; ACHILLES Investigadores: J Am Coll Cardiol 2012; 60(22): 2290-2295.<\/li>\n
  15. Scheinert D, et al: EuroIntervention 2006; 2(2): 169-174.<\/li>\n
  16. Rastan A, Noory E, Zeller T: Vasa 2012; 2: 90-95.<\/li>\n
  17. Filion KB, et al: Am J Cardiol 2009; 103(3): 338-344.<\/li>\n
  18. J\u00e4ger K, et al: Schweiz Med Forum 2009; 9(39): 690.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2013; 12(1), 15-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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