{"id":348010,"date":"2013-03-08T00:00:00","date_gmt":"2013-03-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estado-dos-novos-anticoagulantes\/"},"modified":"2013-03-08T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-07T23:00:00","slug":"estado-dos-novos-anticoagulantes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/estado-dos-novos-anticoagulantes\/","title":{"rendered":"Estado dos novos anticoagulantes"},"content":{"rendered":"

Na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial (FA), ap\u00f3s um longo per\u00edodo de monop\u00f3lio dos antagonistas da vitamina K (VKA), novas subst\u00e2ncias como o dabigatran, o rivaroxaban e o apixaban forneceram provas de igual efic\u00e1cia. As novas subst\u00e2ncias parecem mostrar vantagens claras sobre a “velha” VKA (dosagem fixa, sem controlos de coagula\u00e7\u00e3o, menos interac\u00e7\u00f5es com alimentos e outros medicamentos). No entanto, com base nos estudos actuais, nenhuma das novas subst\u00e2ncias tem uma vantagem clara sobre as outras.<\/strong><\/p>\n

Que pacientes s\u00e3o candidatos \u00e0 preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria ou secund\u00e1ria no FCR para os novos anticoagulantes orais? Do ponto de vista actual, trata-se de pacientes com FCR cujo ajustamento a um INR terap\u00eautico se revela dif\u00edcil com o VKA ou que n\u00e3o querem uma amostragem regular de sangue ou cuja implementa\u00e7\u00e3o \u00e9 dif\u00edcil (por exemplo, a longa dist\u00e2ncia at\u00e9 ao pr\u00f3ximo m\u00e9dico). Isto tamb\u00e9m pode ser aplicado a pacientes ap\u00f3s acidente vascular cerebral devido a fibrila\u00e7\u00e3o atrial.<\/strong><\/p>\n

Que pacientes (continuar a) recebem VKA? N\u00e3o h\u00e1 indica\u00e7\u00e3o para mudar pacientes que tenham estado est\u00e1veis durante anos sob terapia VKA e, em particular, que tenham valores de INR est\u00e1veis dentro da gama terap\u00eautica, para uma das novas subst\u00e2ncias. Al\u00e9m disso, a terapia com AGV continuar\u00e1 a ser necess\u00e1ria em doentes com insufici\u00eancia renal grave ou doentes que necessitem de terapia com um medicamento que interaja com os novos OAK (por exemplo, ketoconazol) ou que tenham outra indica\u00e7\u00e3o de AGV (por exemplo, uma substitui\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica da v\u00e1lvula card\u00edaca).<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

A preval\u00eancia global da fibrila\u00e7\u00e3o atrial (FA) \u00e9 de 0,4-1% na popula\u00e7\u00e3o, tornando-a a arritmia card\u00edaca mais comum em adultos, com a preval\u00eancia a aumentar de <1% nos menores de 60 anos para aproximadamente 8% nos maiores de 80 anos de idade [1]. O AVC cerebral \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o temida do FCR. O risco de AVC \u00e9 aumentado em 5 vezes por fibrila\u00e7\u00e3o atrial, independentemente de outros factores de risco [2].<\/p>\n

Evitar a forma\u00e7\u00e3o de trombos \u00e9 a estrat\u00e9gia terap\u00eautica central para a preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria de AVC em doentes com FCR. Para este fim, os anticoagulantes orais (OACs) do grupo de antagonistas da vitamina K (VKAs, por exemplo warfarina nos EUA e fenprocoumon ou acenocoumarol na Europa) t\u00eam sido utilizados h\u00e1 d\u00e9cadas. O seu efeito na preven\u00e7\u00e3o de ataques isqu\u00e9micos foi comprovado desde o in\u00edcio dos anos 90 [3, 4]. Com uma redu\u00e7\u00e3o do risco relativo de 64% e uma redu\u00e7\u00e3o do risco absoluto de 2,7% por ano em rela\u00e7\u00e3o ao placebo, est\u00e3o entre as terapias mais eficazes de sempre na preven\u00e7\u00e3o de eventos emb\u00f3licos cerebrais. 37 pacientes precisam de ser tratados com um VKA para evitar um AVC [5, 6]. Isto aplica-se tanto \u00e0 preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria como \u00e0 secund\u00e1ria.<\/p>\n

Sob estes aspectos, esta forma de terapia pode ser considerada muito bem sucedida. No entanto, na pr\u00e1tica cl\u00ednica apenas cerca de 60% dos pacientes que t\u00eam indica\u00e7\u00e3o para uma VKA s\u00e3o tratados em conformidade [7].<\/p>\n

O tratamento com antagonistas de vitamina K est\u00e1 associado a v\u00e1rios obst\u00e1culos e desafios farmacol\u00f3gicos. \u00c9 necess\u00e1ria uma monitoriza\u00e7\u00e3o cont\u00ednua da dosagem com medi\u00e7\u00e3o do efeito anticoagulante (International Normalised Ratio, INR). O efeito \u00e9 muitas vezes individualmente imprevis\u00edvel e dependente de v\u00e1rios polimorfismos [8, 9]. As interac\u00e7\u00f5es com outros medicamentos e com os alimentos s\u00e3o problem\u00e1ticas e requerem um ajustamento da dose. As doen\u00e7as concomitantes tamb\u00e9m levam a uma altera\u00e7\u00e3o do metabolismo.<\/p>\n

O desenvolvimento de novas subst\u00e2ncias do grupo de inibidores do factor oral Xa e trombina proporcionou novas op\u00e7\u00f5es no campo da anticoagula\u00e7\u00e3o oral. Algumas subst\u00e2ncias provaram o seu efeito em estudos de efic\u00e1cia correspondentes e foram recentemente aprovadas para a profilaxia do tromboembolismo na fibrila\u00e7\u00e3o atrial na Su\u00ed\u00e7a. Uma nova era na hist\u00f3ria dos anticoagulantes orais parece ter come\u00e7ado [10]. O Rei (VKA) est\u00e1 morto [11]? J\u00e1 n\u00e3o precisamos da VKA [12]? Que propriedades t\u00eam as novas subst\u00e2ncias? A seguir, ser\u00e1 feita uma tentativa para responder a estas quest\u00f5es. Fazemos um breve resumo da situa\u00e7\u00e3o actual do estudo e abordamos aspectos pr\u00e1ticos.<\/p>\n

Apixaban<\/h2>\n

Apixaban (Eliquis\u00ae<\/sup>) \u00e9 um inibidor directo do factor Xa. \u00c9 largamente eliminada a hepatobiliar, sendo tamb\u00e9m cerca de 25% excretada renalmente [13]. O efeito do apixaban na preven\u00e7\u00e3o do AVC foi testado em dois grandes ensaios cl\u00ednicos.<\/p>\n

No ensaio ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation), 18 201 pacientes com FVC foram tratados com uma dose de 5 mg apixaban duas vezes por dia ou com warfarin [14, 15]. A taxa de eventos de endpoints prim\u00e1rios (AVC ou embolia sist\u00e9mica) ap\u00f3s um per\u00edodo m\u00e9dio de observa\u00e7\u00e3o de 1,8 anos foi de 1,37% no grupo apixaban e 1,60% no grupo warfarin (HR 0,79, 95% CI 0,66-0,95; p=0,01 para superioridade). A hemorragia maior ocorreu estatisticamente menos frequentemente no grupo apixaban a 2,13% por ano do que no grupo warfarin a 3,09% por ano (HR 0,69, 95% CI 0-60-0-80; p<0,001). A mortalidade foi reduzida em 11% (HR 0,89, 95%CI 0,80-0,99; p=0,047).<\/p>\n

Num segundo estudo, o estudo AVERROES (Apixaban versus \u00c1cido Acetilsalic\u00edlico para Prevenir o AVC em Pacientes com Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial Que Tiveram Falha ou S\u00e3o Incapazes de Tratamento com Antagonista de Vitamina K), o efeito do apixaban (dose 5 mg duas vezes por dia) em compara\u00e7\u00e3o com o \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (ASA) (dose 81-324 mg diariamente) foi investigado em 5599 pacientes, que tinham FVC e ou tinham contra-indica\u00e7\u00f5es \u00e0 terapia com warfarina ou n\u00e3o estavam dispostos a receber terapia com warfarina. [16]. O ponto final prim\u00e1rio (derrame ou embolia sist\u00e9mica) foi id\u00eantico ao estudo ARISTOTLE.<\/p>\n

O julgamento foi interrompido prematuramente pelo Comit\u00e9 de Dados e Seguran\u00e7a porque a superioridade clara do apixaban podia ser calculada. O per\u00edodo m\u00e9dio de observa\u00e7\u00e3o foi de 1,1 anos. Um total de 51 eventos endpoint foram observados no grupo apixaban (1,6% por ano) e 113 no grupo ASA (3,7% por ano) (HR 0,45, 95% CI 0-32-0-62; p<0,001). N\u00e3o houve diferen\u00e7a estatisticamente significativa nas taxas de hemorragias, com 44 casos (11 hemorragias intracerebral, ICB) no grupo apixaban (1,4% ou 0,4% ICB por ano) contra 39 (13 ICB) casos no grupo ASA (1,2% ou 0,4% ICB por ano) (FC para apixaban, 1,13, 95% CI 0-74-1,75; p=0,57).<\/p>\n

Dabigatran<\/h2>\n

Dabigatran etexilate (Prodrug) ou dabigatran (Pradaxa\u00ae) \u00e9 um inibidor directo da trombina que est\u00e1 dispon\u00edvel no mercado europeu desde 2008 e tamb\u00e9m foi aprovado na Su\u00ed\u00e7a desde Maio de 2012 para a profilaxia de embolias no VCF. Dabigatran \u00e9 excretado a cerca de 80% atrav\u00e9s do rim e n\u00e3o \u00e9 metabolizado atrav\u00e9s do CYP3A4. Na UE, a dabigatran est\u00e1 contra-indicada em insufici\u00eancia renal grave (depura\u00e7\u00e3o de creatinina <30 ml\/min).<\/p>\n

A efic\u00e1cia da dabigatran foi testada no ensaio RE-LY (Randomised Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) em 18.113 doentes com FVC e pelo menos um factor de risco adicional de AVC [17]. Os pacientes foram randomizados em tr\u00eas bra\u00e7os de estudo 1:1:1 com duas doses cegas de dabigatran (110 mg ou 150 mg duas vezes por dia) e um grupo de warfarin de r\u00f3tulo aberto (alvo INR 2.0-3.0). O per\u00edodo m\u00e9dio de acompanhamento foi de dois anos. Os par\u00e2metros prim\u00e1rios foram o derrame cerebral e a embolia sist\u00e9mica, com avalia\u00e7\u00e3o cega utilizando o m\u00e9todo PROBE (prospective randomised open with blinded endpoint evaluation). A taxa de eventos de par\u00e2metros prim\u00e1rios foi de 1,71% por ano no grupo warfarin, 1,54% por ano no grupo dabigatran 2 x 110 mg (RR 0,90, 95% CI 0,74-1,10; p<0,001 para n\u00e3o-inferioridade) e 1,11% por ano no grupo dabigatran 2 x 150 mg (RR 0,65, 95% CI 0,52-0,81; p<0,001 para superioridade). A hemorragia maior foi significativamente menor a 2,87% por ano no grupo dabigatran 110 mg do que a 3,57% por ano no grupo warfarin (RR 0,80, 95% CI 0,70-0,93; p=0,003) mas compar\u00e1vel a 3,32% por ano no grupo dabigatran 150 mg (RR 0,93, 95% CI 0,81-1,07; p=0,31). A taxa de AVC hemorr\u00e1gica foi maior com warfarin (0,38% por ano) do que com dabigatran 110 mg (0,12% por ano, RR 0,31, 95%-CI 0,17-0,56; p<0,001) e tamb\u00e9m com dabigatran 150 mg (0,10% por ano, RR 0,26, 95%-CI 0,14-0,49; p<0,001). Uma an\u00e1lise de subgrupo para preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria em doentes com antecedentes de AIT ou AVC mostrou um resultado compar\u00e1vel ao do estudo principal [18].<\/p>\n

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Rivaroxaban<\/h2>\n

Rivaroxaban (Xarelto
\n \u00ae<\/sub>
\n<\/sup>) \u00e9 um inibidor directo do Factor Xa que tem sido aprovado na Europa pela Ag\u00eancia Europeia de Medicamentos (EMA) desde 2008 para a profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes adultos submetidos a cirurgia electiva do joelho ou de substitui\u00e7\u00e3o da anca. Desde Abril de 2012, foi tamb\u00e9m aprovado na Su\u00ed\u00e7a para a preven\u00e7\u00e3o de AVC em fibrilha\u00e7\u00e3o atrial n\u00e3o-valvular. O Rivaroxaban tem farmacocin\u00e9tica dose-dependente. Um ter\u00e7o \u00e9 excretado n\u00e3o metabolizado na urina e dois ter\u00e7os metabolizado no f\u00edgado, metade do qual \u00e9 excretado hepatobiliar e metade renal. Apesar de uma propor\u00e7\u00e3o relevante de elimina\u00e7\u00e3o renal, n\u00e3o h\u00e1 contra-indica\u00e7\u00e3o na insufici\u00eancia renal ligeira a moderada (depura\u00e7\u00e3o de creatinina 30-79 ml\/min).<\/p>\n

O efeito do rivaroxaban (dose di\u00e1ria de 20 mg ou 15 mg numa depura\u00e7\u00e3o de creatinina de 30-49 ml\/min) foi testado no estudo ROCKET-AF (Rivaroxaban uma vez por dia inibidor do Factor Oral Xa em compara\u00e7\u00e3o com o Antagonismo da Vitamina K para a Preven\u00e7\u00e3o do AVC e Ensaio de Embolia em Fibrila\u00e7\u00e3o Atrial) num desenho duplo-cego e duplo contra a warfarina em 14 264 pacientes. [19]Os pacientes receberam uma combina\u00e7\u00e3o do respectivo OAK e do placebo complementar, incluindo o placebo. testes regulares de INR num laborat\u00f3rio central com valores reais ou “fict\u00edcios” e o correspondente ajuste da medica\u00e7\u00e3o. O ponto final do estudo foi tamb\u00e9m a ocorr\u00eancia de um AVC ou embolia sist\u00e9mica. Na an\u00e1lise por protocolo (PP), este par\u00e2metro foi observado a 1,7% por ano no grupo rivaroxaban e 2,2% por ano no grupo warfarin (HR 0,79, 95% CI 0-66-0.96; p<0,001 para a n\u00e3o-inferioridade). Da mesma forma, na an\u00e1lise de inten\u00e7\u00e3o de tratamento (ITT), o rivaroxaban era n\u00e3o-inferior \u00e0 warfarina com 2,1% de eventos finais por ano em compara\u00e7\u00e3o com a warfarina com 2,4% por ano (HR 0,88, 95% CI 0,75-1,03; p<0,001 para n\u00e3o-inferioridade e p = 0,12 para superioridade). Intracraniano (0,5 vs. 0,7% por ano, FC 0,67, 95% CI 0,47-0,93; p=0,02) e hemorragia fatal (0,2 vs. 0,5% por ano, FC 0,50, 95% CI 0,31-0,79; p=0,003) ocorreram menos frequentemente com rivaroxaban. Uma an\u00e1lise de subgrupos em pacientes que j\u00e1 tinham sofrido um AVC ou AIT n\u00e3o mostrou diferen\u00e7as na efic\u00e1cia em compara\u00e7\u00e3o com pacientes sem tal hist\u00f3ria, demonstrando assim uma efic\u00e1cia compar\u00e1vel tanto na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria como secund\u00e1ria de AVC [20].<\/p>\n

Compara\u00e7\u00e3o dos novos anticoagulantes<\/h2>\n

As tr\u00eas novas subst\u00e2ncias mostraram n\u00e3o-inferioridade \u00e0 warfarina em grandes ensaios aleatorizados. Infelizmente, n\u00e3o h\u00e1 nenhum estudo que compare directamente as novas subst\u00e2ncias. Assim, devido a desenhos ligeiramente diferentes, bem como a diferentes popula\u00e7\u00f5es de estudo, diferentes vantagens e desvantagens podem ser calculadas em cada estudo, sem que os n\u00fameros absolutos sejam compar\u00e1veis uns com os outros.<\/p>\n

Actualmente, n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel julgar qual a subst\u00e2ncia com a maior efic\u00e1cia ou a melhor rela\u00e7\u00e3o benef\u00edcio\/risco. Uma indica\u00e7\u00e3o poderia ser dada pelo n\u00famero necess\u00e1rio para o tratamento (NNT = n\u00famero de pacientes que precisam de ser tratados para evitar 1 evento), que \u00e9 625 para dabigatran 2 x 110 mg, 172 para dabigatran 2 x 150 mg, 303 para apixaban e 200 para rivaroxaban. Assim, a dose elevada de dabigatran mostra a maior efic\u00e1cia na profilaxia do AVC, enquanto que o apixaban mostra a menor taxa de sangramento. Interessante para o neurologista \u00e9 o facto de no estudo ROCKET-AF (rivaroxaban) os pacientes tenderem a estar mais doentes e terem uma pontua\u00e7\u00e3o CHADS2 mais elevada (m\u00e9dia: 3,5) do que nos estudos com apixaban e dabigatran (cada um com uma m\u00e9dia de cerca de 2,0).<\/p>\n

Todos os compostos t\u00eam demonstrado alguns benef\u00edcios comuns e substanciais em compara\u00e7\u00e3o com a VKA: a) Dosagens fixas independentemente da idade, sexo e peso; b) Nenhuma interac\u00e7\u00e3o com alimentos e poucas interac\u00e7\u00f5es com outros medicamentos; c) N\u00e3o h\u00e1 necessidade de monitoriza\u00e7\u00e3o de INR; (d) Menores ou compar\u00e1veis riscos de hemorragia e, em particular, um menor risco de hemorragia intracerebral.<\/p>\n

Perguntas abertas<\/h2>\n

Controlo da coagula\u00e7\u00e3o e tromb\u00f3lise sob os novos OAK<\/strong><\/h4>\n

Surge um grande desafio no que diz respeito \u00e0s novas subst\u00e2ncias na situa\u00e7\u00e3o de AVC cerebral agudo e \u00e0 quest\u00e3o da terapia aguda. Embora a actual situa\u00e7\u00e3o de coagula\u00e7\u00e3o dos VKAs possa ser determinada r\u00e1pida e facilmente, mesmo com dispositivos port\u00e1teis, atrav\u00e9s do INR, esta possibilidade n\u00e3o existe actualmente para as novas subst\u00e2ncias. Contudo, os testes de urina para detectar os metabolitos de dabigatran e rivaroxaban na urina est\u00e3o actualmente em desenvolvimento [21]. Para dabigatran, h\u00e1 provas de que os valores normais de tempo de trombina (TT), tempo de trombina parcial activada (aPTT) ou “tempo de coagula\u00e7\u00e3o de escarin” indicam uma situa\u00e7\u00e3o normal de coagula\u00e7\u00e3o [22]. Com rivaroxaban e apixaban, pode medir-se a actividade do factor Xa espec\u00edfico do composto. Parece haver um consenso geral de que a toma de uma das novas subst\u00e2ncias nas \u00faltimas 48 horas \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o absoluta para a tromb\u00f3lise.<\/p>\n

Hemorragias intracerebrais<\/strong><\/h4>\n

Outro problema surge na situa\u00e7\u00e3o de uma hemorragia, especialmente no contexto de uma temida hemorragia intracerebral. N\u00e3o existe ant\u00eddoto espec\u00edfico para nenhuma das novas subst\u00e2ncias. O que todos eles t\u00eam em comum, contudo, \u00e9, por um lado, a sua curta semi-vida plasm\u00e1tica e o facto de apenas inibirem um factor espec\u00edfico da cascata de coagula\u00e7\u00e3o e n\u00e3o a produ\u00e7\u00e3o extensiva de v\u00e1rios factores de coagula\u00e7\u00e3o como os VKAs. Nos v\u00e1rios ensaios cl\u00ednicos, a administra\u00e7\u00e3o de factores de coagula\u00e7\u00e3o foi sobretudo recomendada, baseada em parte em resultados de modelos de hemorragia pr\u00e9-cl\u00ednica.<\/p>\n

Conformidade<\/strong><\/h4>\n

At\u00e9 agora, os pacientes com FCR t\u00eam estado estreitamente ligados ao seu m\u00e9dico de cl\u00ednica geral ou m\u00e9dico assistente devido \u00e0 necessidade de controlos frequentes de INR. Esta liga\u00e7\u00e3o \u00e9 eliminada atrav\u00e9s da dosagem fixa das novas subst\u00e2ncias. S\u00f3 o tempo dir\u00e1 que efeitos isto ter\u00e1 nos pacientes em geral e, em particular, na sua conformidade em tomar a sua medica\u00e7\u00e3o na aus\u00eancia de provas laboratoriais-qu\u00edmicas de que est\u00e3o a tom\u00e1-la regularmente.<\/p>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

Ap\u00f3s 60 anos de monop\u00f3lio dos antagonistas da vitamina K para a preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial, novas subst\u00e2ncias forneceram agora provas da sua efic\u00e1cia. Embora as novas subst\u00e2ncias apresentem vantagens claras sobre o VKA (dosagem fixa, nenhum controlo de coagula\u00e7\u00e3o, menos interac\u00e7\u00f5es com alimentos e outros medicamentos), n\u00e3o existe actualmente nenhuma vantagem clara para nenhuma das subst\u00e2ncias em rela\u00e7\u00e3o aos seus concorrentes.<\/p>\n

Que pacientes (continuar a) recebem VKA?<\/h2>\n

N\u00e3o h\u00e1 indica\u00e7\u00e3o para mudar pacientes que tenham estado est\u00e1veis durante anos na terapia VKA, e em particular que tenham valores de INR est\u00e1veis dentro da gama terap\u00eautica, para uma das novas subst\u00e2ncias. Tais pacientes tamb\u00e9m n\u00e3o foram inclu\u00eddos nos estudos. A terapia por VKA tamb\u00e9m continuar\u00e1 a ser necess\u00e1ria em doentes com insufici\u00eancia renal grave ou doentes que necessitem de terapia com um medicamento que interaja com os novos OAK (por exemplo, ketoconazol) ou que tenham outra indica\u00e7\u00e3o de VKA (por exemplo, substitui\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica da v\u00e1lvula card\u00edaca).<\/p>\n

Que pacientes s\u00e3o candidatos para o novo OAK?<\/h2>\n

Os dados do estudo aqui apresentados referem-se exclusivamente \u00e0 preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria no FCR. Para algumas subst\u00e2ncias, existem indica\u00e7\u00f5es adicionais, estritamente definidas. Do ponto de vista actual, os candidatos ideais para as novas subst\u00e2ncias s\u00e3o pacientes com FCR cuja adapta\u00e7\u00e3o a um INR terap\u00eautico se revele dif\u00edcil com o VKA, ou que n\u00e3o desejem obter amostras de sangue regulares, ou que tenham dificuldade em faz\u00ea-lo (por exemplo, a longa dist\u00e2ncia at\u00e9 ao m\u00e9dico mais pr\u00f3ximo). Se os doentes em preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria ap\u00f3s AVC ou AIT beneficiam da maior efic\u00e1cia n\u00e3o est\u00e1 claro nos estudos actuais. Os doentes com risco acrescido de hemorragia intracerebral poderiam tamb\u00e9m ser candidatos \u00e0s novas subst\u00e2ncias, embora tamb\u00e9m aqui n\u00e3o possa ser dada uma resposta clara com base na situa\u00e7\u00e3o actual do estudo.<\/p>\n

David Seiffge<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
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    CARDIOVASC 2013; N.\u00ba 1: 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria e secund\u00e1ria em doentes com fibrila\u00e7\u00e3o atrial (FA), ap\u00f3s um longo per\u00edodo de monop\u00f3lio dos antagonistas da vitamina K (VKA), novas subst\u00e2ncias como o dabigatran, o rivaroxaban…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":31800,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Fibrila\u00e7\u00e3o atrial e preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria ap\u00f3s acidente vascular cerebral ","footnotes":""},"category":[11524,11374,11551],"tags":[64631,36567,15876,36574,64618,14818,64626,16846],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-348010","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-anticoagulante-pt-pt","tag-apixaban-pt-pt","tag-curso-do-cerebro","tag-dabigatran-pt-pt","tag-disritmia-cardiaca-pt-pt","tag-fibrilacao-atrial","tag-formacao-de-trombos","tag-prevencao-secundaria","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-20 17:37:10","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":348017,"slug":"situacion-de-los-nuevos-anticoagulantes","post_title":"Situaci\u00f3n de los nuevos anticoagulantes","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/situacion-de-los-nuevos-anticoagulantes\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/348010","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=348010"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/348010\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/31800"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=348010"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=348010"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=348010"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=348010"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}