{"id":348108,"date":"2013-03-06T00:00:00","date_gmt":"2013-03-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/depende-do-nivel-de-lesao-neurologica\/"},"modified":"2013-03-06T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-05T23:00:00","slug":"depende-do-nivel-de-lesao-neurologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/depende-do-nivel-de-lesao-neurologica\/","title":{"rendered":"Depende do n\u00edvel de les\u00e3o neurol\u00f3gica"},"content":{"rendered":"

O tratamento da dor em pacientes parapl\u00e9gicos tem em conta diferentes causas de dor [1\u20134]. O sucesso das abordagens medicamentosa, neurocir\u00fargica, interventiva e outras abordagens terap\u00eauticas \u00e9 ainda limitado. \u00c9 portanto obrigat\u00f3ria uma abordagem de terapia multimodal.<\/strong><\/p>\n

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A paraplegia traum\u00e1tica \u00e9 relativamente rara, com uma incid\u00eancia de 3 casos por 100 000 na Su\u00ed\u00e7a [5]. No entanto, um n\u00famero particularmente elevado de pacientes neste grupo de pacientes sofre de dor cr\u00f3nica (preval\u00eancia 81%). A sintomatologia da dor \u00e9 muito complexa em pacientes com s\u00edndrome parapl\u00e9gica traum\u00e1tica, uma vez que diferentes causas de dor ocorrem frequentemente num mesmo paciente. Assim, 59% dos doentes referiram dor m\u00fasculo-esquel\u00e9tica, 41% dor neurop\u00e1tica ao n\u00edvel da les\u00e3o ou 34% dor neurop\u00e1tica abaixo do n\u00edvel da les\u00e3o e 5% dor visceral. 58% dos doentes relatam dores graves e excruciantes. N\u00e3o parece haver uma correla\u00e7\u00e3o entre a presen\u00e7a de dor neurop\u00e1tica e a extens\u00e3o da les\u00e3o, como les\u00e3o completa ou incompleta da medula espinal [6].<\/p>\n

Classifica\u00e7\u00e3o da dor na s\u00edndrome parapl\u00e9gica traum\u00e1tica<\/h2>\n

Ap\u00f3s uma classifica\u00e7\u00e3o uniforme da dor ap\u00f3s les\u00e3o traum\u00e1tica da medula espinal ter sido proposta pela Associa\u00e7\u00e3o Internacional para o Estudo da Dor (IASP) em 2002, esta foi agora revista pela Sociedade Internacional da Medula Espinal e publicada como uma nova classifica\u00e7\u00e3o consensual para a dor na les\u00e3o da medula espinal. Consequentemente, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre nociceptiva, neurop\u00e1tica, outras s\u00edndromes de dor definidas, bem como a dor que n\u00e3o pode ser atribu\u00edda (Tab. 1 e 2)<\/strong> [1]. Nas dores neurop\u00e1ticas associadas a paraplegia traum\u00e1tica, o n\u00edvel de les\u00e3o neurol\u00f3gica \u00e9 importante. Este \u00e9 definido como o dermatoma mais caudal com sensibilidade normal ao toque da luz e sensa\u00e7\u00e3o pontiaguda ou o miotaoma com fun\u00e7\u00e3o motora normal. De acordo com a nova classifica\u00e7\u00e3o acima mencionada, os termos em ingl\u00eas como dor na les\u00e3o medular (SCIP at-level) para dor no dermatoma do n\u00edvel da les\u00e3o neurol\u00f3gica incluindo os tr\u00eas dermatomas subjacentes, bem como o termo em ingl\u00eas abaixo do n\u00edvel da les\u00e3o medular (SCIP at-level) s\u00e3o actualmente tamb\u00e9m utilizados no mundo de l\u00edngua alem\u00e3.
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\nEnquanto que o SCIP at-level pode ser de origem neurop\u00e1tica central em caso de les\u00e3o medular, bem como de origem neurop\u00e1tica perif\u00e9rica em caso de, por exemplo, les\u00e3o traum\u00e1tica da raiz do nervo ao n\u00edvel da les\u00e3o, o SCIP abaixo do n\u00edvel \u00e9, por defini\u00e7\u00e3o, uma dor neurop\u00e1tica gerada centralmente devido a les\u00e3o da medula espinal. A dor neurop\u00e1tica na s\u00edndrome cauda equina \u00e9 uma forma especial, uma vez que corresponde a uma causa neurop\u00e1tica perif\u00e9rica de dor devido \u00e0 les\u00e3o da raiz nervosa da cauda epuina e \u00e9, portanto, classificada por defini\u00e7\u00e3o no grupo de SCIP at-level, mesmo que a extens\u00e3o da dor para al\u00e9m de tr\u00eas segmentos se encontre abaixo do n\u00edvel de paralisia neurol\u00f3gica.<\/p>\n

Papel dos diagn\u00f3sticos instrumentais<\/h2>\n

De acordo com a IASP, a dor neurop\u00e1tica \u00e9 definida como dor causada por uma les\u00e3o ou doen\u00e7a que afecta o sistema somatosensorial [7]. Para al\u00e9m das caracter\u00edsticas anamn\u00e9sticas e cl\u00ednicas acima mencionadas, a les\u00e3o do sistema somatossensorial que explica a dor neurop\u00e1tica tamb\u00e9m deve ser detectada pelo equipamento. O diagn\u00f3stico de paraplegia traum\u00e1tica \u00e9 feito principalmente com base em imagens. Na maioria dos casos, as les\u00f5es podem ser encontradas na medula espinal dos pacientes com e sem dor cr\u00f3nica ap\u00f3s paraplegia traum\u00e1tica. Neste caso, a neurofisiologia cl\u00ednica \u00e9 de import\u00e2ncia secund\u00e1ria no diagn\u00f3stico de SCIP de n\u00edvel at-level ou inferior, uma vez que os pacientes sem dor tamb\u00e9m apresentam achados neurofisiol\u00f3gicos patol\u00f3gicos relativos \u00e0 medula espinal. Actualmente, ainda n\u00e3o \u00e9 claro quais os pacientes com paraplegia traum\u00e1tica que desenvolvem dor e quais os que n\u00e3o o fazem. Em casos individuais, por exemplo em pacientes com dores em les\u00f5es da medula espinal sem causa traum\u00e1tica, tais como EM, mielopatia cervical, isquemia da medula espinal, etc., a neurofisiologia pode ser \u00fatil para apoiar o diagn\u00f3stico de dor neurop\u00e1tica ap\u00f3s les\u00e3o da medula espinal.<\/p>\n

Um artigo recente mostra que os m\u00e9todos neurofisiol\u00f3gicos mais recentes, tais como o Laser Evoked Potentials (LEP) e o Teste Sensorial Quantitativo (QST) mostram uma maior taxa de acerto em compara\u00e7\u00e3o com o m\u00e9todo convencional Somatosensory Evoked Potentials (SEP). Por exemplo, o LEP (teste funcional para o tracto espinotal\u00e2mico) foi patol\u00f3gico em sete de oito exames, enquanto o QST mostrou resultados patol\u00f3gicos do tracto espinotal\u00e2mico em cinco de oito exames, e adicionalmente resultados patol\u00f3gicos relativos ao cord\u00e3o posterior em tr\u00eas de oito exames. O SEP como teste funcional para o cord\u00e3o posterior foi patol\u00f3gico em apenas dois de oito exames e tem, portanto, um significado limitado [8].<\/p>\n

Mecanismos de desenvolvimento da dor neurop\u00e1tica ap\u00f3s paraplegia<\/h2>\n

A recente revis\u00e3o por Finnerup et al. 2012 [9] d\u00e1 uma boa vis\u00e3o geral dos mecanismos da dor neurop\u00e1tica nas les\u00f5es da medula espinal (Tab. 3)<\/strong>. Al\u00e9m disso, os processos centrais tamb\u00e9m podem ser influenciados por altera\u00e7\u00f5es nos nervos nociceptivos perif\u00e9ricos (por exemplo, quando as ra\u00edzes nervosas s\u00e3o lesionadas ao n\u00edvel do dano neurol\u00f3gico): Ap\u00f3s tal les\u00e3o de um nervo perif\u00e9rico, v\u00e1rios mecanismos fisiopatol\u00f3gicos podem ocorrer, o que pode levar a dores neurop\u00e1ticas geradas de forma perif\u00e9rica. A les\u00e3o nervosa leva \u00e0 ocorr\u00eancia de actividade espont\u00e2nea ect\u00f3pica nas fibras nervosas ou no g\u00e2nglio espinhal. Esta actividade espont\u00e2nea \u00e9 uma express\u00e3o do aumento da express\u00e3o dos canais de s\u00f3dio dependentes da tens\u00e3o (por exemplo, NaV 1.7). A actividade espont\u00e2nea em curso pode levar ainda mais \u00e0 sensibiliza\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica da fibra nervosa, por exemplo atrav\u00e9s da express\u00e3o de receptores TRPV1 nos terminais nervosos livres.
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Abordagens terap\u00eauticas para a dor ap\u00f3s a s\u00edndrome parapl\u00e9gica traum\u00e1tica<\/h2>\n

De acordo com Siddall 2009 [10] a dor \u00e9 considerada um factor significativo de sofrimento, um resultado de reabilita\u00e7\u00e3o mais fraco e uma qualidade de vida reduzida em  pacientes com paraplegia traum\u00e1tica. De acordo com as v\u00e1rias causas poss\u00edveis de dor explicadas acima, a terapia da dor ap\u00f3s paraplegia traum\u00e1tica \u00e9 sempre interdisciplinar e multimodal. Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 dor nociceptiva, ortop\u00e9dica (por exemplo, terapia de patologias do ombro), fisioterap\u00eautica (por exemplo, tratamento de factores de dor muscular) e terapia ocupacional (por exemplo, ajuste da posi\u00e7\u00e3o sentada da cadeira de rodas), as medidas est\u00e3o predominantemente envolvidas de acordo com a patologia m\u00fasculo-esquel\u00e9tica. Para al\u00e9m da terapia de espasticidade oral, pode ser necess\u00e1ria a inser\u00e7\u00e3o de uma bomba de espasticidade intratecal. As medidas internas s\u00e3o indicadas para a dor visceral.<\/p>\n

A experi\u00eancia de que a terapia da dor multimodal com exerc\u00edcios som\u00e1ticos, f\u00edsicos e psicol\u00f3gicos, bem como procedimentos psicoterap\u00eauticos, \u00e9 superior aos procedimentos monodisciplinares em s\u00edndromes de dor cr\u00f3nica sem paraplegia tamb\u00e9m deve ser tida em conta na terapia da dor cr\u00f3nica em paraplegia traum\u00e1tica [11]. Existem estudos promissores sobre terapia cognitiva-comportamental e m\u00e9todos de marcha imaginados, embora a situa\u00e7\u00e3o dos dados seja actualmente inconsistente [10].<\/p>\n

Abordagens terap\u00eauticas com medicamentos<\/h2>\n

As abordagens da terapia medicamentosa para a dor neurop\u00e1tica ap\u00f3s a s\u00edndrome parapl\u00e9gica traum\u00e1tica foram avaliadas em directrizes internacionais tais como a directriz do Grupo de Trabalho sobre Dor Neurop\u00e1tica da Sociedade Internacional da Dor (NeuPSIG) [12] ou a orienta\u00e7\u00e3o da Federa\u00e7\u00e3o Europeia de Sociedades Neurol\u00f3gicas (EFNS) [13]. Os medicamentos a\u00ed mencionados s\u00e3o, em princ\u00edpio, tamb\u00e9m adequados para s\u00edndromes centrais de dor neurop\u00e1tica que n\u00e3o t\u00eam uma origem traum\u00e1tica, tais como les\u00f5es da medula espinal devido \u00e0 EM ou isquemia da medula espinal. O grande n\u00famero de drogas listadas em Quadro 3<\/strong> A falta de uma compreens\u00e3o clara dos mecanismos acima mencionados a diferentes n\u00edveis e sistemas neuronais pode explicar porque \u00e9 que a resposta dos medicamentos dispon\u00edveis para o tratamento da dor neurop\u00e1tica em paraplegia traum\u00e1tica \u00e9 limitada: para um grande n\u00famero dos mecanismos, ainda n\u00e3o h\u00e1 tratamento dispon\u00edvel.<\/p>\n

Para a terapia da dor neurop\u00e1tica causada centralmente em paraplegia traum\u00e1tica, os moduladores dos canais de c\u00e1lcio, como a gabapentina e a pr\u00e9-gabalina, bem como o opi\u00f3ide tramadol, mostram provas positivas de efic\u00e1cia. Para a pr\u00e9-gabalina, o NNT \u00e9 de 3,9 para uma redu\u00e7\u00e3o de 30% na dor. Em contraste, os tric\u00edclicos s\u00f3 eram eficazes num subgrupo com depress\u00e3o na dose de 150 mg di\u00e1rios. A lamotrigina foi eficaz num subgrupo com les\u00e3o incompleta da medula espinal e alodinia. Os canabin\u00f3ides podem ser utilizados em EM, mas devido ao poss\u00edvel risco de psicose, s\u00f3 devem ser utilizados ap\u00f3s outras terapias terem falhado (Tab. 4)<\/strong>. Se n\u00e3o for poss\u00edvel obter uma redu\u00e7\u00e3o suficiente da dor com os medicamentos acima mencionados, recomenda-se a mudan\u00e7a para os medicamentos do 1. e Os opi\u00e1ceos mais importantes para o tratamento da dor neurop\u00e1tica de origem perif\u00e9rica s\u00e3o os opi\u00e1ceos de segunda escolha [12]. Estes incluem os opi\u00e1ceos altamente potentes tais como o MST, Oxycontin e outros. O uso destes grupos de drogas tamb\u00e9m pode fazer sentido prim\u00e1rio, uma vez que, por exemplo, no SCIP at-level, os mecanismos da dor neurop\u00e1tica perif\u00e9rica tamb\u00e9m representam uma fonte de dor n\u00e3o negligenci\u00e1vel.
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Abordagens neurocir\u00fargicas e terap\u00eauticas intervencionistas<\/h2>\n

Apesar de uma variedade de op\u00e7\u00f5es de terapia medicamentosa, estas s\u00e3o frequentemente insatisfat\u00f3rias [13]. Apenas cerca de 30-40% dos doentes com dor neurop\u00e1tica apresentam uma resposta terap\u00eautica satisfat\u00f3ria [14]. De acordo com Dworkin et al. 2007 [15] m\u00e9todos invasivos podem ser experimentados depois de esgotados os m\u00e9todos terap\u00eauticos conservadores individuais ou combinados. Os dados actuais relativos a abordagens neurocir\u00fargicas e de terapia intervencionista s\u00e3o compilados em revis\u00f5es recentes [9, 10]. As provas de todos os procedimentos acima referidos s\u00e3o limitadas e requerem centros experientes para avaliar tais procedimentos.<\/p>\n

As abordagens terap\u00eauticas neurocir\u00fargicas, tais como a les\u00e3o da zona de entrada da raiz dorsal (DREZ, elimina\u00e7\u00e3o de neur\u00f3nios hiperactivos dentro do corno posterior, pr\u00f3ximo do n\u00edvel da les\u00e3o) e a medectomia (transec\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica da medula espinal) s\u00f3 foram investigadas em pequenos estudos de casos e s\u00f3 s\u00e3o realizadas em casos individuais raros. A utiliza\u00e7\u00e3o de um estimulador da medula espinal (SCS) pode levar a melhorias, pode esperar-se um efeito maior no SCIP at-level e em les\u00f5es incompletas. A estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda (DBS) \u00e9 altamente invasiva e tem um efeito question\u00e1vel a longo prazo. A estimula\u00e7\u00e3o do c\u00f3rtex motor transcraniano (rTMS) e a estimula\u00e7\u00e3o do c\u00f3rtex motor epidural (MCS) foram realizadas com SCIP em casos individuais com resultados vari\u00e1veis.<\/p>\n

Um novo m\u00e9todo terap\u00eautico para doentes com dor neurop\u00e1tica, incluindo dor neurop\u00e1tica em paraplegia traum\u00e1tica, foi descrito por Martin et al. 2009 [16]. Neste procedimento, o ultra-som focalizado de alta intensidade \u00e9 utilizado para abloquear termicamente uma \u00e1rea circunscrita do t\u00e1lamo centrolateral transcranially e n\u00e3o-invasivamente, o que pode levar ao al\u00edvio da dor.<\/p>\n

CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/h4>\n
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  • A dor em doentes com paraplegia traum\u00e1tica pode ter causas diferentes.<\/li>\n
  • Podem ocorrer dores nociceptivas tais como dores m\u00fasculo-esquel\u00e9ticas, dores associadas \u00e0 espasticidade e dores viscerais.<\/li>\n
  • A dor neurop\u00e1tica baseia-se numa variedade de mecanismos ao n\u00edvel da medula espinal, incluindo o t\u00e1lamo e o c\u00f3rtex.<\/li>\n
  • Dor neurop\u00e1tica associada \u00e0 s\u00edndrome da medula espinal traum\u00e1tica  pode estar ao n\u00edvel ou abaixo do n\u00edvel da les\u00e3o neurol\u00f3gica (dor na coluna vertebral ou dor abaixo do n\u00edvel da les\u00e3o medular\/SCIP).<\/li>\n
  • A multiplicidade de diferentes causas de dor torna frequentemente necess\u00e1ria uma clarifica\u00e7\u00e3o interdisciplinar e uma terapia da dor multimodal.<\/li>\n
  • Para a terapia medicamentosa da dor neurop\u00e1tica central, os moduladores de canal de c\u00e1lcio e o tramadol est\u00e3o dispon\u00edveis com boas provas. Os tric\u00edclicos e a lamotrigina s\u00f3 s\u00e3o \u00fateis em subgrupos.<\/li>\n
  • As terapias intervencionais t\u00eam sido pouco avaliadas e est\u00e3o reservadas aos centros.<\/li>\n<\/ul>\n

    Bibliografia da editora<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    O tratamento da dor em pacientes parapl\u00e9gicos tem em conta diferentes causas de dor [1\u20134]. O sucesso das abordagens medicamentosa, neurocir\u00fargica, interventiva e outras abordagens terap\u00eauticas \u00e9 ainda limitado. \u00c9…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":31165,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Dor com paraplegia","footnotes":""},"category":[11524,11463,11551],"tags":[64954,24647,64962,64937,64968,64945],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-348108","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacao-continua","category-medicina-fisica-e-reabilitacao","category-rx-pt","tag-diagnosticos-baseados-em-instrumentos","tag-dor-neuropatica-pt-pt","tag-scip-pt-pt","tag-sindrome-paraplegica-pt-pt","tag-terapia-multimodal-da-dor","tag-traumatico-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-20 16:26:47","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":348120,"slug":"depende-del-nivel-de-lesion-neurologica","post_title":"Depende del nivel de lesi\u00f3n neurol\u00f3gica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/depende-del-nivel-de-lesion-neurologica\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/348108","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=348108"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/348108\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/31165"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=348108"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=348108"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=348108"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=348108"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}