{"id":348109,"date":"2013-03-06T00:00:00","date_gmt":"2013-03-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opcao-para-pacientes-com-elevado-risco-cirurgico\/"},"modified":"2013-03-06T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-05T23:00:00","slug":"opcao-para-pacientes-com-elevado-risco-cirurgico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcao-para-pacientes-com-elevado-risco-cirurgico\/","title":{"rendered":"Op\u00e7\u00e3o para pacientes com elevado risco cir\u00fargico"},"content":{"rendered":"

Os doentes com regurgita\u00e7\u00e3o mitral grave (IM) e alto risco cir\u00fargico s\u00e3o frequentemente tratados de forma conservadora, apesar da elevada morbilidade e mortalidade da condi\u00e7\u00e3o subjacente. Desde 2009, est\u00e1 dispon\u00edvel na Su\u00ed\u00e7a um novo procedimento percut\u00e2neo para tratar tais pacientes. <\/strong><\/p>\n

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Esta t\u00e9cnica permite a reconstru\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral atrav\u00e9s de uma abordagem transvenosa femoral e pun\u00e7\u00e3o transseptal. Este procedimento \u00e9 realizado sob anestesia no cora\u00e7\u00e3o a bater (sem aparelho cora\u00e7\u00e3o-pulm\u00e3o) sob controlo fluorosc\u00f3pico e ecocardiogr\u00e1fico. Isto implica a utiliza\u00e7\u00e3o de um cateter orient\u00e1vel para agrafar os folhetos da v\u00e1lvula mitral anterior e posterior, juntamente com um (ou mais) clipes. A maioria dos pacientes n\u00e3o necessita de cuidados intensivos ap\u00f3s o procedimento e pode deixar o hospital dentro de poucos dias. Mais de 80% dos pacientes mostram uma melhoria significativa dos sintomas, bem como do desempenho. Esta terapia s\u00f3 \u00e9 utilizada em doentes com elevado risco cir\u00fargico para a cirurgia convencional da v\u00e1lvula mitral.<\/p>\n

Introdu\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A regurgita\u00e7\u00e3o mitral (IM) \u00e9 geralmente a doen\u00e7a valvular mais comum e – ap\u00f3s a estenose a\u00f3rtica – a segunda mais comum em doentes hospitalizados [1]. A preval\u00eancia do IA moderado \u00e9 de cerca de 2,0%, a do IA grave \u00e9 de 0,2%, e aumenta com a idade. O curso da doen\u00e7a \u00e9 muitas vezes gradual e os sintomas normalmente s\u00f3 aparecem em fases avan\u00e7adas. At\u00e9 agora, o tratamento do enfarte do mioc\u00e1rdio grave tem sido o dom\u00ednio da cirurgia card\u00edaca. A reconstru\u00e7\u00e3o mitral cir\u00fargica (MKR) \u00e9 agora a terapia de elei\u00e7\u00e3o para a correc\u00e7\u00e3o da IM de v\u00e1rias etiologias, uma vez que \u00e9 superior \u00e0 substitui\u00e7\u00e3o mitral em termos de morbilidade e mortalidade perioperat\u00f3ria, bem como de resultados a longo prazo. Contudo, muitos pacientes s\u00e3o diagnosticados tardiamente, numa altura em que o risco cir\u00fargico de MKR \u00e9 elevado [2]. Nos \u00faltimos anos, foram desenvolvidos v\u00e1rios novos m\u00e9todos de tratamento percut\u00e2neo, que podem tornar-se uma verdadeira alternativa ao tratamento cir\u00fargico, principalmente para este grupo de pacientes.<\/p>\n

O sistema MitraClip permite que os dois folhetos da v\u00e1lvula mitral sejam cortados juntos em pontos espec\u00edficos, reduzindo assim o refluxo de sangue atrav\u00e9s da v\u00e1lvula mitral. O clipe \u00e9 feito de uma liga met\u00e1lica compat\u00edvel com a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (Fig. 1) <\/strong>. At\u00e9 \u00e0 data, esta t\u00e9cnica tem sido utilizada em mais de 6000 pacientes em todo o mundo.<\/p>\n

Selec\u00e7\u00e3o de doentes<\/h2>\n

A indica\u00e7\u00e3o para a repara\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral \u00e9 feita ap\u00f3s uma avalia\u00e7\u00e3o invasiva e ecocardiogr\u00e1fica detalhada. A decis\u00e3o sobre se a reabilita\u00e7\u00e3o cir\u00fargica ou a interven\u00e7\u00e3o utilizando MitraClip deve ser preferida em cada caso individual \u00e9 tomada numa confer\u00eancia multidisciplinar. Acreditamos que este f\u00f3rum de discuss\u00e3o \u00e9 essencial para definir o procedimento ideal para cada paciente.<\/p>\n

A viabilidade do procedimento \u00e9 definida por crit\u00e9rios ecocardiogr\u00e1ficos espec\u00edficos. A avalia\u00e7\u00e3o ecocardiogr\u00e1fica por meio da ecocardiografia transoesof\u00e1gica 3D (ETE) revelou-se um sucesso.<\/p>\n

Tecnologia<\/h2>\n

A interven\u00e7\u00e3o tem lugar no laborat\u00f3rio de cateteriza\u00e7\u00e3o card\u00edaca ou no bloco operat\u00f3rio h\u00edbrido. Para permitir a monitoriza\u00e7\u00e3o cont\u00ednua do procedimento utilizando ETE, os pacientes s\u00e3o entubados endotraquealmente. Ap\u00f3s a pun\u00e7\u00e3o da veia femoral, um cateter-guia orientador orient\u00e1vel avan\u00e7a para o \u00e1trio esquerdo ap\u00f3s a pun\u00e7\u00e3o transeptal (Fig. 2<\/strong>). Atrav\u00e9s do cateter guia, o sistema de cateter portador (clipe montado na ponta), que tamb\u00e9m pode ser dirigido, avan\u00e7a para o ventr\u00edculo esquerdo atrav\u00e9s da v\u00e1lvula mitral. Como o clipe aberto \u00e9 lentamente puxado para tr\u00e1s, as velas da aba s\u00e3o apanhadas pelas asas do clipe. Quando o clipe \u00e9 fechado, as c\u00faspides mitrais opostas s\u00e3o fixadas umas nas outras. Se o resultado for insuficiente, o clipe pode ser novamente aberto, retra\u00eddo e reposicionado. Se o resultado for satisfat\u00f3rio, o clipe \u00e9 destacado do cateter e deixado na v\u00e1lvula mitral do cora\u00e7\u00e3o. Se necess\u00e1rio, podem ser utilizados v\u00e1rios clips.<\/p>\n

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Resultados<\/h2>\n

Os primeiros ensaios n\u00e3o aleat\u00f3rios em humanos mostraram que a MKR percut\u00e2nea reduz a gravidade da IM e melhora o desempenho e o bem-estar subjectivo dos doentes [3\u20135]. Em 2011, foram publicados os dados de 2 anos do estudo EVEREST II [6]. Este ensaio randomizado controlado multic\u00eantrico comparou a tecnologia MitraClip com a terapia cir\u00fargica estabelecida em 279 pacientes com regurgita\u00e7\u00e3o mitral grave e risco cir\u00fargico moderadamente aumentado. Embora a cirurgia cl\u00e1ssica da v\u00e1lvula mitral tenha mostrado melhores resultados na redu\u00e7\u00e3o da regurgita\u00e7\u00e3o mitral, a terapia com clipes foi associada a um melhor controlo dos sintomas de insufici\u00eancia card\u00edaca.<\/p>\n

Estudos mais pequenos investigaram o benef\u00edcio do MitraClip especificamente em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca terminal e regurgita\u00e7\u00e3o mitral grave [7, 8]. No registo PERMIT-CARE de pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca terminal com sintomas graves (NYHA III\/IV), a taxa de complica\u00e7\u00f5es foi baixa (mortalidade em 30 dias 4,2%). 73% dos pacientes j\u00e1 tinham uma classe melhorada de insufici\u00eancia card\u00edaca na alta da NYHA, e a propor\u00e7\u00e3o continuou a aumentar durante o curso. Ap\u00f3s seis meses, registou-se uma diminui\u00e7\u00e3o dos volumes ventriculares esquerdos e um aumento da frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o. A hemodin\u00e2mica j\u00e1 melhora durante o tratamento [9]. Imediatamente ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o do clip, verifica-se um aumento significativo do d\u00e9bito card\u00edaco e uma diminui\u00e7\u00e3o das press\u00f5es pulmonares [9].<\/p>\n

O tratamento da regurgita\u00e7\u00e3o mitral utilizando MitraClip em doentes com fun\u00e7\u00e3o do VE deficiente foi considerado tanto nas novas directrizes do ESC para o tratamento da doen\u00e7a card\u00edaca valvular como da insufici\u00eancia card\u00edaca [10, 11].<\/p>\n

Discuss\u00e3o<\/h2>\n

A t\u00e9cnica apresentada \u00e9 uma nova t\u00e9cnica de reconstru\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea transvenosa para v\u00e1lvulas mitrais insuficientes. A aplica\u00e7\u00e3o requer um manuseamento seguro de t\u00e9cnicas intervencionistas e ecocardiogr\u00e1ficas, bem como um bom conhecimento anat\u00f3mico da v\u00e1lvula mitral. Como em todas as interven\u00e7\u00f5es tecnicamente exigentes, observa-se aqui uma curva de aprendizagem que n\u00e3o deve ser subestimada, o que se reflecte tanto na dura\u00e7\u00e3o do exame como no resultado prim\u00e1rio. O MitraClip s\u00f3 deve, portanto, ser realizado em centros com experi\u00eancia comprovada no tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca e na MKR cir\u00fargica e representa uma nova op\u00e7\u00e3o para pacientes seleccionados.<\/p>\n

CONCLUS\u00c3O PARA A PR\u00c1TICA<\/h4>\n
    \n
  • A regurgita\u00e7\u00e3o mitral \u00e9 geralmente a doen\u00e7a valvular mais comum e – ap\u00f3s a estenose a\u00f3rtica – a segunda mais comum em doentes hospitalizados.<\/li>\n
  • A reconstru\u00e7\u00e3o mitral cir\u00fargica \u00e9 o tratamento de elei\u00e7\u00e3o para a correc\u00e7\u00e3o da regurgita\u00e7\u00e3o mitral de v\u00e1rias etiologias.<\/li>\n
  • O tratamento percut\u00e2neo via cateter  (utilizando o sistema MitraClip) \u00e9 uma alternativa \u00e0 cirurgia da v\u00e1lvula mitral para pacientes com risco cir\u00fargico aumentado, tais como idade avan\u00e7ada ou insufici\u00eancia card\u00edaca.<\/li>\n
  • A decis\u00e3o sobre se a reabilita\u00e7\u00e3o cir\u00fargica ou a interven\u00e7\u00e3o utilizando MitraClip deve ser preferida \u00e9 tomada caso a caso, numa confer\u00eancia multidisciplinar.<\/li>\n<\/ul>\n

    Prof Roberto Corti, MD<\/em><\/strong><\/p>\n

    Literatura:<\/strong><\/h3>\n
      \n
    1. Enriquez-Sarano M, et al: Circulation 1995;91:1022-1028.<\/li>\n
    2. Mirabel M, et al: Eur Heart J 2007;28:1358-1365.<\/li>\n
    3. Feldman T, et al: J Am Coll Cardiol 2005;46:2134-2140.<\/li>\n
    4. Pedrazzini G, et al: Cardiovascular Medicine 2010;13:122-129.<\/li>\n
    5. Feldman T, et al: J Am Coll Cardiol 2009;54:686-694.<\/li>\n
    6. Feldman T, et al: N Engl J Med 2011;364:1395-1406.<\/li>\n
    7. Auricchio A, et al: J Am Coll Cardiol  2011;58:2183-2189.<\/li>\n
    8. Franzen O, et al: Eur J Heart Fail 2011;13:569-576.<\/li>\n
    9. Gaemperli O, et al: Heart 2012;98:126-132.<\/li>\n
    10. Vahanian A, et al: Eur Heart J 2012.<\/li>\n
    11. McMurray JJ, et al: Eur Heart J 2012;33:1787-1847.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Os doentes com regurgita\u00e7\u00e3o mitral grave (IM) e alto risco cir\u00fargico s\u00e3o frequentemente tratados de forma conservadora, apesar da elevada morbilidade e mortalidade da condi\u00e7\u00e3o subjacente. Desde 2009, est\u00e1 dispon\u00edvel…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":31295,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tratamento da regurgita\u00e7\u00e3o mitral com o sistema MitraClip","footnotes":""},"category":[11367,11390,11551],"tags":[64943,25256,64936,64967,64953,64960,31548],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-348109","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-cirurgia","category-rx-pt","tag-doenca-da-valvula-cardiaca","tag-etologia","tag-mi-pt-pt","tag-mkr-pt-pt","tag-procedimento-do-sistema-mitraclip","tag-reconstrucao-cirurgica-da-valvula-mitral","tag-regurgitacao-mitral","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-14 10:44:07","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":348121,"slug":"opcion-para-pacientes-con-alto-riesgo-quirurgico","post_title":"Opci\u00f3n para pacientes con alto riesgo quir\u00fargico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opcion-para-pacientes-con-alto-riesgo-quirurgico\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/348109","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=348109"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/348109\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/31295"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=348109"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=348109"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=348109"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=348109"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}