{"id":352117,"date":"2023-02-27T01:00:00","date_gmt":"2023-02-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-das-dermatoses-auto-imunes-bolhosas-uma-actualizacao\/"},"modified":"2024-09-20T10:32:43","modified_gmt":"2024-09-20T08:32:43","slug":"terapia-das-dermatoses-auto-imunes-bolhosas-uma-actualizacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-das-dermatoses-auto-imunes-bolhosas-uma-actualizacao\/","title":{"rendered":"Terapia das dermatoses auto-imunes bolhosas – uma actualiza\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"\n

Este artigo d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das diferentes formas de dermatoses auto-imunes bolhosas e um resumo das recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas e op\u00e7\u00f5es de tratamento actualmente v\u00e1lidas. Os imunossupressores cl\u00e1ssicos influenciam os processos metab\u00f3licos das c\u00e9lulas T e B a n\u00edvel celular. Al\u00e9m disso, v\u00e1rias terapias orientadas foram estabelecidas nos \u00faltimos anos.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

As doen\u00e7as auto-imunes com bolhas s\u00e3o geralmente doen\u00e7as graves da pele \u2013 e frequentemente tamb\u00e9m das membranas mucosas. Caracterizam-se pelo aparecimento de autoanticorpos IgG ou IgA contra as prote\u00ednas estruturais da pele. Estas prote\u00ednas estruturais s\u00e3o de grande import\u00e2ncia para a ades\u00e3o celular dos queratin\u00f3citos (doen\u00e7as pemphigus) ou para a ades\u00e3o da epiderme \u00e0 derme (doen\u00e7as pemphigoides, epidermolysis bullosa acquisita, dermatitis herpetiformis).<\/p>\n\n\n\n

Assim, a bolha ocorre intra-epidermalmente nas doen\u00e7as p\u00eanfigo e subepidermalmente nas outras doen\u00e7as auto-imunes bolhosas. A grande heterogeneidade cl\u00ednica e os diferentes cursos representam tamb\u00e9m um desafio terap\u00eautico para os dermatologistas. Os glucocorticoster\u00f3ides locais e orais s\u00e3o o tratamento de primeira linha, excepto para a dermatite herpetiforme. As medidas de terapia aditiva s\u00e3o necess\u00e1rias sob terapia sist\u00e9mica com corticoster\u00f3ides (vis\u00e3o geral 1).<\/strong> A fim de salvar os corticoster\u00f3ides, estes s\u00e3o combinados com mais imunossupressores no curso. <\/p>\n\n\n

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Nos \u00faltimos anos, os medicamentos imunossupressores cl\u00e1ssicos t\u00eam sido (Tab. 1),<\/strong> que influenciam os processos metab\u00f3licos das c\u00e9lulas T e B a n\u00edvel celular, s\u00e3o complementados por terapias orientadas. (Fig. 1).<\/strong> Essencialmente, isto envolve rituximab (Tab. 2), <\/strong>m\u00e9todo de imunoadsor\u00e7\u00e3o (Tab. 3)<\/strong> e a utiliza\u00e7\u00e3o de imunoglobulinas de alta dose. (Tab. 4). <\/strong>Rituximab \u00e9 um anticorpo quim\u00e9rico anti-CD20 para esgotamento das c\u00e9lulas perif\u00e9ricas B que formam auto-anticorpos (Tab. 2). <\/strong><\/p>\n\n\n

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Nos procedimentos de imunoadsor\u00e7\u00e3o, os auto-anticorpos e os complexos imunit\u00e1rios s\u00e3o selectivamente removidos do plasma atrav\u00e9s de absorvedores de alta afinidade (Tab. 3).<\/strong> <\/p>\n\n\n

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As imunoglobulinas intravenosas de dose elevada destinam-se a neutralizar mediadores inflamat\u00f3rios e auto-anticorpos (Quadro 4).<\/strong> <\/p>\n\n\n

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Durante a terapia com imunossupressores, h\u00e1 um risco acrescido de reactiva\u00e7\u00e3o de infec\u00e7\u00f5es latentes, pelo que infec\u00e7\u00f5es como o VIH, hepatite B, tuberculose e infec\u00e7\u00f5es bacterianas cr\u00f3nicas devem ser exclu\u00eddas antes de se iniciar a terapia. Podem ocorrer infec\u00e7\u00f5es oportunistas por candida e herpes (herpes simplex, varicella zoster) durante a terapia. Foi descrito um risco acrescido de dist\u00farbios linfoproliferativos e tumores cut\u00e2neos durante a terapia a longo prazo com imunossupressores. Devido ao aumento da fotocarcinog\u00e9nese, \u00e9 necess\u00e1ria uma protec\u00e7\u00e3o UV e inspec\u00e7\u00f5es regulares da pele. Antes de iniciar a terapia imunossupressora, verificar o estado de vacina\u00e7\u00e3o do paciente. Vacina\u00e7\u00f5es com vacinas vivas durante a terapia imunossupressora s\u00e3o contra-indicadas, e as vacinas com vacinas atenuadas podem ter reduzido o sucesso. Em doentes com mais de 50 anos de idade, \u00e9 indicada a vacina\u00e7\u00e3o contra a herpes zoster-subunit-tot [1]. <\/p>\n\n\n\n

Doen\u00e7as de p\u00eanfigo<\/h3>\n\n\n\n

Pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus e pemphigus paraneoplastic pemphigus s\u00e3o subsumidos sob este termo guarda-chuva. Os glucocorticoster\u00f3ides sist\u00e9micos<\/em> est\u00e3o no centro da terapia. Dependendo da gravidade da doen\u00e7a, as doses iniciais correspondem a 1-2 mg\/kg de equivalente de prednisolona por dia. A terapia de consolida\u00e7\u00e3o depende da actividade da doen\u00e7a. Se n\u00e3o aparecerem novas bolhas durante 8 dias, a dose de ester\u00f3ides \u00e9 reduzida em 25% a cada 2-4 semanas. A partir de 30 mg de equivalente de prednisolona por dia, a redu\u00e7\u00e3o adicional \u00e9 ainda mais lenta. O objectivo \u00e9 atingir o limiar de Cushing (7,5 mg de prednisolona). A fim de salvar os glucocorticoster\u00f3ides, estes s\u00e3o combinados com outros imunossupressores (Tab. 1) <\/strong>. A dose do medicamento imunossupressor permanece inalterada – desde que n\u00e3o haja efeitos secund\u00e1rios – durante toda a dura\u00e7\u00e3o da terapia. <\/p>\n\n\n\n

O imunossupressor adjuvante mais comum \u00e9 a azatioprina <\/em>numa dosagem de 100-150 mg\/d. Em caso de redu\u00e7\u00e3o da actividade enzim\u00e1tica da tiopurina metiltransferase ou administra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de alopurinol, a dose deve ser reduzida. As amostras de sangue devem ser colhidas antes e durante a terapia (Quadro 1)<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

Se ocorrerem efeitos secund\u00e1rios com azatioprina, micofenolato mofetil <\/em>ou, no caso de efeitos secund\u00e1rios gastrointestinais, \u00e9 utilizado \u00e1cido micofen\u00f3lico <\/em>. Ambos os f\u00e1rmacos t\u00eam um efeito de dispers\u00e3o de ester\u00f3ides e levam a uma remiss\u00e3o mais r\u00e1pida (Tab. 1) <\/strong>. <\/p>\n\n\n\n

Em cursos muito refract\u00e1rios, a ciclofosfamida pode ser combinada com corticoster\u00f3ides. A ciclofosfamida \u00e9 uma subst\u00e2ncia alquilante, ou seja, uma subst\u00e2ncia de liga\u00e7\u00e3o cruzada de ADN com efeitos irrevers\u00edveis na reserva ov\u00e1rica e na espermatog\u00e9nese, sendo por isso obsoleta em doentes mais jovens. Al\u00e9m disso, podem ocorrer v\u00e1rios efeitos secund\u00e1rios t\u00f3xicos e desenvolvimento de malignidades (Tab. 1) <\/strong>. A aprova\u00e7\u00e3o na UE foi, portanto, limitada \u00e0s doen\u00e7as auto-imunes com risco de vida em 2012.<\/p>\n\n\n\n

Os ensaios cl\u00ednicos prospectivos, multic\u00eantricos e randomizados com e sem corticoster\u00f3ides demonstraram a efic\u00e1cia do rituximab<\/em> (Quadro 2) <\/strong>com remiss\u00f5es de at\u00e9 80% ap\u00f3s 24 meses. Os t\u00edtulos de autoanticorpos (anti-desmoglein I e III) ca\u00edram lentamente nas primeiras semanas ap\u00f3s a infus\u00e3o e atingiram os valores mais baixos ap\u00f3s cerca de 180 dias. Foi observada uma resposta cl\u00ednica ao fim de 2-3 meses. Com base nos estudos, rituximab foi aprovado para o tratamento inicial de p\u00eanfigo grave e moderado nos EUA em Junho de 2018 [2,3]. Foi concedida uma aprova\u00e7\u00e3o da UE para o pemphigus vulgaris em meados de 2019.<\/p>\n\n\n\n

Os resultados do primeiro estudo sobre imunoadsor\u00e7\u00e3o (IA)<\/em> (Tab. 3)<\/strong> em p\u00eanfigo foram publicados em 2007 [4]. Entretanto, foram publicados mais de 100 pacientes com diferentes protocolos terap\u00eauticos. Em contraste com o rituximab, todas as s\u00e9ries de casos mostraram uma r\u00e1pida diminui\u00e7\u00e3o de auto-anticorpos e uma r\u00e1pida melhoria cl\u00ednica, mas tamb\u00e9m uma elevada taxa de reca\u00eddas ap\u00f3s um curto per\u00edodo de tempo. A combina\u00e7\u00e3o de IA com rituximab resultou em remiss\u00f5es r\u00e1pidas e duradouras [5]. <\/p>\n\n\n\n

S\u00e9ries de casos e relat\u00f3rios de casos individuais relataram uma boa resposta ap\u00f3s v\u00e1rias s\u00e9ries terap\u00eauticas de imunoglobulinas intravenosas de alta dose (IVIG) <\/em>(Quadro 4) em combina\u00e7\u00e3o com glucocorticoster\u00f3ides em p\u00eanfigo vulgar e p\u00eanfigo paraneopl\u00e1sico como terapia de segunda ou terceira linha ap\u00f3s falha da terapia imunossupressora combinada. S\u00f3 ap\u00f3s v\u00e1rios meses de terapia \u00e9 que houve uma resposta.<\/p>\n\n\n\n

Penfig\u00f3ide Bolhoso <\/h3>\n\n\n\n

A terapia do pemfigoide bolhoso deve ser adaptada \u00e0 actividade da doen\u00e7a e \u00e0s comorbilidades de cada paciente individual. Geralmente, s\u00e3o utilizados m\u00e9todos terap\u00eauticos mais suaves do que para as doen\u00e7as de p\u00eanfigo. Em tratamentos pemfigoidais bolhosos localizados e moderados, desinfectantes e anti-inflamat\u00f3rios t\u00f3picos com propionato de clobetasol duas vezes por dia s\u00e3o muitas vezes suficientes. No entanto, o tratamento t\u00f3pico de grande \u00e1rea duas vezes por dia \u00e9 muitas vezes impratic\u00e1vel em doentes idosos. O tratamento sist\u00e9mico \u00e9 geralmente necess\u00e1rio. A terapia sist\u00e9mica com um equivalente inicial de 0,5 mg\/kg\/d de prednisolona em combina\u00e7\u00e3o com imunossupressores adjuvantes, tais como azatioprina, ou micofenolato mofetil, para poupar glucocorticoides, \u00e9 a terapia de primeira escolha, para al\u00e9m do tratamento t\u00f3pico (Quadro 1) <\/strong>. Outras terapias adjuvantes incluem o metotrexato (15 mg\/semana), dapsona (100 mg\/d, Separador. 5) <\/strong>e tetraciclina (200 mg\/d) foram descritas. Numa s\u00e9rie de casos com 20 doentes, a imunoadsor\u00e7\u00e3o (Tabela 3) <\/strong>foi capaz de mostrar uma diminui\u00e7\u00e3o r\u00e1pida dos n\u00edveis de autoanticorpos de pemfigoide bolhoso no soro e um efeito terap\u00eautico associado [6]. <\/p>\n\n\n

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Pemfigoide de membrana mucosa <\/h3>\n\n\n\n

Esta dermatose auto-imune \u00e9 tamb\u00e9m chamada pemfigoide cicatrizante. A doen\u00e7a \u00e9 caracterizada por uma grande heterogeneidade cl\u00ednica com e sem cicatrizes. Todas as membranas mucosas com epit\u00e9lio escamoso (mucosa oral, conjuntiva, nasofaringe, es\u00f3fago, vulva e recto) podem ser afectadas. A terapia depende da manifesta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica; acima de tudo, devem ser evitadas as cicatrizes (Fig. 2).<\/strong> Para al\u00e9m das doses elevadas de glicocortic\u00f3ides<\/em> em combina\u00e7\u00e3o com imunossupressores adjuvantes, a terapia com ciclofosfamida <\/em>(Tab. 1),<\/strong> IVIG (Tab. 4)<\/strong> ou rituximab<\/em> (Tab. 2)<\/strong> tamb\u00e9m pode ser recomendada para pacientes refract\u00e1rios [7]. <\/p>\n\n\n

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Dermatose linear de IgA <\/h3>\n\n\n\n

Os agentes de primeira linha para dermatoses IgA lineares s\u00e3o glucocorticoster\u00f3ides<\/em> e dapsona<\/em> (Tabela 5) <\/strong>. Os glucocorticoster\u00f3ides s\u00e3o muito menos eficazes nesta doen\u00e7a do que no pemphigus ou no pemphigoide bolhoso. Imunoadsor\u00e7\u00e3o<\/em> (Quadro 3), <\/strong>IVIG <\/em>(Quadro 4) <\/strong>e rituximab <\/em>(Quadro 2) <\/strong>[8,9] foram descritos como eficazes nos relat\u00f3rios de casos. <\/p>\n\n\n\n

Epiderm\u00f3lise bullosa acquisita <\/h3>\n\n\n\n

A epiderm\u00f3lise bullosa acquisita mostra uma resist\u00eancia marcada \u00e0 terapia em muitos casos. A forma mecanobolhosa em particular \u00e9 frequentemente refract\u00e1ria ao tratamento com glucocortic\u00f3ides em combina\u00e7\u00e3o com imunossupressores adjuvantes tais como azatioprina ou micofenolato mofetil. (Tab. 1). <\/strong>Numa s\u00e9rie de casos com 3 pacientes e em relat\u00f3rios de casos individuais, foi demonstrado que Rituximab<\/em> (tab. 2)<\/strong> como monoterapia conduz a remiss\u00f5es duradouras em mais de metade dos pacientes e em combina\u00e7\u00e3o com IVIG (tab. 4<\/strong> ) ou imuno-adsor\u00e7\u00e3o<\/em> (tab. 3<\/strong> ) em mais de 75% dos pacientes. [10]. <\/p>\n\n\n\n

Dermatite herpetiforme Duhring <\/h3>\n\n\n\n

Al\u00e9m da doen\u00e7a de pele, uma enteropatia sens\u00edvel ao gl\u00faten (doen\u00e7a cel\u00edaca) est\u00e1 sempre presente ao mesmo tempo, embora mais de 80% dos doentes n\u00e3o apresentem quaisquer sintomas gastrointestinais, mas tenham geralmente atrofia subcl\u00ednica das vilosidades ou inflama\u00e7\u00e3o no jejuno. A terapia \u00e9 baseada numa dieta sem gl\u00faten para toda a vida. Uma dieta sem gl\u00faten tamb\u00e9m previne a ocorr\u00eancia de linfoma n\u00e3o-Hodgkin e provavelmente tamb\u00e9m de carcinomas no tracto digestivo. O efeito da dieta sem gl\u00faten na pele s\u00f3 aparece ap\u00f3s v\u00e1rios meses, de modo que a dapsona (quadro 5) <\/strong>deve ser sempre utilizada inicialmente. A enteropatia subjacente n\u00e3o \u00e9 afectada pela dapsona. Em caso de intoler\u00e2ncia \u00e0 dapsona, pode ser administrada sulfasalazina ou colchicina.<\/p>\n\n\n

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Resumo<\/h3>\n\n\n\n

O Quadro 6<\/strong> d\u00e1 uma vis\u00e3o geral das terapias actualmente praticadas .<\/strong> As recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas baseiam-se em estudos cl\u00ednicos (n\u00edvel de evid\u00eancia) e recomenda\u00e7\u00f5es gerais (confer\u00eancias de consenso, opini\u00f5es de especialistas). <\/p>\n\n\n\n

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