{"id":352152,"date":"2023-03-08T01:00:00","date_gmt":"2023-03-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-e-terapia-correctos\/"},"modified":"2023-05-20T23:01:46","modified_gmt":"2023-05-20T21:01:46","slug":"diagnostico-e-terapia-correctos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-e-terapia-correctos\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico e terapia correctos"},"content":{"rendered":"\n

A desordem mais comum do equil\u00edbrio h\u00eddrico \u00e9 a hiponatremia; \u00e9 portanto tamb\u00e9m a desordem electrol\u00edtica mais comum. As queixas variam de leves a amea\u00e7adoras de vida. A gravidade dos sintomas depende da velocidade de desenvolvimento, dura\u00e7\u00e3o e gravidade da hiponatremia. A clarifica\u00e7\u00e3o, mas tamb\u00e9m a terapia desta desordem electrol\u00edtica nem sempre \u00e9 f\u00e1cil.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A hiponatremia n\u00e3o \u00e9 geralmente causada por uma defici\u00eancia de s\u00f3dio, mas principalmente por uma perturba\u00e7\u00e3o no equil\u00edbrio de fluidos do corpo. Do ponto de vista do equil\u00edbrio, a patog\u00e9nese da hiponatremia hipotensiva \u00e9 notavelmente simples: ou \u00e9 ingerido demasiado l\u00edquido hipotensivo ou \u00e9 excretado demasiado pouco na urina, explica o Dr. C\u00e9dric J\u00e4ger, M\u00e9dico Nefrologista S\u00e9nior, Centro Universit\u00e1rio de Medicina Interna do Hospital Cantonal de Baselland, s\u00edtio de Bruderholz [1]. Para excretar quantidades relevantes de urina hipot\u00f3nica, os rins devem diluir a urina reabsorvendo mais s\u00f3dio e pot\u00e1ssio do que \u00e1gua, manter esta dilui\u00e7\u00e3o e excretar quantidades suficientemente grandes de solutos n\u00e3o-electrol\u00edticos, geralmente ureia. Assim, para fins cl\u00ednicos, podem distinguir-se quatro mecanismos b\u00e1sicos de hiponatremia, continua J\u00e4ger: alta ingest\u00e3o de \u00e1gua livre, hormona antidiur\u00e9tica elevada (ADH), defeito de dilui\u00e7\u00e3o e baixa excre\u00e7\u00e3o de n\u00e3o-eletr\u00f3litos dissolvidos. <\/p>\n\n

Dois par\u00e2metros centrais decisivos<\/h3>\n\n

A hiponatremia \u00e9 definida como um n\u00edvel s\u00e9rico de s\u00f3dio <135 mmol\/l. Se ocorrer hiponatremia, a osmolalidade plasm\u00e1tica \u00e9 determinada primeiro. Uma osmolalidade de plasma de <275 mOsm\/kg indica hiponatremia hipoosmolar. Neste caso, a osmolalidade da urina deve ser determinada. Numa osmolalidade urin\u00e1ria <100 mOsm\/kg, a ADH n\u00e3o \u00e9 activa, a urina \u00e9 adequadamente dilu\u00edda para plasma hipot\u00f3nico, polidipsia prim\u00e1ria, baixo consumo de soluto ou insufici\u00eancia renal podem ser considerados. Uma osmolalidade de urina \u2265100 mOsm\/kg indica ADH activo, a urina torna-se inapropriadamente concentrada para o plasma hipot\u00f3nico. Se for este o caso, a urina de s\u00f3dio (UNa) deve ser determinada. Numa UNa <20 mEq\/l, o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) est\u00e1 activo e o volume de sangue arterial efectivo (EABV) \u00e9 baixo. A secre\u00e7\u00e3o de ADH \u00e9 fisiologicamente adequada, a hipovolemia, insufici\u00eancia card\u00edaca ou cirrose pode ser considerada. Numa UNa >30 mEq\/l, o RAAS n\u00e3o est\u00e1 activo e o volume de sangue arterial efectivo (EABV) \u00e9 aumentado. A secre\u00e7\u00e3o de ADH \u00e9 fisiologicamente inadequada. Desenvolve-se a s\u00edndrome de antidiurese inadequada (SIADH), atrav\u00e9s da qual o corpo ret\u00e9m o l\u00edquido e baixa os n\u00edveis de s\u00f3dio por dilui\u00e7\u00e3o (Fig. 1)<\/strong> [2].<\/p>\n\n

<\/p>\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n

A baixa ingest\u00e3o de soluto \u00e9 uma causa subestimada de hiponatremia<\/h3>\n\n

A maioria dos pacientes com hiponatremia excretam urina hipot\u00f3nica, com excep\u00e7\u00e3o do SIADH. Neste caso, a taxa de excre\u00e7\u00e3o de \u00e1gua livre depende do volume de urina, que por sua vez depende da taxa de excre\u00e7\u00e3o de solutos. A quantidade di\u00e1ria de solutos a serem excretados em adultos numa dieta normal \u00e9 de 500-1000 mOsm e consiste em ureia, produzida pelo metabolismo das prote\u00ednas alimentares, e electr\u00f3litos. Se um doente tiver uma carga di\u00e1ria dissolvida de 600 mOsm, excretar\u00e1 3 litros de urina por dia (600 mOsm\/200 mOsm\/kg) e portanto 1,5 litros de \u00e1gua sem electr\u00f3litos por dia. A probabilidade deste doente ficar hiponatra\u00e9mico com uma ingest\u00e3o di\u00e1ria normal de \u00e1gua de 1,5 litros \u00e9 muito baixa. Se, por outro lado, a carga di\u00e1ria dissolvida cai para 300 mOsm, por exemplo devido a uma ingest\u00e3o insuficiente de prote\u00ednas, a excre\u00e7\u00e3o di\u00e1ria de \u00e1gua sem electr\u00f3litos seria de apenas 750 ml. Nesta situa\u00e7\u00e3o, seria necess\u00e1rio limitar o consumo de \u00e1gua a cerca de 750 ml di\u00e1rios para evitar a hiponatremia progressiva. Finalmente, um paciente com uma carga di\u00e1ria dissolvida de 150 mOsm teria uma excre\u00e7\u00e3o di\u00e1ria de \u00e1gua sem electr\u00f3litos de 375 ml e provavelmente tornar-se-ia progressivamente hiponatra\u00e9mico apesar da restri\u00e7\u00e3o severa da ingest\u00e3o de \u00e1gua.<\/p>\n\n

As muitas faces de um quadro cl\u00ednico comum <\/h3>\n\n

A manifesta\u00e7\u00e3o extrema deste fen\u00f3meno \u00e9 chamada “potomania da cerveja”. Ocorre raramente e principalmente em alco\u00f3licos que bebem grandes quantidades de l\u00edquido pouco electr\u00f3lito e consomem pouca prote\u00edna e desenvolvem hiponatremia apesar da capacidade normal de dilui\u00e7\u00e3o da urina. Isto tamb\u00e9m tem sido descrito em pacientes que seguem dietas de emagrecimento extremo com um consumo muito baixo de prote\u00ednas e de \u00e1gua (por exemplo, uma dieta de “ch\u00e1 e torradas”), a que se chama “potomania sem cerveja” ou “potomania da fome”.<\/p>\n\n

Tamb\u00e9m subestimado \u00e9 que a baixa ingest\u00e3o de soluto \u00e9 um factor contribuinte comum para a hiponatremia em doentes com outras condi\u00e7\u00f5es que causam hiponatremia. Em particular, os pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica e insufici\u00eancia hep\u00e1tica cr\u00f3nica s\u00e3o normalmente altamente limitados em termos de sal e podem ter um apetite restrito. Al\u00e9m disso, muitos destes pacientes s\u00e3o idosos, vivem sozinhos e s\u00e3o gravemente deficientes funcionais, o que limita ainda mais a sua capacidade e motiva\u00e7\u00e3o para preparar refei\u00e7\u00f5es nutritivas. Estes pacientes t\u00eam um defeito de dilui\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria porque o volume de circula\u00e7\u00e3o est\u00e1 esgotado e a secre\u00e7\u00e3o de ADH \u00e9 estimulada. Verificou-se que muitos destes doentes apresentavam um defeito de dilui\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria relativamente ligeiro mas desproporcionadamente grave hiponatremia que era inesperadamente resistente ao tratamento prim\u00e1rio de restri\u00e7\u00e3o de fluidos. “Potomania” \u00e9 um termo errado neste contexto, uma vez que as pessoas afectadas consomem frequentemente muito pouco fluido, quer voluntariamente, quer devido a restri\u00e7\u00f5es de fluido prescritas.<\/p>\n\n

Prestar aten\u00e7\u00e3o \u00e0 ingest\u00e3o de prote\u00ednas na dieta<\/h3>\n\n

Isto apresenta um problema de gest\u00e3o dif\u00edcil, uma vez que existem poucas outras op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas em tais pacientes: Os comprimidos de sal s\u00e3o normalmente contra-indicados devido a edema, tolvaptan s\u00f3 \u00e9 aprovado para tratamento agudo at\u00e9 um m\u00eas e est\u00e1 contra-indicado em doen\u00e7as hep\u00e1ticas. Os diur\u00e9ticos em la\u00e7o s\u00e3o eficazes para baixar a osmolalidade urin\u00e1ria muito elevada, mas geralmente apenas para 200-300 mOsm\/kg e n\u00e3o abaixo. Em tais pacientes, foi alcan\u00e7ado um sucesso aned\u00f3tico no tratamento com um aumento na ingest\u00e3o de prote\u00ednas alimentares. Desta forma, a forma\u00e7\u00e3o de ureia, a carga osmolar di\u00e1ria e, portanto, a excre\u00e7\u00e3o di\u00e1ria de \u00e1gua livre pode aumentar. Curiosamente, isto \u00e9 fisiologicamente equivalente ao tratamento de pacientes com ureia, que tem sido utilizada com sucesso no tratamento do SIADH.<\/p>\n\n

Recomenda-se determinar a taxa de excre\u00e7\u00e3o di\u00e1ria de soluto em todos os pacientes com hiponatremia. Isto pode ser determinado a partir de uma recolha de urina de 24 horas: Taxa de excre\u00e7\u00e3o osmolar (mOsm\/dia) = osmolalidade de urina (mOsm\/kg) \u00d7 volume de urina (l\/dia). Em alternativa, a osmolalidade pode ser estimada a partir de uma urina perfurada, normalizando a osmolalidade da urina \u00e0 concentra\u00e7\u00e3o de creatinina: Taxa de excre\u00e7\u00e3o osmolar (mOsm\/dia) = osmolalidade de urina (mOsm\/kg)\/ concentra\u00e7\u00e3o de creatinina CR (mg\/dl) \u00d7 100. Se a taxa de excre\u00e7\u00e3o osmolar for <500 mOsm\/kg, a ingest\u00e3o de prote\u00ednas do paciente deve ser estimada. Isto pode ser feito quer directamente atrav\u00e9s da avalia\u00e7\u00e3o da ingest\u00e3o alimentar auto-relatada, quer indirectamente a partir do teor de ureia urin\u00e1ria medido, usando uma equa\u00e7\u00e3o de estimativa para a ocorr\u00eancia de nitrog\u00e9nio proteico. Se o consumo de prote\u00ednas do paciente for baixo, devem ser iniciadas medidas para aumentar o consumo de prote\u00ednas para aumentar a excre\u00e7\u00e3o de \u00e1gua livre e melhorar a hiponatremia.<\/p>\n\n

Congresso: FomF Actualiza\u00e7\u00e3o Refresher 2023<\/em><\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Dr. med. C\u00e9dric J\u00e4ger: Elektrolytst\u00f6rungen \u2013 Richtig diagnostizieren und therapieren. Forum Medizin Fortbildung (FomF), Update Refresher 2023, Nephrologie, 26.01.2023.<\/li>\n\n\n\n
  2. Workeneh BT, et al.: Hyponatremia Demystified: Integrating Physiology to Shape Clinical Practice. Advances in Kidney Disease and Health, 2022;doi: https:\/\/doi.org\/10.1053\/j.akdh.2022.11.004. <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(2): 32\u201333 (publicado 22.2.23, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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