{"id":352358,"date":"2023-03-02T01:00:00","date_gmt":"2023-03-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/fracao-de-ejecao-como-criterio-terapeutico\/"},"modified":"2023-05-20T23:09:18","modified_gmt":"2023-05-20T21:09:18","slug":"fracao-de-ejecao-como-criterio-terapeutico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/fracao-de-ejecao-como-criterio-terapeutico\/","title":{"rendered":"Fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o como crit\u00e9rio terap\u00eautico"},"content":{"rendered":"\n

De acordo com a classifica\u00e7\u00e3o actual, a insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o reduzida (HFrEF) \u00e9 caracterizada por uma fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo (FEVE) na faixa \u226440%, insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada (HFpEF) por uma FEVE na faixa \u226550%. Terap\u00eauticamente, esta diferencia\u00e7\u00e3o faz uma grande diferen\u00e7a!<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A insufici\u00eancia card\u00edaca (IC) n\u00e3o \u00e9 um diagn\u00f3stico \u00fanico mas uma s\u00edndrome cl\u00ednica causada pela incapacidade do cora\u00e7\u00e3o em satisfazer as exig\u00eancias fisiol\u00f3gicas dos \u00f3rg\u00e3os do corpo. Isto leva ou a sistemas de sobrecarga de volume, tais como dispneia, incha\u00e7o do tornozelo, fadiga e sinais cl\u00ednicos de sobrecarga de volume, ou baixo d\u00e9bito card\u00edaco, ou ambos, devido a uma anomalia estrutural e\/ou funcional do cora\u00e7\u00e3o. Os factores de risco incluem um estilo de vida sedent\u00e1rio, obesidade, tens\u00e3o arterial elevada, tabagismo, consumo excessivo de \u00e1lcool, bem como dislipidemia, diabetes ou doen\u00e7a coron\u00e1ria (CHD). Que pode ser modificada por mudan\u00e7as no estilo de vida, terapia m\u00e9dica \u00f3ptima para hipertens\u00e3o, diabetes e dislipidemia, e vacina\u00e7\u00f5es preventivas. <\/p>\n\n

A tens\u00e3o arterial elevada \u00e9 um dos principais factores de risco<\/h3>\n\n

A tens\u00e3o arterial elevada, em particular, \u00e9 um dos principais factores de risco para o desenvolvimento da AF. Dois ter\u00e7os de todos os pacientes com IC sofrem desta situa\u00e7\u00e3o, e at\u00e9 90% dos pacientes com HFpEF. No entanto, a hipertens\u00e3o n\u00e3o controlada em pacientes tratados com a terapia de HF ideal \u00e9 bastante rara devido \u00e0 sobreposi\u00e7\u00e3o entre a HF e os medicamentos de hipertens\u00e3o. Os alvos ideais da tens\u00e3o arterial s\u00e3o ainda desconhecidos tanto para HFrEF como para HFpEF, raz\u00e3o pela qual os alvos individuais s\u00e3o geralmente tidos em conta, tendo em conta a idade e doen\u00e7as concomitantes (diabetes, doen\u00e7a renal, CHD, doen\u00e7a card\u00edaca valvular, AVC). No entanto, como regra geral, visar alvos de medica\u00e7\u00e3o baseados em evid\u00eancias em HFrEF, apesar de ligeira hipotens\u00e3o; pelo contr\u00e1rio, evitar hipotens\u00e3o em HFpEF com hipertrofia ventricular esquerda e reserva de pr\u00e9-carga limitada.<\/p>\n\n

Al\u00e9m disso, o diagn\u00f3stico de insufici\u00eancia card\u00edaca requer a presen\u00e7a de sintomas e\/ou sinais de IC, bem como provas objectivas de disfun\u00e7\u00e3o card\u00edaca, tais como falta de ar, fadiga e incha\u00e7o do tornozelo. Se estes estiverem presentes, s\u00e3o recomendados os seguintes testes de diagn\u00f3stico para a avalia\u00e7\u00e3o de doentes com suspeita de IC cr\u00f3nica: O electrocardiograma (ECG) pode revelar anomalias tais como fibrila\u00e7\u00e3o atrial, ondas Q, hipertrofia do LVH e um complexo QRS alargado, o que pode aumentar a probabilidade de um diagn\u00f3stico de IC e tamb\u00e9m orientar a terapia. Se dispon\u00edvel, recomenda-se a medi\u00e7\u00e3o de pept\u00eddeos natriur\u00e9ticos (NP). Uma concentra\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica de pept\u00eddeo natriur\u00e9tico tipo B (BNP) <35 pg\/ml, pept\u00eddeo natriur\u00e9tico tipo N-terminal pr\u00f3-B (NT-proBNP) <125 pg\/ml ou pept\u00eddeo natriur\u00e9tico atrial m\u00e9dio-regional (MR-proANP) <40 pmol\/L68 tornam o diagn\u00f3stico de HF improv\u00e1vel. Investiga\u00e7\u00f5es b\u00e1sicas tais como ureia s\u00e9rica e electr\u00f3litos, creatinina, hemograma completo e testes de fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica e tir\u00f3ide s\u00e3o recomendados para diferenciar a IC de outras doen\u00e7as, para fornecer informa\u00e7\u00e3o progn\u00f3stica e para orientar uma poss\u00edvel terapia. A ecocardiografia \u00e9 recomendada como o exame mais importante para avaliar a fun\u00e7\u00e3o card\u00edaca. Al\u00e9m de determinar a FEVE, a ecocardiografia tamb\u00e9m fornece informa\u00e7\u00e3o sobre outros par\u00e2metros tais como tamanho ventricular, HVE exc\u00eantrica ou conc\u00eantrica, anomalias regionais do movimento da parede (que podem indicar CAD subjacente, s\u00edndrome de Takotsubo ou miocardite), fun\u00e7\u00e3o do VD, hipertens\u00e3o pulmonar, fun\u00e7\u00e3o valvar e marcadores da fun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica. <\/p>\n\n

A insufici\u00eancia card\u00edaca pode ocorrer independentemente da frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o do LV <\/h3>\n\n

As causas da IC podem variar, mas as cardiomiopatias isqu\u00e9micas s\u00e3o relativamente comuns. A HF isqu\u00e9mica \u00e9 causada por perturba\u00e7\u00f5es circulat\u00f3rias no cora\u00e7\u00e3o, por exemplo, como resultado de CHD. A quest\u00e3o decisiva no diagn\u00f3stico inicial de HF \u00e9, portanto, saber sempre se uma CHD previamente n\u00e3o detectada est\u00e1 presente. Um teste de isquemia n\u00e3o invasivo, como a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica de stress, \u00e9 frequentemente utilizado para responder a esta pergunta. \u00c9 um m\u00e9todo abrangente para avaliar a fun\u00e7\u00e3o global e regional, avaliando se a isquemia ou o enfarte do mioc\u00e1rdio j\u00e1 est\u00e1 presente, e caracterizando o tecido (edema mioc\u00e1rdico, \u00e1rea em risco, trombo ventricular, cardiomiopatia). A sensibilidade para detectar infarto \u00e9 de 94-99%; a sensibilidade \u00e0 isquemia \u00e9 de 91% e a especificidade \u00e0 isquemia \u00e9 de 83%. Se houver uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica de stress positiva ou equ\u00edvoca, com evid\u00eancia de isquemia relevante (\u226510%) ou padr\u00f5es isqu\u00e9micos de HF, o passo seguinte \u00e9 uma angiografia invasiva. O resultado do qual ou confirma a HF isqu\u00e9mica e necessita de angioplastia coron\u00e1ria transluminal percut\u00e2nea (PTCA) ou cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio (CRM), ou demonstra a CAD de espectadores. No caso de uma RM de stress inconclusivo, com isquemia limitada (<10%), nachweislich kleinen Infarkten oder sehr jungen Patienten, sollte ein Kalzium-Score (Ca-Score) und eventuell eine computertomografische Koronarangiografie (CTCA) durchgef\u00fchrt werden. Bei fortgeschrittener HF und einem Ca-Score=0, kann eine isch\u00e4mische HF ausgeschlossen werden; bei einem Ca-Score>0, CTCA tamb\u00e9m deve ser realizada para excluir ou confirmar a CAD esten\u00f3tica e a HF isqu\u00e9mica. Se a angiografia positiva e invasiva for novamente recomendada. O resultado do qual ou confirma a isqu\u00e9mica de HF ou comprova a isqu\u00e9mica de CHD e necessita das terapias apropriadas. <\/p>\n\n

Benef\u00edcio progn\u00f3stico dos medicamentos HFrEF cl\u00e1ssicos<\/h3>\n\n

Actualmente, distinguem-se dois grupos principais de pacientes com base na frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo: pacientes com fun\u00e7\u00e3o de bombeamento deficiente (\u226440%) do cora\u00e7\u00e3o com insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica (HFrEF) e pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca com poder de bombeamento preservado (\u226550%) do cora\u00e7\u00e3o (HFpEF). A diferencia\u00e7\u00e3o faz uma grande diferen\u00e7a terap\u00eautica, porque para os pacientes com HFrEF, a investiga\u00e7\u00e3o cl\u00ednica desenvolveu agora um arsenal de op\u00e7\u00f5es de tratamento baseadas na evid\u00eancia para reduzir a morbilidade e a mortalidade. Em particular, os chamados “Quatro Fant\u00e1sticos” (ARNI\/ACE-I\/ARB, BB, MRA, SGLT2-I) reduzem a morbilidade e mortalidade no prazo de quatro semanas ap\u00f3s o in\u00edcio do tratamento. <\/p>\n\n

De acordo com as directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia <\/em>, a terapia padr\u00e3o comum para insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o reduzida (HFrEF) inclui inicialmente a utiliza\u00e7\u00e3o de uma enzima conversora de angiotensina (ACE) ou um inibidor do receptor de angiotensina II tipo 1 (AT1) e um bloqueador beta (BB). Se a press\u00e3o arterial for adequada e eGFR \u226530 ml\/min\/m\u00b2, pode ser mudada para sacubtril\/valsartan. Os inibidores da ECA ou bloqueadores de AT1 devem ser descontinuados antes da administra\u00e7\u00e3o. Para evitar o angioedema, deve haver pelo menos 36 horas entre a \u00faltima administra\u00e7\u00e3o de inibidores da ECA e o in\u00edcio da administra\u00e7\u00e3o de ARNI. Em caso de intoler\u00e2ncia \u00e0 ACE-I ou ARNI, ARBS\/Sartans pode ser utilizado. Tanto o RAAS-I, ARNI e SGLT2-I podem baixar temporariamente o eGFR. Um aumento da creatinina <50% e uma diminui\u00e7\u00e3o do eGFR <10% da linha de base \u00e9 aceit\u00e1vel, a fun\u00e7\u00e3o renal recupera. SGLT2-I, em particular, mostraram um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia independente do estado de diabetes\/HbA1c<\/sub>.<\/p>\n\n

Os pacientes com IC isqu\u00e9mica t\u00eam em m\u00e9dia um risco mais elevado de morte card\u00edaca s\u00fabita (SCD) do que os pacientes com IC n\u00e3o isqu\u00e9mica. Na presen\u00e7a de factores de risco de SCD tais como a classifica\u00e7\u00e3o II-III da NYHA** e LVEF \u22653% apesar de \u22653 meses de terapia m\u00e9dica e sobreviv\u00eancia \u00f3ptima estabelecida >1 ano, existe uma indica\u00e7\u00e3o de CDI#<\/sup> classe I para pacientes com IC isqu\u00e9mica e uma indica\u00e7\u00e3o de classe IIa para todos os pacientes com IC n\u00e3o isqu\u00e9mica. Aos pacientes com classifica\u00e7\u00e3o IV da NYHA refrat\u00e1rios \u00e0 terapia farmacol\u00f3gica (sobreviv\u00eancia <1 ano) \u00e9 dada uma indica\u00e7\u00e3o de classe III. A terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca (CRT) \u00e9 recomendada para doentes com FC sintom\u00e1tica, uma LVEF \u226435% apesar da terapia medicamentosa \u00f3ptima e um bloco de ramo esquerdo (LBBBB) em ritmo sinusal e uma dura\u00e7\u00e3o QRS \u2265150 ms (fig. 1)<\/strong> [2].<\/p>\n\n

** NYHA = New York Heart Association<\/em>#<\/sup> CDI = Desfibrilhador Cardioversor Implant\u00e1vel<\/em><\/p>\n\n

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Exames preventivos e tratamento de doen\u00e7as subjacentes <\/h3>\n\n

Nos doentes com HFpEF, existe uma falta de terapias que melhorem o progn\u00f3stico, apesar de muitos estudos. At\u00e9 agora, n\u00e3o foi provado nenhum tratamento para reduzir a mortalidade e a morbilidade. Aqui, a \u00fanica op\u00e7\u00e3o que resta \u00e9 ainda a tentativa emp\u00edrica de aliviar os sintomas dos pacientes com diur\u00e9ticos (loop) e de conseguir uma mudan\u00e7a para um estilo de vida saud\u00e1vel. A falta de uma terapia geral torna ainda mais importante o rastreio e tratamento de doen\u00e7as subjacentes tais como hipertens\u00e3o, diabetes, amiloidose, CHD e doen\u00e7a card\u00edaca valvular em doentes com HFpEF, explica o PD Dr Philip Haaf, m\u00e9dico s\u00e9nior do Hospital Universit\u00e1rio de Basileia [1]. A grande maioria dos pacientes com HFpEF sofre de hipertens\u00e3o, e muitos tamb\u00e9m t\u00eam CHD subjacentes. Fibrila\u00e7\u00e3o atrial, diabetes, DPOC, doen\u00e7a renal, terapias oncol\u00f3gicas anteriores, estado do ferro, doen\u00e7a card\u00edaca valvular, cardiomiopatia hipertr\u00f3fica e amiloidose card\u00edaca devem ser procuradas, acrescentou Haaf. <\/p>\n\n

Muito pouco ferro \u00e9 mau – mas tamb\u00e9m \u00e9 demasiado!<\/h3>\n\n

A cardiomiopatia devido \u00e0 sobrecarga de ferro ocorre principalmente em doentes com hemocromatose prim\u00e1ria ou heredit\u00e1ria, secund\u00e1ria a m\u00faltiplas transfus\u00f5es de sangue. Uma RM card\u00edaca pode ajudar quantificando o conte\u00fado de ferro do cora\u00e7\u00e3o e do f\u00edgado para diagnosticar e monitorizar a terapia com quelante de ferro e flebotomia. Ainda mais significativa do que a sobrecarga de ferro, por\u00e9m, \u00e9 a defici\u00eancia de ferro na insufici\u00eancia card\u00edaca. Para pacientes com IC, a defici\u00eancia de ferro est\u00e1 presente com uma ferritina <100 ng\/ml ou ferritina <300 ng\/ml com uma satura\u00e7\u00e3o de transferrina (TSAT) <20%. A defici\u00eancia de ferro pode apresentar-se independentemente da anemia e afectar 55% dos doentes com IC cr\u00f3nica e at\u00e9 80% dos doentes com IC aguda. A causa exacta da defici\u00eancia de ferro em HF permanece desconhecida. <\/p>\n\n

Recomenda-se que todos os pacientes com indica\u00e7\u00f5es de HF e classe I sejam submetidos regularmente a rastreios de anemia e defici\u00eancia de ferro atrav\u00e9s do hemograma completo, concentra\u00e7\u00e3o de ferritina s\u00e9rica e TSAT. A suplementa\u00e7\u00e3o com ferro intravenoso com carboximaltose f\u00e9rrica deve ser considerada em doentes com IC sintom\u00e1tica recentemente hospitalizados para IC com LVEF \u226450% e defici\u00eancia de ferro, definida como ferritina s\u00e9rica <100 ng\/ml ou ferritina s\u00e9rica 100-299 ng\/ml com TSAT <20%, para reduzir o risco de hospitaliza\u00e7\u00e3o de IC. O tratamento da anemia na IC com agentes estimulantes da eritropoietina n\u00e3o \u00e9 recomendado na aus\u00eancia de outras indica\u00e7\u00f5es para a terapia.<\/p>\n\n

Os problemas de v\u00e1lvulas ocorrem frequentemente<\/h3>\n\n

A estenose a\u00f3rtica causa tens\u00e3o extra no ventr\u00edculo esquerdo, que pode levar \u00e0 hipertrofia card\u00edaca e \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca. A estenose a\u00f3rtica grave \u00e9 quando a \u00e1rea de abertura da v\u00e1lvula \u00e9 \u22641 cm\u00b2 ou quando a press\u00e3o m\u00e9dia \u00e9 \u226540 mmHg. Isto leva a um aumento da p\u00f3s-carga e hipertrofia e remodela\u00e7\u00e3o do LV, o que por sua vez agrava a HF. Ao utilizar vasodilatadores, deve ter-se o cuidado de evitar a hipotens\u00e3o. A substitui\u00e7\u00e3o cir\u00fargica \u00e9 recomendada para todos os pacientes <75 Jahren empfohlen, die zus\u00e4tzlich ein geringes chirurgisches Risiko aufweisen. Die Transkatheter-Aorten\u00adklappen-Implantation (TAVI) wird bei Patien\u00adten>75 anos de idade que se encontram em risco cir\u00fargico acrescido. No entanto, devido ao procedimento suave, TAVI est\u00e1 tamb\u00e9m a ser cada vez mais utilizado com pacientes mais jovens. <\/p>\n\n

A insufici\u00eancia a\u00f3rtica pode tamb\u00e9m evoluir para insufici\u00eancia card\u00edaca ao longo do tempo. A regurgita\u00e7\u00e3o da aorta \u00e9 considerada grave quando h\u00e1 um grande volume de regurgita\u00e7\u00e3o e refluxo para a aorta. Isto leva a uma dilata\u00e7\u00e3o progressiva do LV e subsequente disfun\u00e7\u00e3o, o que por sua vez agrava a AF. Os beta-bloqueadores devem ser utilizados com cautela, pois podem prolongar a di\u00e1stole e agravar a regurgita\u00e7\u00e3o da aorta. A abordagem cir\u00fargica \u00e9 considerada o padr\u00e3o para regurgita\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica, mas TAVI \u00e9 tamb\u00e9m cada vez mais utilizado, especialmente em risco cir\u00fargico elevado\/proibitivo. <\/p>\n\n

Regurgita\u00e7\u00e3o mitral severa (MR) tamb\u00e9m pode causar insufici\u00eancia card\u00edaca. A interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, de prefer\u00eancia de repara\u00e7\u00e3o, \u00e9 recomendada em doentes com sintomas prim\u00e1rios graves de MR e de IC. Se a cirurgia for contra-indicada ou considerada de alto risco, a repara\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea pode ser considerada. Em pacientes com RM secund\u00e1ria severa e HFrEF que requerem revasculariza\u00e7\u00e3o, a cirurgia da v\u00e1lvula mitral e a cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio (RM) devem ser consideradas. A cirurgia isolada da v\u00e1lvula mitral pode ser considerada em doentes sintom\u00e1ticos com RM secund\u00e1ria grave, apesar da terapia \u00f3ptima e do baixo risco cir\u00fargico<\/p>\n\n

A regurgita\u00e7\u00e3o tric\u00faspide (TR) pode ser causada por ou ser uma consequ\u00eancia de disfun\u00e7\u00e3o do VR e da AF. O tratamento de HF com TR inclui a terapia medicamentosa (diur\u00e9ticos, antagonistas neurohormonais). Em casos seleccionados, a transcaterioterapia e a cirurgia podem ser consideradas. A cirurgia da v\u00e1lvula tric\u00faspide \u00e9 recomendada para pacientes com TR grave que requerem cirurgia card\u00edaca do lado esquerdo. Tamb\u00e9m deve ser considerada em pacientes com TR moderada e dilata\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula tric\u00faspide que requerem cirurgia card\u00edaca do lado esquerdo e em pacientes sintom\u00e1ticos com TR grave isolada. As t\u00e9cnicas Transcatheter surgiram recentemente como potenciais op\u00e7\u00f5es de tratamento para o TR. Os resultados preliminares mostram uma melhoria na severidade e sintomas da TR com baixas taxas de complica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n

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A amiloidose card\u00edaca ainda \u00e9 uma causa subdiagnosticada<\/h3>\n\n

Tipicamente, um em cada seis pacientes com hipertrofia ventricular esquerda inexplicada e\/ou HFpEF tem amiloidose card\u00edaca (CA). As duas formas mais comuns s\u00e3o a imunoglobulina de cadeia ligeira (AL) e a amiloidose de transtiretina (ATTR). Uma idade >65 anos e HF juntamente com a espessura da parede do LV >12 mm em ecocardiografia s\u00e3o os principais crit\u00e9rios de suspeita de AC. A imagem card\u00edaca e a biopsia endomioc\u00e1rdica (EMB) ou a biopsia extracard\u00edaca s\u00e3o necess\u00e1rias para o diagn\u00f3stico de AL-CA em doentes com testes hematol\u00f3gicos anormais. A imagem com 99m<\/sup>Tc-PYP##<\/sup> ou DPD$<\/sup> ou HMDP&<\/sup> scintigrafia com imagem planar e SPECT*** tem uma especificidade e um valor preditivo positivo para ATTR-CA de at\u00e9 100%. Em contraste, a CMR\u00a3<\/sup> tem uma sensibilidade e especificidade de 85% e 92% respectivamente. Contudo, a EMB continua a ser o padr\u00e3o de ouro para o diagn\u00f3stico de ATTR-CA com uma sensibilidade e especificidade de quase 100%.<\/p>\n\n

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##<\/sup> mTc-PYP=Pirofosfato de 99mTc<\/sup>rotulado com tecn\u00e9cio<\/em>$<\/sup> DPD=3,3-difosfono-1,2-\u00e1cido propanodicarbox\u00edlico<\/em>&<\/sup> HMDP=Hidroximetileno-difosfonato<\/em>*** SPECT = Tomografia Computadorizada por Emiss\u00e3o de F\u00f3tons Simples<\/em>\u00a3<\/sup> CMR = resson\u00e2ncia magn\u00e9tica card\u00edaca<\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. PD Dr. med. Philip Haaf: Herzinsuffizienz mit reduzierter und erhaltener EF. Forum Medizin Fortbildung (FomF), Update Refresher 2023, Kardiologie I, 24.01.2023.<\/li>\n\n\n\n
  2. McDonagh TA, et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599\u20133726, https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehab368<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    Leitura adicional:<\/p>\n\n