{"id":353119,"date":"2023-03-23T01:00:00","date_gmt":"2023-03-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novo-padrao-para-a-terapia-da-mdr-tb\/"},"modified":"2023-02-27T16:49:56","modified_gmt":"2023-02-27T15:49:56","slug":"novo-padrao-para-a-terapia-da-mdr-tb","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novo-padrao-para-a-terapia-da-mdr-tb\/","title":{"rendered":"Novo padr\u00e3o para a terapia da MDR-TB"},"content":{"rendered":"\n

O tratamento padr\u00e3o para a tuberculose \u00e9 ainda de 2 meses de terapia qu\u00e1drupla com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, seguido de 4 meses de terapia com rifampicina e isoniazida. A taxa m\u00e9dia de sucesso deste regime \u00e9 de cerca de 85%. No entanto, este tratamento, que foi estabelecido durante d\u00e9cadas, encontra-se num estado de fluxo e j\u00e1 deu lugar a novas recomenda\u00e7\u00f5es em alguns casos.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Nos anos 90, quatro subst\u00e2ncias activas chegaram ao mercado com moxifloxacina, vancomicina, linezolida e clofazimina, cujas indica\u00e7\u00f5es eram originalmente para padr\u00f5es de doen\u00e7a tais como infec\u00e7\u00f5es anaer\u00f3bias (moxifloxacina) ou lepra (clofazimina), mas que mais tarde foram tamb\u00e9m reconhecidas como eficazes no tratamento da tuberculose (TB). Actualmente, todos estes agentes fazem parte das recomenda\u00e7\u00f5es da OMS para o tratamento da tuberculose multirresistente (MDR-TB). Na \u00faltima d\u00e9cada, foram tamb\u00e9m desenvolvidas novas subst\u00e2ncias activas com bedaquilina e delamanida (aprova\u00e7\u00e3o da UE 2014), e finalmente no passado recente pr\u00e9-mamanida (aprova\u00e7\u00e3o da UE 2020, apenas em combina\u00e7\u00e3o com bedaquilina e linezolida).<\/p>\n\n

H\u00e1 v\u00e1rios alvos que podem ser atacados em Mycobacterium tubeculosis. O novo conceito \u00e9 desligar a energia do M. tuberculosis atrav\u00e9s da inibi\u00e7\u00e3o do transporte de electr\u00f5es. ATP synthase (bedaquilina), NADH desidrogenase (clofazimina), mais dois agentes em desenvolvimento que inibem os citocromos C e D – se estes quatro alvos forem todos inibidos, teoricamente n\u00e3o h\u00e1 mais transporte de electr\u00f5es, o que poderia reduzir drasticamente a dura\u00e7\u00e3o da terapia na tuberculose, explicou o Prof. Christoph Lange, Centro de Investiga\u00e7\u00e3o Borstel, Leibniz Lung Centre, Borstel (D).<\/p>\n\n

N\u00e3o-inferioridade com dura\u00e7\u00e3o terap\u00eautica mais curta<\/h3>\n\n

Num estudo sentinela publicado em 2021 [1], o tratamento padr\u00e3o (6 meses de rifampicina + isoniazida mais um inicial de 4 meses de pirazinamida + etambutol) foi comparado com dois regimes em que algumas subst\u00e2ncias activas foram trocadas e a dura\u00e7\u00e3o da terapia foi encurtada: O primeiro bra\u00e7o consistiu em 4 meses de isoniazida, 2 meses cada um de pirazinamida e etambutol, e 4 meses de rifapentina. O regime no segundo bra\u00e7o consistia em 4 meses de isoniazida, 2 meses de pirazinamida e 4 meses de rifapentina e moxifloxacina cada um (Fig. 1)<\/strong>. O \u00faltimo bra\u00e7o comparador provou n\u00e3o ser inferior ao regime de 6 meses. A troca de etambutol por moxifloxacina e rifampicina por rifapentina permite, portanto, reduzir a dura\u00e7\u00e3o da terapia de TB para 4 meses, com o mesmo resultado. Nos EUA, este regime \u00e9 agora recomendado pelos Centros de Controlo e Preven\u00e7\u00e3o de Doen\u00e7as (CDC) para o tratamento da tuberculose pulmonar. O problema \u00e9 que embora a rifapentina tenha sido desenvolvida nos anos 60 e licenciada nos EUA, s\u00f3 est\u00e1 dispon\u00edvel em 6 dos 43 pa\u00edses europeus (12%) [2].<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n\n

Outro estudo [3] investigou uma dura\u00e7\u00e3o mais curta do tratamento em crian\u00e7as africanas e indianas com tuberculose paucibacilar. “Paucibacillar significa que as bact\u00e9rias crescem em cultura, mas as varas \u00e1cidas n\u00e3o s\u00e3o vis\u00edveis na microscopia do esfrega\u00e7o, que \u00e9 mais ou menos o padr\u00e3o em crian\u00e7as com menos de 5 anos de idade porque n\u00e3o produzem expectora\u00e7\u00e3o suficiente”, explicou o Prof Lange.<\/p>\n\n

Neste estudo, o regime padr\u00e3o foi tamb\u00e9m comparado com um regime reduzido de 4 meses, com apenas a administra\u00e7\u00e3o de isoniazida e rifampicina a ser reduzida de 6 para 4 meses, nalguns casos mesmo com a omiss\u00e3o do etambutol (por raz\u00f5es de falta de disponibilidade). Mais uma vez, os resultados n\u00e3o foram inferiores \u00e0 norma, o que j\u00e1 levou a OMS a recomendar este novo regime de 4 meses para o tratamento da tuberculose paucibacilar em crian\u00e7as.<\/p>\n\n

“Melhoramento dram\u00e1tico”<\/h3>\n\n

Entre 2009 e 2019, a OMS registou um aumento de 20% em casos registados de MDR-TB a n\u00edvel mundial todos os anos (ap\u00f3s o que houve atrasos no diagn\u00f3stico devido \u00e0 pandemia COVID-19). J\u00e1 h\u00e1 dois anos, uma publica\u00e7\u00e3o [4] foi capaz de mostrar uma “mudan\u00e7a dram\u00e1tica na MDR-TB”, como o Prof. Lange explicou: O novo agente pretoman\u00eddeo (200 mg\/d) em combina\u00e7\u00e3o com linezolida em dose elevada (1200 mg\/d – 600 mg de manh\u00e3 + 600 mg \u00e0 noite) bem como a bedaquilina (400 mg\/d durante 2 semanas, depois >200 mg\/3\u00d7 semanal) durante um per\u00edodo de apenas 6 meses em pacientes com a mais elevada concentra\u00e7\u00e3o de bact\u00e9rias resistentes aos medicamentos que receberam este regime levou ao sucesso do tratamento em 90%. No entanto, tamb\u00e9m ocorreram efeitos secund\u00e1rios graves devido \u00e0 elevada dose de linezolida em 89% dos casos, o que p\u00f4s fim ao tratamento. No entanto, devido ao sucesso da terapia, outros grupos de investiga\u00e7\u00e3o investigaram a melhor forma de administrar a combina\u00e7\u00e3o destas tr\u00eas subst\u00e2ncias activas.<\/p>\n\n

No estudo ZeNix, os pacientes receberam o regime de pr\u00e9-mam\u00e3\/linezolida\/bedaquilina durante 6 meses como no estudo anterior, com a \u00fanica diferen\u00e7a de que a linezolida era administrada numa dose mais baixa [5]. Os participantes com MDR- ou XDR-TB foram divididos em 4 grupos e receberam<\/p>\n\n

    \n
  • 1200 mg L (linezolida) ao longo de 2 e 6 meses respectivamente<\/li>\n\n\n\n
  • 600 mg L durante 2 ou 6 meses<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Todos, excepto o \u00faltimo grupo, alcan\u00e7aram uma taxa de sucesso pr\u00f3xima ou superior a 90%. Apenas o grupo com 600 mg de linezolida durante 2 meses alcan\u00e7ou apenas 84%. <\/p>\n\n

    Estes resultados levaram a OMS a emitir novas recomenda\u00e7\u00f5es para o tratamento da MDR-TB em Maio de 2022: o novo regime que consiste em pr\u00e9-moman\u00edaco, bedaquilina e linezolida dever\u00e1 ser administrado por apenas 6 meses no futuro, com a dosagem de linezolida a 600 mg por dia. No entanto, se os pacientes tiverem recebido anteriormente um destes agentes durante mais de um m\u00eas, este j\u00e1 n\u00e3o deve ser administrado. A alternativa \u00e9 um regime de 9 meses, que \u00e9 recomendado especialmente para pacientes que vivem em regi\u00f5es onde o pr\u00e9-menido n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel (o que ainda \u00e9 actualmente o caso em grande parte da Europa). Apenas se houver raz\u00f5es para excluir pacientes destas duas op\u00e7\u00f5es \u00e9 recomendado o regime padr\u00e3o anterior de 18 meses.<\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    Fonte: Simp\u00f3sio: Infec\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias; Palestra: Novos medicamentos e regimes na tuberculose. Congresso da Sociedade Respirat\u00f3ria Europeia, Barcelona, 4.9.2022.<\/em><\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al: Regimes de quatro meses de Rifapentina com ou sem Moxifloxacina para a Tuberculose. N Engl J Med 2021; 384: 1705-1718; doi: 10.1056\/NEJMoa2033400.<\/li>\n\n\n\n
    2. Guglielmetti L, G\u00fcnther G, Leu C, et al: Rifapentine access in Europe: growing concerns over key tuberculosis treatment component. Eur Respir J 2022; 59: 2200388; doi: 10.1183\/13993003.00388-2022.<\/li>\n\n\n\n
    3. Turkova A, Wills GH, Wobudeya E, et al: Shorter Treatment for Nonsevere Tuberculosis in African and Indian Children. N Engl J Med 2022; 386: 911-922; doi: 10.1056\/NEJMoa2104535.<\/li>\n\n\n\n
    4. Conradie F, Diacon AH, Ngubane N, et al: Tratamento da Tuberculose Pulmonar Altamente Resistente a Drogas. N Engl J Med 2020; 382: 893-902;doi: 10.1056\/NEJMoa1901814.<\/li>\n\n\n\n
    5. Conradie F, Bagdasaryan TR, Borisov S, et al: Bedaquiline-Pretomanid-Linezolid Regimens for Drug-Resistant Tuberculosis. N Engl J Med 2022; 387: 810-823; doi: 10.1056\/NEJMoa2119430.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2023; 5(1): 28-29 (publicado 22.2.23, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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