{"id":354908,"date":"2023-05-08T00:00:00","date_gmt":"2023-05-07T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=354908"},"modified":"2023-07-28T10:08:29","modified_gmt":"2023-07-28T08:08:29","slug":"resultados-a-longo-prazo-apos-intervencoes-nao-cardiacas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/resultados-a-longo-prazo-apos-intervencoes-nao-cardiacas\/","title":{"rendered":"Resultados a longo prazo ap\u00f3s interven\u00e7\u00f5es n\u00e3o card\u00edacas"},"content":{"rendered":"\n

O enfarte peri-operat\u00f3rio do mioc\u00e1rdio\/les\u00e3o (IMC) ap\u00f3s cirurgia n\u00e3o-card\u00edaca \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o card\u00edaca comum. Uma melhor compreens\u00e3o da etiologia e das consequ\u00eancias subjacentes \u00e9 urgentemente necess\u00e1ria.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

O enfarte ou les\u00e3o mioc\u00e1rdica perioperat\u00f3ria (IMC) \u00e9 cada vez mais reconhecido como uma complica\u00e7\u00e3o card\u00edaca perioperat\u00f3ria comum ap\u00f3s uma grande cirurgia n\u00e3o-card\u00edaca e \u00e9 um grande contribuinte para a mortalidade p\u00f3s-operat\u00f3ria [2\u20136]. Devido \u00e0 forte analgesia administrada no per\u00edodo perioperat\u00f3rio, a maior parte do PMI ocorre sem sintomas t\u00edpicos de isquemia e, portanto, s\u00e3o negligenciados na pr\u00e1tica cl\u00ednica de rotina sem monitoriza\u00e7\u00e3o activa [2\u20134,7,8]. Como a mortalidade associada ao IMC assintom\u00e1tico \u00e9 compar\u00e1vel \u00e0 associada ao IMC sintom\u00e1tico, a vigil\u00e2ncia activa do IMC com medidas pr\u00e9 e p\u00f3s-operat\u00f3rias de troponina card\u00edaca (cTn) \u00e9 cada vez mais defendida como parte dos cuidados cl\u00ednicos de rotina para permitir a detec\u00e7\u00e3o e tratamento precoces [9\u201312]. Recentemente, a Sociedade Europeia de Cardiologia emitiu uma recomenda\u00e7\u00e3o de classe IB para esse controlo activo do PMI [12].<\/p>\n\n

Estudos anteriores em que foi realizada uma vigil\u00e2ncia activa do IMC mostraram que o IMC n\u00e3o \u00e9 uma doen\u00e7a homog\u00e9nea, mas uma s\u00edndrome heterog\u00e9nea com v\u00e1rias etiologias subjacentes diferentes, incluindo o enfarte do mioc\u00e1rdio tipo 1 (T1MI), causado por ruptura da placa, enfarte do mioc\u00e1rdio tipo 2 (IAMT) causado por um desajuste entre a oferta e a procura, taquiarritmia, insufici\u00eancia card\u00edaca aguda e IAM extracard\u00edaco prim\u00e1rio, que pode ser devido, por exemplo, a uma septicemia grave. por exemplo, devido a sepsis grave ou embolia pulmonar (EP) [2\u20134,13\u201316]. Uma melhor compreens\u00e3o da etiologia subjacente \u00e9 um pr\u00e9-requisito para interven\u00e7\u00f5es preventivas e\/ou terap\u00eauticas espec\u00edficas para o IMC em pacientes individuais [9,17,18]. Ao determinar centralmente a etiologia do IMC, foram recentemente observadas, num estudo-piloto, diferen\u00e7as inesperadas na incid\u00eancia e mortalidade a curto prazo aos 30 dias, sublinhando ainda mais a import\u00e2ncia cl\u00ednica da fenotipagem detalhada [16]. No entanto, pouco se sabe sobre as consequ\u00eancias a longo prazo das v\u00e1rias etiologias do PMI [3]. Um estudo multic\u00eantrico prospectivo recente investigou, portanto, os eventos card\u00edacos adversos graves (MACE) e a mortalidade por todas as causas associadas \u00e0s diferentes etiologias do PMI avaliadas centralmente no prazo de um ano [1].<\/p>\n\n

Popula\u00e7\u00e3o<\/h3>\n\n

Entre Maio de 2014 e Junho de 2018, um total de 10 772 pacientes foram inscritos, dos quais 7754 eram eleg\u00edveis para esta an\u00e1lise. Pacientes consecutivos submetidos a grandes cirurgias n\u00e3o card\u00edacas internados em tr\u00eas hospitais (Hospital Universit\u00e1rio da Basileia, Kantonsspital Aarau, ambos na Su\u00ed\u00e7a, e Instituto do Cora\u00e7\u00e3o, InCor, Universidade de S\u00e3o Paulo, Brasil) eleg\u00edveis para o programa institucional de vigil\u00e2ncia e resposta activa do IMC para pacientes de alto risco submetidos a grandes cirurgias n\u00e3o card\u00edacas internados foram matriculados prospectivamente [2].<\/p>\n\n

Os pacientes foram examinados se estavam em maior risco de mortalidade, tinham \u226565 anos de idade ou \u226545 anos de idade e tinham doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria, doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica ou acidente vascular cerebral e foram submetidos a cirurgia n\u00e3o-card\u00edaca em regime de internamento com uma estadia p\u00f3s-operat\u00f3ria planeada de \u226524 horas. As concentra\u00e7\u00f5es plasm\u00e1ticas de cTn foram medidas nos 30 dias anteriores \u00e0 cirurgia e nos dias de p\u00f3s-operat\u00f3rio um e dois como parte da vigil\u00e2ncia activa e quando clinicamente indicadas ap\u00f3s a cirurgia. Um electrocardiograma de doze deriva\u00e7\u00f5es (ECG) foi realizado no dia em que um PMI foi detectado e quando clinicamente indicado.<\/p>\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o da etiologia do PMI<\/h3>\n\n

A etiologia do IMP identificado num programa de vigil\u00e2ncia e resposta activa foi avaliada centralmente por dois m\u00e9dicos independentes com base em todas as informa\u00e7\u00f5es obtidas durante a investiga\u00e7\u00e3o do IMP clinicamente indicado, incluindo imagens card\u00edacas em pacientes consecutivos de alto risco submetidos a grandes cirurgias n\u00e3o card\u00edacas, num estudo multic\u00eantrico prospectivo. A etiologia do IMC foi hierarquicamente dividida em “extracard\u00edaco” quando causado por uma condi\u00e7\u00e3o principalmente extracard\u00edaca, como sepse grave ou embolia pulmonar, e “card\u00edaco”, subdividido ainda em enfarte do mioc\u00e1rdio tipo 1 (T1MI), taquiarritmia, insufici\u00eancia card\u00edaca aguda (FAA) ou prov\u00e1vel enfarte do mioc\u00e1rdio tipo 2 (IT2MI).<\/p>\n\n

Pontos finais<\/h3>\n\n

Os principais pontos finais foram a ocorr\u00eancia de MACE e mortes de todos os tipos de acordo com diferentes etiologias do PMI no prazo de um ano. Os \u00f3bitos foram classificados como cardiovasculares ou n\u00e3o cardiovasculares de acordo com as mais recentes directrizes [19]. MACE foi definido como um ponto final composto de enfarte agudo do mioc\u00e1rdio, AHF, arritmias que amea\u00e7am a vida e morte cardiovascular. O acompanhamento come\u00e7ou ap\u00f3s a cirurgia, no dia do procedimento. Para evitar o vi\u00e9s de defini\u00e7\u00e3o, o \u00edndice de IMC n\u00e3o foi contado como um evento terminal em doentes com IMC classificados como T1MI ou FHA; em vez disso, o seguimento do enfarte agudo do mioc\u00e1rdio ou FHA come\u00e7ou ap\u00f3s o 3\u00ba dia p\u00f3s-operat\u00f3rio. Um composto de MACE e morte por todas as causas foi um desfecho secund\u00e1rio.<\/p>\n\n

Para optimizar a rela\u00e7\u00e3o evento\/ru\u00eddo para as an\u00e1lises de tempo\/evento e progn\u00f3stico, a ocorr\u00eancia de MACE e morte por todas as causas aos 120 dias foi escolhida como o par\u00e2metro secund\u00e1rio e utilizada para as an\u00e1lises de progn\u00f3stico e tempo\/evento porque um estudo anterior sugeria um per\u00edodo vulner\u00e1vel de 120 dias ap\u00f3s interven\u00e7\u00f5es n\u00e3o card\u00edacas [20]. <\/p>\n\n

Caracter\u00edsticas das aetiologias do PMI<\/h3>\n\n

PMI ocorreu em 1016\/7754 pacientes (13,1%), dos quais 109\/1016 (10,7%) foram classificados centralmente como extracard\u00edacos prim\u00e1rios. O PMI foi classificado como T1MI em 71\/1016 pacientes (7,0%), taquiarritmia em 47\/1016 pacientes (4,6%) e AHF em 39\/1016 (3,8%). Dos pacientes diagnosticados com T1MI, a angiografia coron\u00e1ria foi realizada em sete dias em 42\/71 pacientes, em 30 dias em 47\/71 pacientes, e foi tomada uma decis\u00e3o sem angiografia coron\u00e1ria em 24 pacientes. Os restantes 750\/1016 (73,8%) foram classificados como lT2MI. <\/p>\n\n

As caracter\u00edsticas de base diferem entre as etiologias pr\u00e9-especificadas do PMI, sendo, por exemplo, as CHD conhecidas mais comuns em T1MI e AHF do que em todas as outras etiologias do PMI. Crit\u00e9rios adicionais para o diagn\u00f3stico de IAM espont\u00e2neo estavam presentes em 260\/1016 (25%) dos doentes com IMC, por exemplo, sintomas isqu\u00e9micos ou dispneia em 143\/1016 (14%), mais uma vez com grandes diferen\u00e7as entre as etiologias do IAM. Em 34\/1016 pacientes (3%), o PMI foi avaliado sem um valor cTn pr\u00e9-operat\u00f3rio com base na mudan\u00e7a entre os valores p\u00f3s-operat\u00f3rios.<\/p>\n\n

Seguimento<\/h3>\n\n

O acompanhamento foi completado em 7754\/7833 pacientes (99%) com uma dura\u00e7\u00e3o m\u00e9dia de 388 dias. Pelo menos um MACE ocorreu em 684\/7754 pacientes ap\u00f3s um ano (8,8%). Um total de 818\/7754 pacientes morreu no prazo de um ano (10,5%), tendo a morte ocorrido em 154\/817 pacientes durante a estadia hospitalar indexada. 1160\/7754 pacientes (15,0%) sofreram MACE ou morte como causa geral.<\/p>\n\n

MACE de acordo com o PMI, dependendo da etiologia<\/h3>\n\n

Para todas as aetiologias PMI, a taxa de MACE de 1 ano foi significativamente aumentada em compara\u00e7\u00e3o com os pacientes sem PMI. Em doentes sem IMC (7%, 95% CI 6%-8%), e dentro da etiologia do IMC houve diferen\u00e7as significativas (Fig. 1A)<\/strong> [1]: Extracardiac PMI, T1MI, taquiarritmia e AHF foram associados a taxas muito elevadas de MACE [30% (95% CI 20-47), 37% (95% CI 24-47), 49% (95% CI 34-75) e 56% (95% CI 38-70), respectivamente], e lT2MI foi tamb\u00e9m associado a taxas elevadas de MACE (17%, 95% CI 22-28). As associa\u00e7\u00f5es foram confirmadas em an\u00e1lise multivari\u00e1vel com rela\u00e7\u00f5es de perigo ajustadas (aHRs) de 3,0 (2,0-4,5), 3,2 (95% CI 2,1-4,8), 5,4 (3,5-8,4) e 5,5 (3,5-8,7) para PMI extracard\u00edaco, T1MI, taquiarritmia e AHF, e 1,8 (1,5-2,2) para lT2MI.<\/p>\n\n

Foi observada uma associa\u00e7\u00e3o semelhante para o MACE aos 120 dias, com uma RAH numericamente mais elevada na an\u00e1lise multivari\u00e1vel em compara\u00e7\u00e3o com as associa\u00e7\u00f5es de 1 ano, mas com menor pot\u00eancia devido a menos eventos. O tempo desde a cirurgia at\u00e9 ao in\u00edcio da MACE dentro de 120 dias diferiu significativamente entre as etiologias do PMI, desde uma mediana de tr\u00eas dias ap\u00f3s AHF at\u00e9 13 dias ap\u00f3s lT2MI e 26 dias em doentes sem PMI. Ao examinar o n\u00famero total de MACE estratificados pela etiologia do PMI, ocorreram m\u00faltiplos eventos em 3% a 23% dos doentes, em compara\u00e7\u00e3o com 1% nos doentes sem PMI. A associa\u00e7\u00e3o do PMI aetiology com MACE foi mais forte nos primeiros 120 dias do que ao fim de um ano.<\/p>\n\n

<\/p>\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n

Mortalidade total de acordo com o PMI<\/h3>\n\n

Todas as aetiologias PMI tiveram uma taxa de mortalidade por todas as causas aumentada de 1 ano em compara\u00e7\u00e3o com os pacientes sem PMI. Em doentes sem IMC (9%, 95% CI 8-9%), e dentro das etiologias de IMC, houve diferen\u00e7as significativas (Fig. 1B)<\/strong> [1]: PMI extracard\u00edaco, T1MI, taquiarritmia e AHF foram associados a elevadas taxas de mortalidade [38% (95% CI 29-47), 28% (95% CI 17-38), 40% (95% CI 25-53) e 49% (95% CI 30-62), respectivamente], e lT2MI foi tamb\u00e9m associado a elevadas taxas de mortalidade (17%, 95% CI 14-20). Esta rela\u00e7\u00e3o foi confirmada na an\u00e1lise multivari\u00e1vel.<\/p>\n\n

Modelo de previs\u00e3o para lT2MI<\/h3>\n\n

MACE ou morte por todas as causas ocorreu em 117\/750 pacientes com IT2MI no prazo de 120 dias. A presen\u00e7a de dor no peito ou dispneia, um aumento absoluto de cTn >2 \u00d7 99\u00ba percentil em compara\u00e7\u00e3o com a base de refer\u00eancia, cirurgia de alto risco de acordo com a pontua\u00e7\u00e3o de risco cir\u00fargico ESC\/ESA e cirurgia n\u00e3o-eletiva foram associadas a um aumento do risco de MACE, enquanto que a hemorragia foi associada a um menor risco de MACE. A valida\u00e7\u00e3o interna mostrou um bom acordo entre a taxa de eventos previstos e observados ap\u00f3s o bootstrapping com 1000 itera\u00e7\u00f5es e uma pontua\u00e7\u00e3o Brier de 0,16.<\/p>\n\n

O modelo progn\u00f3stico mostrou um AUC moderado de 0,71 (95% CI 0,66-0,76). Em compara\u00e7\u00e3o com o RCRI m\u00e1ximo (dispon\u00edvel em 747\/750 casos), classe ASA (dispon\u00edvel em 718\/750 casos) e hs-cTnT-delta absoluto (dispon\u00edvel em 564\/750 casos), o modelo progn\u00f3stico mostrou a AUC numericamente mais elevada, que era estatisticamente diferente da classe ASA e hs-cTnT-delta (p=0,003) e compar\u00e1vel ao RCRI (p=0,195). A combina\u00e7\u00e3o do modelo progn\u00f3stico com a classe ASA ou RCRI aumentou ainda mais significativamente a AUC em compara\u00e7\u00e3o com a classe RCRI ou ASA apenas (modelo+ASA 0,75, 95% CI 0,71-0,80, p<0,001; modelo+RCRI 0,75, 95% CI 0,70-0,80, p<0,001). Ap\u00f3s categoriza\u00e7\u00e3o pelo modelo progn\u00f3stico, o grupo de “muito alto risco” do IMC do lT2MI teve uma taxa de 31% de MACE ou morte (compar\u00e1vel ao IMC do T1MI), enquanto que o grupo de “baixo risco” teve taxas de 7% (compar\u00e1veis aos pacientes sem IMC).<\/p>\n\n

Altas taxas de MACE e mortes por todas as causas ap\u00f3s um ano <\/h3>\n\n

O grande estudo multic\u00eantrico internacional prospectivo avaliou centralmente a etiologia do PMI identificada durante a vigil\u00e2ncia activa em pacientes de alto risco submetidos a grandes cirurgias n\u00e3o card\u00edacas e monitorizou de perto o MACE durante o acompanhamento a longo prazo. Ap\u00f3s um ano, a maioria das aetiologias PMI apresentam taxas inaceitavelmente elevadas de MACE e de morte por todas as causas, salientando a necessidade urgente de tratamentos mais intensivos.<\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

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    <\/p>\n\n

    CARDIOVASC 2023; 22(1): 46\u201348<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    O enfarte peri-operat\u00f3rio do mioc\u00e1rdio\/les\u00e3o (IMC) ap\u00f3s cirurgia n\u00e3o-card\u00edaca \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o card\u00edaca comum. Uma melhor compreens\u00e3o da etiologia e das consequ\u00eancias subjacentes \u00e9 urgentemente necess\u00e1ria.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":354490,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Infarto do mioc\u00e1rdio peri-operat\u00f3rio\/les\u00e3o (IMC)","footnotes":""},"category":[11367,11390,11521,11524,11551],"tags":[66759,66758,23897,66757,66760],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-354908","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-cirurgia","category-estudos","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-cirurgia-nao-cardiaca","tag-cuidados-perioperatorios-pt-pt","tag-factores-de-risco","tag-lesao-miocardica","tag-predicao-de-risco","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-15 14:39:36","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":354904,"slug":"resultados-a-largo-plazo-tras-intervenciones-no-cardiacas","post_title":"Resultados a largo plazo tras intervenciones no card\u00edacas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/resultados-a-largo-plazo-tras-intervenciones-no-cardiacas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/354908","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=354908"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/354908\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":358156,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/354908\/revisions\/358156"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/354490"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=354908"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=354908"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=354908"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=354908"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}