{"id":354922,"date":"2023-05-05T00:00:00","date_gmt":"2023-05-04T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=354922"},"modified":"2023-03-31T10:53:20","modified_gmt":"2023-03-31T08:53:20","slug":"avaliacao-dos-beneficios-e-danos-da-anticoagulacao-prolongada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/avaliacao-dos-beneficios-e-danos-da-anticoagulacao-prolongada\/","title":{"rendered":"Avalia\u00e7\u00e3o dos benef\u00edcios e danos da anticoagula\u00e7\u00e3o prolongada"},"content":{"rendered":"\n

A decis\u00e3o de interromper ou continuar a anticoagula\u00e7\u00e3o do tromboembolismo venoso (TEV) ap\u00f3s o tratamento inicial \u00e9 um desafio porque os riscos individuais de recidiva e hemorragia s\u00e3o heterog\u00e9neos. Assim, um estudo investigou o desenvolvimento e valida\u00e7\u00e3o externa de modelos para prever o risco de recorr\u00eancia e hemorragia durante 5 anos em doentes com TEV sem cancro que tenham completado pelo menos 3 meses de tratamento inicial, a fim de estimar os benef\u00edcios absolutos individuais e os danos da anticoagula\u00e7\u00e3o prolongada.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

O maior desafio no tratamento de pacientes com TEV \u00e9 decidir sobre a dura\u00e7\u00e3o da terapia anticoagulante. O tratamento prim\u00e1rio para o VTE \u00e9 de tr\u00eas meses de anticoagula\u00e7\u00e3o [2\u20134]. N\u00e3o se recomenda uma dura\u00e7\u00e3o de tratamento prim\u00e1rio superior a tr\u00eas meses, mas com uma dura\u00e7\u00e3o limitada, uma vez que isto apenas retarda a recorr\u00eancia da trombose at\u00e9 que o tratamento seja interrompido [5]. As directrizes recomendam a pondera\u00e7\u00e3o dos riscos de VTE recorrente e de hemorragia ao tomar esta decis\u00e3o. O tratamento anticoagulante \u00e9 eficaz na redu\u00e7\u00e3o do risco de recorr\u00eancia de TEV, mas est\u00e1 associado a um risco anual de hemorragia grave de at\u00e9 2% [4]. Actualmente, o risco de recorr\u00eancia de TEV \u00e9 estimado categorizando os pacientes como tendo TEV n\u00e3o provocado, TEV desencadeado por factores de risco transit\u00f3rios menores ou graves, ou factores de risco persistente [2]. Decidir sobre a dura\u00e7\u00e3o do tratamento anticoagulante em pacientes individuais continua no entanto a ser dif\u00edcil por v\u00e1rias raz\u00f5es: Em primeiro lugar, o risco de recorr\u00eancia e hemorragia varia entre pacientes, mesmo dentro dos grupos acima mencionados. Por exemplo, pode haver pacientes com elevado risco de sangramento para os quais os benef\u00edcios do tratamento prolongado ainda compensam os riscos de sangramento porque o risco de recidiva de TEV \u00e9 muito elevado. Em segundo lugar, as directrizes n\u00e3o fornecem recomenda\u00e7\u00f5es sobre como avaliar e pesar exactamente os riscos de VTE e hemorragias recorrentes [2\u20134]. As decis\u00f5es de tratamento baseiam-se principalmente na presen\u00e7a de factores de provoca\u00e7\u00e3o como forma de categorizar o risco de recorr\u00eancia e n\u00e3o o risco absoluto de hemorragia. Contudo, a hemorragia pode ter um impacto negativo significativo na qualidade de vida e pode tamb\u00e9m levar \u00e0 mortalidade.<\/p>\n\n

Para melhorar a tomada de decis\u00f5es cl\u00ednicas, s\u00e3o necess\u00e1rios modelos que funcionem bem para estimar os riscos absolutos de recidiva e hemorragia VTE numa base individual. Estudos anteriores mostraram que a tomada de decis\u00f5es m\u00e9dicas pode ser personalizada com base em estimativas de efeitos de tratamento absolutos individuais [6\u20138]. Tais estimativas podem ser obtidas atrav\u00e9s da combina\u00e7\u00e3o dos riscos absolutos individuais previstos com os efeitos relativos do tratamento, a partir de estudos. Um estudo recentemente publicado [1] tratou, portanto, do desenvolvimento e valida\u00e7\u00e3o externa de modelos para a previs\u00e3o de (i) VTE recorrentes; e (ii) hemorragia grave e hemorragia n\u00e3o-m\u00e1xima clinicamente relevante (CRNMB) no prazo de cinco anos em doentes com TEV sem cancro activo que tenham completado pelo menos tr\u00eas meses de tratamento anticoagulante prim\u00e1rio.<\/p>\n\n

Resultados Popula\u00e7\u00e3o de doentes<\/h3>\n\n

Um total de 15 141 pacientes (idade m\u00e9dia \u00b1 desvio padr\u00e3o 57,1 \u00b1 15,8 anos, 41% mulheres, 69% com TEV n\u00e3o provocado e 49% com anticoagula\u00e7\u00e3o prolongada) foram inclu\u00eddos no conjunto de dados combinados para deriva\u00e7\u00e3o do modelo. Nesta popula\u00e7\u00e3o, ocorreram 220 recidivas e 169 mortes n\u00e3o relacionadas com o VTE durante o seguimento mediano de 191 dias (intervalo interquartil: [IQR] 44-446 dias). Al\u00e9m disso, 737 hemorragias e 145 mortes n\u00e3o hemorr\u00e1gicas em competi\u00e7\u00e3o ocorreram durante um seguimento mediano de 189 dias (IQR: 42-372 dias).<\/p>\n\n

Estudos sobre a deriva\u00e7\u00e3o e valida\u00e7\u00e3o de modelos<\/h3>\n\n

Modelos concorrentes ajustados ao risco foram derivados para prever TEV recorrentes e hemorragias clinicamente relevantes (n\u00e3o graves e graves) usando 14 caracter\u00edsticas de doentes prontamente dispon\u00edveis. Os modelos foram derivados de dados combinados de doentes individuais do estudo de risco de hemorragia, Hokusai-VTE, PREFER-VTE, RE-MEDY e RE-SONATE (n=15 141, 220 recidivas, 189 eventos de hemorragia). A validade externa foi avaliada utilizando a coorte dinamarquesa VTE, estudos EINSTEIN-CHOICE, GARFIELD VTE, MEGA e Troms\u00f8 (n=59 257, 2283 recidivas, 3335 eventos de hemorragia). Os efeitos absolutos do tratamento foram estimados atrav\u00e9s da combina\u00e7\u00e3o dos modelos com os r\u00e1cios de perigo dos ensaios e das meta-an\u00e1lises. <\/p>\n\n

Os pontos finais prim\u00e1rios foram o tempo para o primeiro VTE recorrente (modelo de recorr\u00eancia) e o tempo para o primeiro evento de hemorragia (modelo de hemorragia). O TEV recorrente foi definido como uma trombose venosa profunda recorrente fatal ou n\u00e3o fatal (TVP) ou embolia pulmonar (EP), ou uma morte para a qual a EP contribuiu ou n\u00e3o p\u00f4de ser exclu\u00edda. Para capturar todos os eventos clinicamente relevantes de hemorragia, a hemorragia foi definida como um composto de hemorragia grave e CRNMB de acordo com a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia [9,10].<\/p>\n\n

Benef\u00edcio l\u00edquido individual de tratamento anticoagulante prolongado<\/h3>\n\n

Para estimar os riscos absolutos do tratamento, os modelos podem ser combinados com r\u00e1cios de risco (HR) para VTE recorrente e hemorragia de ensaios e coortes para diferentes estrat\u00e9gias de tratamento alargado. O efeito do tratamento individual no prazo de cinco anos foi calculado subtraindo os riscos absolutos com anticoagula\u00e7\u00e3o prolongada do risco n\u00e3o tratado, utilizando dados da coorte dinamarquesa de VTE. Subsequentemente, o benef\u00edcio l\u00edquido foi calculado no pressuposto de que o risco de recorr\u00eancia e hemorragia do TEV era o mesmo. <\/p>\n\n

Deriva\u00e7\u00e3o do modelo<\/h3>\n\n

A estat\u00edstica C interna para o modelo VTE recorrente variou de 0,51 a 0,79; global 0,68 (95% CI: 0,65-0,72). Com bootstrapping, este valor era de 0,68 (95% CI: 0,62-0,73). A estat\u00edstica C de 0,51 foi observada no ensaio REMEDY, no qual todos os doentes receberam anticoagula\u00e7\u00e3o alargada e a gama de riscos previstos foi limitada. As estat\u00edsticas internas de C para o modelo de hemorragia variavam entre 0,65 e 0,73; em geral, eram 0,69 (95% CI: 0,67-0,72) tanto na an\u00e1lise principal como no bootstrapping. Os coeficientes agrupados derivados da valida\u00e7\u00e3o cruzada interna-externa s\u00e3o semelhantes aos derivados na popula\u00e7\u00e3o total dos dois modelos, embora os coeficientes da valida\u00e7\u00e3o cruzada interna-externa fossem menores. As estat\u00edsticas C encontradas a partir da valida\u00e7\u00e3o cruzada interna-externa tamb\u00e9m se encontravam na mesma faixa que na popula\u00e7\u00e3o total, embora a estimativa conjunta para o modelo VTE recorrente fosse ligeiramente inferior.<\/p>\n\n

Valida\u00e7\u00e3o externa<\/h3>\n\n

As estat\u00edsticas C para o modelo VTE recorrente variavam entre 0,48 (0,45-0,52) e 0,71 (0,66-0,77). As parcelas de calibra\u00e7\u00e3o mostraram concord\u00e2ncia entre o risco previsto e o observado durante at\u00e9 cinco anos de seguimento. No GARFIELD-VTE, os riscos previstos n\u00e3o correspondiam aos riscos observados. Para a pontua\u00e7\u00e3o de risco de hemorragia, as estat\u00edsticas C variaram de 0,61 (0,54-0,67) a 0,68 (0,65-0,70). Para ambos os modelos, os riscos previstos eram superiores aos riscos observados em doentes com riscos previstos mais elevados na coorte dinamarquesa VTE, estudo GARFIELD-VTE e Troms\u00f8. O gr\u00e1fico de calibra\u00e7\u00e3o para a pontua\u00e7\u00e3o do risco de hemorragia no estudo de Troms\u00f8 reflecte um n\u00famero muito pequeno de eventos de resultados. Quando restritos a doentes sem ou com tratamento anticoagulante prolongado para TEV e hemorragia recorrentes, os riscos previstos eram mais elevados e mais homog\u00e9neos. Verificou-se que os estudos de coorte subestimaram ligeiramente os riscos de VTE recorrentes, enquanto os riscos nas popula\u00e7\u00f5es estudadas (EINSTEIN-CHOICE e a popula\u00e7\u00e3o de desenvolvimento do modelo combinado) foram ligeiramente sobrestimados. <\/p>\n\n

Compara\u00e7\u00e3o com as pontua\u00e7\u00f5es de risco existentes<\/h3>\n\n

Na popula\u00e7\u00e3o global, a discrimina\u00e7\u00e3o das pontua\u00e7\u00f5es de risco VTE PREDICT ap\u00f3s ajustamento para o efeito da anticoagula\u00e7\u00e3o prolongada \u00e9 compar\u00e1vel \u00e0s outras pontua\u00e7\u00f5es de risco existentes para VTE recorrente e hemorragia. Quando restringido a um subgrupo de pacientes sem tratamento prolongado (TEV recorrente) e a pacientes com tratamento prolongado (hemorragia), as estimativas pontuais dos conjuntos de estat\u00edsticas C para TEV-PREDICT foram mais elevadas [0,61 (95% CI: 0,58-0,63) para TEV recorrente; 0,63 (95% CI: 0,61-0,64) para hemorragia.<\/p>\n\n

Benef\u00edcios e preju\u00edzos absolutos previstos individualmente<\/p>\n\n

Os riscos absolutos de TEV recorrente e sangramento dentro de cinco anos variaram de 3,8% a 19,1% para TEV recorrente e de 1,3% a 19,0% para sangramento. Na coorte dinamarquesa de TEV, com tratamento prolongado com anticoagulante oral directo em dose completa (DOAC), a redu\u00e7\u00e3o absoluta prevista do risco de TEV recorrente \u00e9 superior ao aumento do risco de hemorragia em 77% dos pacientes. A Figura 1 <\/strong>[1] mostra um exemplo de como a pontua\u00e7\u00e3o de risco VTE PREDICT pode ser utilizada na pr\u00e1tica cl\u00ednica.<\/p>\n\n

<\/p>\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n

A pontua\u00e7\u00e3o de risco VTE PREDICT, avaliada utilizando dados de 15 141 pacientes VTE, estimou o risco absoluto de recidiva e hemorragia clinicamente relevante com e sem anticoagula\u00e7\u00e3o prolongada. A valida\u00e7\u00e3o externa em diferentes cen\u00e1rios cl\u00ednicos (n=59 257) mostrou uma boa calibra\u00e7\u00e3o at\u00e9 cinco anos. A pontua\u00e7\u00e3o de risco VTE PREDICT pode ser usada para estimar os benef\u00edcios e danos do tratamento anticoagulante prolongado em pacientes individuais com VTE sem cancro. A calculadora interactiva, dispon\u00edvel em https:\/\/vtepredict.com,<\/a> facilita a utiliza\u00e7\u00e3o e apoia a tomada de decis\u00f5es partilhadas na pr\u00e1tica cl\u00ednica.<\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. de Winter MA, et al.: Recurrent venous thromboembolism and bleeding with extended anticoagulation: the VTE-PREDICT risk score. EurHeartJ 2023.https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehac776<\/a><\/li>\n\n\n\n
  2. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al: American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein trombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4:4693-4738. https:\/\/doi.org\/10.1182\/bloodadvances.2020001830<\/a><\/li>\n\n\n\n
  3. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al.: Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest 2016;149: 315\u2013352. https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.chest.2015.11.026<\/a><\/li>\n\n\n\n
  4. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al.: 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2019;41: 543\u2013603. https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehz405<\/a>.<\/li>\n\n\n\n
  5. Boutitie F, Pinede L, Schulman S, et al.: Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants\u2019 data from seven trials. BMJ 2011;342: d3036.https:\/\/doi.org\/10.1136\/bmj.d3036.<\/a><\/li>\n\n\n\n
  6. Dorresteijn JAN, Visseren FLJ, Ridker PM, et al.: Estimating treatment effects for individual patients based on the results of randomised clinical trials. BMJ 2011;343: d5888. https:\/\/doi.org\/10.1136\/bmj.d5888.<\/a><\/li>\n\n\n\n
  7. Stam-Slob MC, Connolly SJ, van der Graaf Y, et al.: Individual treatment effect estimation of 2 doses of dabigatran on stroke and major bleeding in atrial fibrillation. Circulation 2019; 139: 2846\u20132856. https:\/\/doi.org\/10.1161\/CIRCULATIONAHA.118.035266<\/a>.<\/li>\n\n\n\n
  8. de Vries TI, Eikelboom JW, Bosch J, et al.: Estimating individual lifetime benefit and bleeding risk of adding rivaroxaban to aspirin for patients with stable cardiovascular disease: results from the COMPASS trial. Eur Heart J 2019;40: 3771\u20133778a. https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehz404<\/a>.<\/li>\n\n\n\n
  9. Kaatz S, Ahmad D, Spyropoulos AC, Schulman S: Definition of clinically relevant non-major bleeding in studies of anticoagulants in atrial fibrillation and venous thromboembolic disease in non-surgical patients: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2015;13: 2119\u20132126. https:\/\/doi.org\/10.1111\/jth.13140<\/a><\/li>\n\n\n\n
  10. Schulman S, Kearon C: Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost 2005;3:692-694. https:\/\/doi.org\/10.1111\/j.1538-7836.2005.01204.x.<\/a><\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    CARDIOVASC 2023; 22(1): 42\u201343<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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