{"id":354944,"date":"2023-03-31T01:00:00","date_gmt":"2023-03-30T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-com-valvulas-atrioventriculares\/"},"modified":"2023-04-02T16:37:42","modified_gmt":"2023-04-02T14:37:42","slug":"terapia-com-valvulas-atrioventriculares","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-com-valvulas-atrioventriculares\/","title":{"rendered":"Terapia com v\u00e1lvulas atrioventriculares"},"content":{"rendered":"\n

As insufici\u00eancias das v\u00e1lvulas AV s\u00e3o relativamente comuns, prognosticamente relevantes e globalmente subtratadas. No que respeita ao mecanismo de desenvolvimento, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre as insufici\u00eancias prim\u00e1rias, nas quais um defeito estrutural da v\u00e1lvula \u00e9 o factor decisivo, e as insufici\u00eancias secund\u00e1rias, nas quais ocorrem fugas apesar de uma v\u00e1lvula estruturalmente intacta devido a altera\u00e7\u00f5es geom\u00e9tricas do ventr\u00edculo e\/ou do \u00e1trio.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

As fugas das v\u00e1lvulas atrioventriculares (AV), mitrais e tric\u00faspides, s\u00e3o condi\u00e7\u00f5es relativamente comuns que muitas vezes n\u00e3o s\u00e3o tratadas adequadamente, apesar da sua relev\u00e2ncia progn\u00f3stica. Uma das principais raz\u00f5es para este subtratamento \u00e9 que existe frequentemente um elevado risco de cirurgia quando o diagn\u00f3stico \u00e9 feito. Nos \u00faltimos anos, foram desenvolvidos v\u00e1rios procedimentos baseados em cateteres que permitem o tratamento eficaz e seguro das doen\u00e7as das v\u00e1lvulas AV, mesmo em fases avan\u00e7adas da doen\u00e7a. O artigo seguinte fornece uma vis\u00e3o geral das op\u00e7\u00f5es de terapia intervencionista actualmente dispon\u00edveis para as doen\u00e7as das v\u00e1lvulas AV.<\/p>\n\n

Terapia da insufici\u00eancia mitral<\/h3>\n\n

A terapia recomendada para regurgita\u00e7\u00e3o mitral (IM) depende em grande parte do mecanismo de origem, raz\u00e3o pela qual uma caracteriza\u00e7\u00e3o abrangente do v\u00edcio deve ser sempre realizada como parte do diagn\u00f3stico inicial. No IM prim\u00e1rio, h\u00e1 danos estruturais directos nas c\u00faspides das v\u00e1lvulas, sendo o prolapso ou flanco o mais comum. Na IM secund\u00e1ria, altera\u00e7\u00f5es geom\u00e9tricas no ventr\u00edculo esquerdo (VE) ou no \u00e1trio (AE), por exemplo, como resultado de insufici\u00eancia card\u00edaca, um enfarte do mioc\u00e1rdio posterior passado, ou fibrila\u00e7\u00e3o atrial, levam a uma restri\u00e7\u00e3o das c\u00faspides da v\u00e1lvula e\/ou a um alargamento do anel da v\u00e1lvula. O IM de alto grau est\u00e1 associado a uma elevada mortalidade, independentemente do mecanismo, e com uma sobreviv\u00eancia de 10 anos reduzida para metade em compara\u00e7\u00e3o com uma coorte da mesma idade [1]. Isto \u00e9 essencialmente porque a carga de volume no LV associada \u00e0 doen\u00e7a leva a uma insufici\u00eancia card\u00edaca progressiva e eventualmente terminal. <\/p>\n\n

Na IM prim\u00e1ria de alto grau, mesmo com as primeiras indica\u00e7\u00f5es de disfun\u00e7\u00e3o card\u00edaca esquerda incipiente antes do in\u00edcio dos sintomas, a interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica (de prefer\u00eancia reconstru\u00e7\u00e3o valvar) \u00e9 prognosticamente \u00fatil e, portanto, claramente recomendada. As directrizes actuais recomendam a reconstru\u00e7\u00e3o cir\u00fargica de Classe I na presen\u00e7a de sintomas, dilata\u00e7\u00e3o do VE (di\u00e2metro sist\u00f3lico final do ventr\u00edculo esquerdo \u226540 mm), ou uma modesta redu\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o da bomba de VE (fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo \u226540%) [2]. Tamb\u00e9m, se a fuga causar fibrila\u00e7\u00e3o atrial, ou hipertens\u00e3o pulmonar (press\u00e3o arterial pulmonar sist\u00f3lica >50 mmHg), a cirurgia deve ser considerada (recomenda\u00e7\u00e3o classe IIa). Este n\u00edvel de recomenda\u00e7\u00e3o aplica-se tamb\u00e9m ao aumento atrial significativo como resultado da IM, se o procedimento for realizado num centro de v\u00e1lvulas e a repara\u00e7\u00e3o dur\u00e1vel for considerada prov\u00e1vel [2]. As terapias baseadas em cateteres demonstraram em estudos anteriores ser inferiores \u00e0 cirurgia para a IM prim\u00e1ria e, portanto, actualmente s\u00f3 s\u00e3o consideradas para pacientes sintom\u00e1ticos com risco muito elevado de cirurgia (recomenda\u00e7\u00e3o classe IIb). Um estudo actual est\u00e1 a comparar os benef\u00edcios da terapia cir\u00fargica e baseada em cateteres em pacientes com IM prim\u00e1ria e risco moderado de cirurgia. Uma vez que a efic\u00e1cia dos procedimentos de cateter melhorou significativamente nos \u00faltimos anos devido aos avan\u00e7os t\u00e9cnicos e ao aumento da experi\u00eancia, uma mudan\u00e7a de paradigma nesta popula\u00e7\u00e3o de doentes \u00e9 basicamente conceb\u00edvel no futuro.<\/p>\n\n

Na IM secund\u00e1ria, a terapia de insufici\u00eancia card\u00edaca baseada em orienta\u00e7\u00f5es deve ser primeiramente estabelecida antes de avaliar op\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas ou baseadas em cateteres [2]. Tanto a terapia medicamentosa como a terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca t\u00eam o potencial de reduzir significativamente a gravidade da IM. S\u00f3 se a fuga relevante e sintom\u00e1tica permanecer depois disso \u00e9 que os procedimentos cir\u00fargicos\/intervencionais devem ser avaliados na equipa card\u00edaca (recomenda\u00e7\u00e3o Classe I). Se a cirurgia card\u00edaca for planeada por outras raz\u00f5es e for vi\u00e1vel em seguran\u00e7a (por exemplo, cirurgia de bypass), \u00e9 claramente recomendado tratar tamb\u00e9m a IM secund\u00e1ria (recomenda\u00e7\u00e3o Classe I). Na maioria dos casos, contudo, o risco de cirurgia para a IM secund\u00e1ria \u00e9 frequentemente elevado, tendo em conta as comorbilidades e a rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio da cirurgia isolada \u00e9 fraca. Este procedimento isolado s\u00f3 deve, portanto, ser considerado em pacientes sintom\u00e1ticos com um risco cir\u00fargico muito baixo (recomenda\u00e7\u00e3o classe IIb). Os procedimentos baseados em cateteres s\u00e3o uma op\u00e7\u00e3o de tratamento importante para a n\u00e3o insignificante propor\u00e7\u00e3o de pacientes que permanecem sintom\u00e1ticos e com elevado risco de cirurgia, apesar da terapia ideal para a insufici\u00eancia card\u00edaca. A reconstru\u00e7\u00e3o baseada na vela \u00e9 o procedimento de cateter mais avan\u00e7ado e comummente utilizado: Um sistema de cateter \u00e9 inserido no \u00e1trio direito atrav\u00e9s da veia inguinal e no \u00e1trio esquerdo atrav\u00e9s da pun\u00e7\u00e3o do septo atrial (abordagem transseptal). Finalmente, os folhetos da v\u00e1lvula mitral s\u00e3o agarrados com um sistema especial de agarramento e agrafados juntos implantando um ou mais clipes na \u00e1rea da fuga. No ensaio COAPT randomizado publicado em 2018, a terapia reduziu significativamente tanto a mortalidade por todas as causas como as admiss\u00f5es hospitalares por insufici\u00eancia card\u00edaca [3]. J\u00e1 tratando oito pacientes, uma morte poderia ser evitada no per\u00edodo de seguimento de tr\u00eas anos. Contudo, o estudo tinha uma s\u00e9rie de crit\u00e9rios muito rigorosos de inclus\u00e3o e exclus\u00e3o, e outro estudo publicado aproximadamente ao mesmo tempo (MITRA-FR) com crit\u00e9rios parcialmente diferentes n\u00e3o podia mostrar qualquer benef\u00edcio progn\u00f3stico da terapia. Nas directrizes actuais, como resultado dos estudos, foi feita pela primeira vez uma recomenda\u00e7\u00e3o de classe IIa para a reconstru\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral com base na folhagem, mas esta recomenda\u00e7\u00e3o estava ligada \u00e0 presen\u00e7a do que agora \u00e9 frequentemente referido como “crit\u00e9rios COAPT”. Entre outras coisas, a \u00e1rea de abertura efectiva de regurgita\u00e7\u00e3o (EROA) do IM deve ser de pelo menos 0,3 cm\u00b2, o LV n\u00e3o deve estar demasiado dilatado (LVESD <70 mm) e a insufici\u00eancia card\u00edaca esquerda n\u00e3o deve estar demasiado avan\u00e7ada (LV-EF <20%). Outros importantes “crit\u00e9rios COAPT” s\u00e3o a aus\u00eancia de hipertens\u00e3o pulmonar grave, insufici\u00eancia card\u00edaca direita, ou DPOC grave. O resultado \u00e9 tamb\u00e9m significativamente melhor em condi\u00e7\u00f5es do mundo real quando estes crit\u00e9rios est\u00e3o presentes [4].<\/p>\n\n

Para al\u00e9m das diferen\u00e7as na selec\u00e7\u00e3o de doentes, a qualidade insuficiente dos procedimentos tamb\u00e9m pode ter contribu\u00eddo para o resultado negativo do ensaio MITRA-FR. De facto, estudos recentes mostraram que a reconstru\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral \u00e0 vela pode alcan\u00e7ar benef\u00edcios sintom\u00e1ticos significativos mesmo quando os crit\u00e9rios do COAPT n\u00e3o s\u00e3o cumpridos [5,6]. Os desenvolvimentos t\u00e9cnicos dos dispositivos e a crescente experi\u00eancia dos cirurgi\u00f5es contribu\u00edram presumivelmente para uma melhoria relevante da qualidade do procedimento tendo em vista os novos dados, de modo a que os pacientes menos adequados possam tamb\u00e9m ser melhor tratados. Actualmente, para os doentes que n\u00e3o cumprem os crit\u00e9rios do COAPT, as directrizes recomendam a reconstru\u00e7\u00e3o baseada em velas de Classe IIb ou outros procedimentos de interven\u00e7\u00e3o de cateteres apropriados.<\/p>\n\n

Na Europa, est\u00e3o actualmente aprovados dois sistemas para a reconstru\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral com base em folhas (MitraClip da Abbott e PASCAL da Edwards Lifesciences). Uma an\u00e1lise provis\u00f3ria do ensaio aleat\u00f3rio CLASP-IID\/IIF actualmente em curso n\u00e3o p\u00f4de mostrar uma vantagem clara de nenhum dos sistemas em termos de seguran\u00e7a e efic\u00e1cia [7]. Uma recente an\u00e1lise do mundo real de propens\u00e3o [8] chegou \u00e0 mesma conclus\u00e3o. Em ambos os estudos, o dispositivo PASCAL teve um desempenho ligeiramente melhor em termos de redu\u00e7\u00e3o da IM, com uma melhoria cl\u00ednica que tende a ser ligeiramente melhor depois do MitraClip. Os estudos actualmente em curso mostrar\u00e3o se estas diferen\u00e7as s\u00e3o reprodut\u00edveis e clinicamente relevantes. O tratamento bem sucedido de um IM de alta qualidade com o sistema MitraClip \u00e9 exemplificado na Figura 1 <\/strong>.<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n\n

A anuloplastia baseada em cateter, na qual uma banda \u00e9 fixada ao anel da v\u00e1lvula com parafusos de ancoragem especiais e o anel \u00e9 finalmente apertado puxando a banda, e a substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula baseada em cateter s\u00e3o outros procedimentos promissores para o tratamento do MI [9,10]. A anuloplastia \u00e9 particularmente adequada quando o principal mecanismo de fugas \u00e9 a dilata\u00e7\u00e3o anular. O sistema Cardioband (Edwards Lifesciences) tem sido aprovado na Europa desde 2015.<\/p>\n\n

A substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral baseada em cateter \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento para pacientes com anatomia valvar complexa e m\u00e1 aptid\u00e3o para a reconstru\u00e7\u00e3o baseada em c\u00faspide. A maioria dos sistemas ainda se encontra em ensaios cl\u00ednicos. No entanto, desde 2020, o primeiro sistema de implante de v\u00e1lvula mitral baseado em cateter, o dispositivo Tendyne (Abbott), foi aprovado na Europa. Com este sistema, uma pr\u00f3tese auto-expans\u00edvel de bio-v\u00e1lvula \u00e9 inserida transpicamente, desdobrada no anel da v\u00e1lvula mitral e fixada no \u00e1pice usando um cabo especial. Numa an\u00e1lise inicial, a seguran\u00e7a do procedimento e o sucesso do procedimento agudo foram muito elevados: 97 de 100 implanta\u00e7\u00f5es foram bem sucedidas e n\u00e3o houve mortes periprocedurais [9]. No entanto, a mortalidade foi muito elevada – especialmente nos primeiros tr\u00eas meses ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o – o que fala a favor de uma selec\u00e7\u00e3o de doentes subaproveitada. Os estudos actualmente em curso fornecer\u00e3o dados importantes sobre a selec\u00e7\u00e3o adequada de pacientes. A experi\u00eancia inicial com sistemas que permitem a substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula mitral transfemoral continua a ser promissora. Poder\u00e1 ser poss\u00edvel reduzir a mortalidade p\u00f3s-procedimento atrav\u00e9s de uma abordagem t\u00e3o menos invasiva.<\/p>\n\n

Terapia da insufici\u00eancia valvar tric\u00faspide<\/h3>\n\n

A regurgita\u00e7\u00e3o tric\u00faspide (TI) \u00e9 relativamente comum, especialmente nos idosos, mas globalmente subdiagnosticada apesar da sua relev\u00e2ncia cl\u00ednica e progn\u00f3stica. Num estudo recente dos EUA, uma em cada 25 pessoas com mais de 75 anos de idade tinha pelo menos uma TI moderada [11]. Analogamente ao IM, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre TI prim\u00e1ria e secund\u00e1ria, sendo a g\u00e9nese secund\u00e1ria claramente mais frequente (90% dos casos) [11]. As principais causas s\u00e3o tens\u00e3o ou dilata\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica do cora\u00e7\u00e3o direito como resultado de doen\u00e7a vascular esquerda ou pulmonar e aumento do \u00e1trio direito como resultado de fibrila\u00e7\u00e3o atrial cr\u00f3nica. A mortalidade por 1 ano da TI secund\u00e1ria \u00e9 de at\u00e9 30% [11]. Um grande problema \u00e9 que a doen\u00e7a frequentemente s\u00f3 se torna sintom\u00e1tica em fases muito avan\u00e7adas, sendo por isso muitas vezes diagnosticada tardiamente. A fim de ter em conta este problema e, no entanto, tornar vis\u00edveis os efeitos das interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas, a escala de gradua\u00e7\u00e3o da TI foi recentemente alargada para incluir os graus “maci\u00e7o” (EROA 60-79 mm\u00b2) e “torrencial” (EROA \u226580 mm\u00b2) [12]. <\/p>\n\n

A cirurgia isolada s\u00f3 \u00e9 recomendada para a TI em fases muito precoces da doen\u00e7a, uma vez que o risco de tal interven\u00e7\u00e3o \u00e9 muito elevado: por exemplo, a mortalidade hospitalar num estudo recente foi de 10% e foi particularmente elevada na TI secund\u00e1ria em 14% [13]. De acordo com as directrizes actuais, a cirurgia para TI prim\u00e1ria s\u00f3 deve ser realizada se n\u00e3o houver disfun\u00e7\u00e3o grave do VD (recomenda\u00e7\u00e3o classe I) e para TI secund\u00e1ria tamb\u00e9m n\u00e3o deve haver disfun\u00e7\u00e3o grave do VE nem hipertens\u00e3o pulmonar grave (recomenda\u00e7\u00e3o classe IIa) [2]. Se a cirurgia card\u00edaca for realizada por outras raz\u00f5es, as TI de alto grau devem ser sempre tratadas tamb\u00e9m (recomenda\u00e7\u00e3o classe I), e no caso de TI prim\u00e1ria moderada e TI secund\u00e1ria ligeira com dilata\u00e7\u00e3o anular pronunciada, o tratamento tamb\u00e9m deve ser considerado (recomenda\u00e7\u00e3o classe IIa) [2]. No entanto, no ensaio aleat\u00f3rio CTCR-MVS publicado em 2021, o co-tratamento da TI moderada ou ligeira durante a cirurgia da v\u00e1lvula mitral n\u00e3o melhorou o progn\u00f3stico ou o resultado cl\u00ednico [14]. <\/p>\n\n

Por analogia com a v\u00e1lvula mitral, a TI secund\u00e1ria \u00e9 frequentemente revers\u00edvel se a causa for tratada. Antes de planear uma interven\u00e7\u00e3o\/cirurgia, o tratamento \u00f3ptimo das doen\u00e7as causadoras deve, portanto, ser sempre efectuado. Estes incluem em particular insufici\u00eancia card\u00edaca esquerda, doen\u00e7a da v\u00e1lvula card\u00edaca esquerda, hipertens\u00e3o pulmonar e fibrila\u00e7\u00e3o atrial. De acordo com as directrizes actuais, os procedimentos terap\u00eauticos intervencionistas devem ser considerados se a TI de alto grau e sintom\u00e1tica persistir (recomenda\u00e7\u00e3o classe IIb) [2]. Em princ\u00edpio, est\u00e3o dispon\u00edveis os mesmos procedimentos baseados em cateteres para o tratamento de TI e para o tratamento de MI [15]. Estudos iniciais mostraram resultados muito promissores para a reconstru\u00e7\u00e3o baseada em folhagem, anuloplastia baseada em cateteres e substitui\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvulas transfemorais [15]. Os valores mais emp\u00edricos est\u00e3o tamb\u00e9m dispon\u00edveis para a v\u00e1lvula tric\u00faspide para a reconstru\u00e7\u00e3o baseada na folhagem. Actualmente, os dispositivos TriClip e PASCAL para reconstru\u00e7\u00e3o \u00e0 vela e o sistema Cardioband para anuloplastia \u00e0 base de cateteres s\u00e3o aprovados na Europa. <\/p>\n\n

No estudo TRILUMINATE, 85 pacientes foram tratados com o sistema TriClip. A implanta\u00e7\u00e3o foi bem sucedida em todos os casos e, ap\u00f3s 2 anos de acompanhamento, foi alcan\u00e7ada uma redu\u00e7\u00e3o sustentada da insufici\u00eancia (85% menos grave do que antes do tratamento) e uma melhoria dos sintomas (fase I\/II da NYHA em 81%) [16]. Al\u00e9m disso, a taxa de internamentos hospitalares por insufici\u00eancia card\u00edaca nos dois anos ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o foi apenas cerca de metade do que era antes. Atrav\u00e9s de um maior desenvolvimento t\u00e9cnico do sistema, que est\u00e1 agora na sua quarta gera\u00e7\u00e3o (TriClip G4), a efic\u00e1cia do tratamento foi ainda mais aumentada nos \u00faltimos anos. Os pacientes com grandes defeitos de coapta\u00e7\u00e3o, em particular, podem agora ser tratados muito melhor: Enquanto as gera\u00e7\u00f5es anteriores (TriClip NTR e XTR) geralmente n\u00e3o conseguiram fornecer um tratamento eficaz para as lacunas de coapta\u00e7\u00e3o superiores a 7,2 mm e 8,4 mm, num estudo recente, a \u00faltima gera\u00e7\u00e3o foi capaz de alcan\u00e7ar um procedimento bem sucedido com uma melhoria sintom\u00e1tica significativa em 93% dos casos, mesmo com defeitos de mais de 10 mm. [17].<\/p>\n\n

Em dois estudos de registo, TriCLASP e CLASP TR, o dispositivo PASCAL tamb\u00e9m demonstrou um elevado sucesso processual (implanta\u00e7\u00e3o bem sucedida em mais de 90%), redu\u00e7\u00e3o sustentada da insufici\u00eancia em quase 90% e melhoria cl\u00ednica associada [18,19]. <\/p>\n\n

A implanta\u00e7\u00e3o de cardioband foi tamb\u00e9m bem sucedida em todos os casos no estudo TRI-REPAIR publicado em 2019 e associado a uma redu\u00e7\u00e3o sustentada da fuga (no m\u00e1ximo moderada regurgita\u00e7\u00e3o residual em \u00be dos pacientes ap\u00f3s dois anos) [15]. A Figura 2<\/strong> mostra o tratamento bem sucedido da TI de alta qualidade com o sistema Cardioband.<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n\n

Os sistemas de substitui\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvulas baseados em cateteres est\u00e3o agora tamb\u00e9m dispon\u00edveis para o tratamento de TI. O sistema EVOQUE permite o implante transfemoral de uma biopr\u00f3tese e foi aplicado com sucesso em 98% dos 56 pacientes inclu\u00eddos num pequeno estudo (TRISCEND). Ap\u00f3s 30 dias, todos os pacientes com implante bem sucedido mostraram uma insufici\u00eancia residual ligeira e uma melhoria cl\u00ednico-funcional significativa [20]. <\/p>\n\n

\u00c9 de salientar que todos os procedimentos acima referidos (reconstru\u00e7\u00e3o com base na folhagem, anuloplastia e substitui\u00e7\u00e3o de v\u00e1lvulas) podem alcan\u00e7ar n\u00e3o s\u00f3 uma melhoria sintom\u00e1tica acentuada, mas tamb\u00e9m uma remodela\u00e7\u00e3o relevante do VD invertido (redu\u00e7\u00e3o do di\u00e2metro basal do ventr\u00edculo direito diast\u00f3lico final em 10%) [21\u201323]. Ainda n\u00e3o existem dados de ensaios aleat\u00f3rios que comparem os m\u00e9todos de interven\u00e7\u00e3o com a terapia medicamentosa. No entanto, tais estudos j\u00e1 foram iniciados e um estudo de propens\u00e3o j\u00e1 poderia fornecer as primeiras provas de um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia ap\u00f3s uma interven\u00e7\u00e3o valvar tric\u00faspide com cateter em compara\u00e7\u00e3o com a terapia medicamentosa (mortalidade de 1 ano 23% vs. 36%) [24].<\/p>\n\n

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