{"id":355017,"date":"2023-04-24T01:00:00","date_gmt":"2023-04-23T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=355017"},"modified":"2023-05-26T14:34:16","modified_gmt":"2023-05-26T12:34:16","slug":"predicao-do-fluxo-de-sangue-regionalizado-nas-arterias-coronarias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/predicao-do-fluxo-de-sangue-regionalizado-nas-arterias-coronarias\/","title":{"rendered":"Predi\u00e7\u00e3o do fluxo de sangue regionalizado nas art\u00e9rias coron\u00e1rias"},"content":{"rendered":"\n

A doen\u00e7a isqu\u00e9mica do cora\u00e7\u00e3o \u00e9 o resultado de um fluxo de sangue coron\u00e1rio inadequado. A medi\u00e7\u00e3o directa do fluxo sangu\u00edneo absoluto (mL\/min) \u00e9 poss\u00edvel, mas n\u00e3o encontrou o seu caminho para a rotina cl\u00ednica na maioria dos laborat\u00f3rios de cateteriza\u00e7\u00e3o. Recentemente, foi descrito um m\u00e9todo de din\u00e2mica dos fluidos computacional (<\/em> CFD )<\/em> para prever o fluxo que distingue entre o fluxo de entrada, o fluxo lateral e o fluxo de sa\u00edda durante a angiografia. Um estudo recente avaliou agora um novo m\u00e9todo que regionaliza o fluxo ao longo do comprimento da art\u00e9ria.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A doen\u00e7a card\u00edaca isqu\u00e9mica (IHD) \u00e9 a principal causa de morte a n\u00edvel mundial e \u00e9 o resultado de insufici\u00eancia coron\u00e1ria (Q), geralmente causada por doen\u00e7a oclusiva coron\u00e1ria. Inclui uma variedade de s\u00edndromes cl\u00ednicas tais como isquemia sintom\u00e1tica (angina de peito), enfarte do mioc\u00e1rdio e insufici\u00eancia card\u00edaca. Os tratamentos intervencionais s\u00e3o eficazes na restaura\u00e7\u00e3o da Q, mas s\u00f3 devem visar les\u00f5es que conduzam \u00e0 isquemia. Contudo, para uso cl\u00ednico de rotina no laborat\u00f3rio de cateteriza\u00e7\u00e3o card\u00edaca, n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel nenhuma t\u00e9cnica para medir directamente Q. Durante v\u00e1rias d\u00e9cadas, os cardiologistas confiaram em marcadores indirectos de substitui\u00e7\u00e3o, tais como o tempo m\u00e9dio de tr\u00e2nsito derivado da termodilui\u00e7\u00e3o, a velocidade de fluxo derivado de Doppler e a reserva de fluxo fracion\u00e1rio derivado da press\u00e3o (FFR) [2-4] e, mais recentemente, o FFR “virtual” derivado da imagem angiogr\u00e1fica (vFFR) [5]. Todos estes m\u00e9todos t\u00eam pontos fortes e fracos, mas nenhum mede Q “absoluto” em mL\/min. <\/p>\n\n

Foram desenvolvidos dois m\u00e9todos para quantificar a Q: O primeiro, a termodilui\u00e7\u00e3o de infus\u00e3o cont\u00ednua (TCI), \u00e9 o m\u00e9todo mais estabelecido e validado e utiliza o cateter de infus\u00e3o Rayflow\u2122 [6,7]. O segundo, virtuQ\u2122, deriva Q de uma simula\u00e7\u00e3o de CFD baseada em anatomia de angiografia 3D e medi\u00e7\u00f5es de fio de press\u00e3o. Ambos os m\u00e9todos tamb\u00e9m quantificam a resist\u00eancia microvascular absoluta (Rmicro), fornecendo uma avalia\u00e7\u00e3o abrangente de toda a circula\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria. Uma limita\u00e7\u00e3o do m\u00e9todo CFD era que apenas o recipiente principal era tido em conta e o fluxo nos ramos laterais n\u00e3o era considerado [8]. Isto pode ser aceit\u00e1vel para o c\u00e1lculo do vFFR, que apenas interroga os efeitos de uma les\u00e3o localizada, mas n\u00e3o para o c\u00e1lculo do Q, que depende da les\u00e3o, dos ramos laterais e da estrutura do microvaso [9].<\/p>\n\n

Um estudo recente descreveu um m\u00e9todo de simula\u00e7\u00e3o de parede porosa utilizando leis morfom\u00e9tricas de escala estabelecidas e conhecimentos espec\u00edficos de afilamento arterial para permitir a sa\u00edda de sangue do vaso principal em propor\u00e7\u00e3o ao fluxo dos ramos laterais [9]. Uma limita\u00e7\u00e3o desta abordagem era que o fluxo dos ramos laterais era difusamente distribu\u00eddo ao longo de todo o comprimento do navio principal. Esta abordagem n\u00e3o conseguiu, portanto, captar os efeitos hemodin\u00e2micos de um grande volume de perda de fluxo regionalizado nos grandes ramos laterais arteriais. Um estudo recente descreve um novo m\u00e9todo que tenta correlacionar “fugas” nos ramos laterais com \u00e1reas de bifurca\u00e7\u00f5es significativas, e portanto representa o padr\u00e3o de fluxo comummente encontrado em art\u00e9rias coron\u00e1rias reais. O objectivo era validar este novo m\u00e9todo utilizando medi\u00e7\u00f5es do IRC e comparar os resultados com os do m\u00e9todo homog\u00e9neo do CFD [1].<\/p>\n\n

Recolha de dados cl\u00ednicos<\/h3>\n\n

O FFR foi medido nas art\u00e9rias de interesse utilizando tecnologia padr\u00e3o (PressureWire\u2122) e um desvio de sinal m\u00e1ximo tolerado de 2 mmHg [10], o cateter de infus\u00e3o Rayflow\u2122 e o sistema Coroventis\u2122 [6,7] foram utilizados para quantificar Q (QCIT) e Rmicro (RmicroCIT). As medi\u00e7\u00f5es de termodilui\u00e7\u00e3o foram feitas na art\u00e9ria coron\u00e1ria proximal, enquanto que as medi\u00e7\u00f5es de press\u00e3o sob hiperaemia induzida por sal foram feitas a 6 cm distal da ponta do cateter de infus\u00e3o [7].<\/p>\n\n

Simula\u00e7\u00e3o do fluxo sangu\u00edneo coron\u00e1rio<\/h3>\n\n

Duas projec\u00e7\u00f5es angiogr\u00e1ficas do vaso de interesse foram utilizadas para reconstruir a anatomia coron\u00e1ria, desmontadas em \u226530\u00b0 e durante a di\u00e1stole final. A selec\u00e7\u00e3o das imagens e a correc\u00e7\u00e3o do movimento da mesa entre as passagens de angiografia foram realizadas manualmente, enquanto que o seguimento da linha central e a detec\u00e7\u00e3o da borda da embarca\u00e7\u00e3o foram realizadas semi-automaticamente utilizando o gradiente de contraste para ambas as imagens, com correc\u00e7\u00e3o manual conforme necess\u00e1rio. Finalmente, foi criada automaticamente uma geometria 3D r\u00edgida, axim\u00e9trica, representando a anatomia do paciente. A entrada das art\u00e9rias reconstru\u00eddas correspondia \u00e0 localiza\u00e7\u00e3o da medi\u00e7\u00e3o invasiva QCIT e Pa, enquanto que a sa\u00edda correspondia \u00e0 localiza\u00e7\u00e3o da Pd. As medi\u00e7\u00f5es de press\u00e3o invasivas foram utilizadas para definir as condi\u00e7\u00f5es-limite de entrada e sa\u00edda. A simula\u00e7\u00e3o CFD foi realizada utilizando par\u00e2metros sangu\u00edneos padr\u00e3o (densidade 1056 kg\/m3<\/sup>; viscosidade 0,0035 Pa s), que modelam um fluxo constante e laminar de um fluido Newtoniano [11,12].<\/p>\n\n

Simula\u00e7\u00e3o do fluxo do ramo lateral<\/h3>\n\n

No estudo actual, o fluxo nos ramos laterais foi simulado atrav\u00e9s da modela\u00e7\u00e3o de reconstru\u00e7\u00f5es arteriais com um limite de parede porosa. Isto permitiu uma perda de fluxo do l\u00famen do recipiente principal. O tamanho dos ramos laterais foi derivado do cone do navio principal usando a lei de Murray [13] que relaciona os di\u00e2metros (D) do navio principal (PV) e os ramos laterais (DB) em torno de um ramo:<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n\n

onde “x” representa uma constante cujo valor varia entre 2,0 e 3,0 [14\u201316]. A extens\u00e3o do fluxo do ramo lateral dependia do valor utilizado para esta constante de proporcionalidade e do m\u00e9todo utilizado para distribuir as perdas do ramo lateral (homog\u00e9neo vs. regional). O objectivo era comparar a precis\u00e3o dos m\u00e9todos homog\u00e9neos e regionais com as massas derivadas invasivamente. O m\u00e9todo da parede homog\u00e9nea porosa distribuiu as perdas do ramo lateral uniformemente ao longo de todo o comprimento do vaso reconstru\u00eddo e n\u00e3o foi afectado pelo afunilamento local. No m\u00e9todo da parede porosa regional, as perdas de fluxo lateral foram distribu\u00eddas proporcionalmente ao afunilamento local do recipiente saud\u00e1vel. Isto foi feito para melhor regionalizar o Q. Em vasos saud\u00e1veis, o rejuvenescimento regional ocorre em pontos de ramifica\u00e7\u00e3o. Por conseguinte, este m\u00e9todo deveria regionalizar com maior precis\u00e3o o fluxo sangu\u00edneo na art\u00e9ria in vivo. Para distinguir o rejuvenescimento dos vasos saud\u00e1veis da redu\u00e7\u00e3o do di\u00e2metro causado pelas placas ateroscler\u00f3ticas, foi utilizado um filtro de detec\u00e7\u00e3o de estenose que exclu\u00eda fugas nas paredes porosas em sec\u00e7\u00f5es com recupera\u00e7\u00e3o a jusante do di\u00e2metro dos vasos (Fig. 1)<\/strong> [1].<\/p>\n\n

<\/p>\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n

Casos cl\u00ednicos<\/h3>\n\n

Dos 48 casos originais, 27 casos de 20 pacientes forneceram conjuntos completos de dados fisiol\u00f3gicos. Sete pacientes (35%) eram do sexo masculino, a idade m\u00e9dia era de 62 (\u00b110) anos, e o \u00edndice m\u00e9dio de massa corporal (IMC) era de 25,2 (\u00b13,6) kg\/m2<\/sup>. Os 27 casos envolveram a art\u00e9ria descendente anterior esquerda (DAE) (n=18), art\u00e9ria circunflexa esquerda (Cx) (n=7) e art\u00e9ria coron\u00e1ria direita (ACD) (n=2). O QCIT m\u00e9dio foi de 219 (\u00b161) mL\/min e o RmicroCIT m\u00e9dio foi de 360 [290\u2013450] mmHg min\/L. A maioria dos casos inclu\u00eddos tinha uma doen\u00e7a epic\u00e1rdica m\u00ednima, com um FFR m\u00e9dio de 0,87 (\u00b10,08) e apenas tr\u00eas casos atingindo o limiar cl\u00ednico de signific\u00e2ncia do FFR (\u22640,80). A estenose percentual m\u00e9dia determinada pelo cirurgi\u00e3o, QCA 2D e QCA 3D foi de 10% [0\u201325%], 16% [0\u201331%] e 15% [0\u201333%], respectivamente. Nenhum dos casos inclu\u00eddos tinha doen\u00e7a epic\u00e1rdica difusa. Utilizando um limiar de 460 mmHg min\/L25-27, cinco (25%) pacientes tinham uma DVM clinicamente significativa avaliada pela RmicroCIT.<\/p>\n\n

O m\u00e9todo da parede homog\u00e9nea porosa<\/h3>\n\n

O m\u00e9todo de limita\u00e7\u00e3o de parede homog\u00e9nea porosa deu um QCFD m\u00e9dio de 219 (\u00b186) mL\/min. Houve uma correla\u00e7\u00e3o estatisticamente significativa entre QCFD e QCIT (r=0,473, p=0,006), passando e regress\u00e3o Bablok identificou diferen\u00e7as constantes e proporcionais entre t\u00e9cnicas (coeficiente c -202, 95% CI -633 a -20; m coeficiente 2,03, 95% CI 1,15 a 4,07), o delta m\u00e9dio entre t\u00e9cnicas foi zero e os limites de concord\u00e2ncia de 95% Bland-Altman foram de -168 a +168 mL\/min. As diferen\u00e7as proporcionais entre QCFD e QCIT caracterizavam-se por um aumento do enviesamento a taxas de fluxo mais elevadas, visualmente representadas pela an\u00e1lise Bland-Altman. Foi tamb\u00e9m observada uma correla\u00e7\u00e3o significativa entre RmicroCFD e RmicroCIT (r=0,647, p=0,0001), estavam presentes diferen\u00e7as constantes e proporcionais (coeficiente c -400, 95% CI -950 a -90; coeficiente m 2,07, 95% CI 1,15 a 3,67), o delta m\u00e9dio entre t\u00e9cnicas era de +30 mmHg min\/L e os limites de concord\u00e2ncia de 95% Bland-Altman eram de -210 a +480 mmHg min\/L.<\/p>\n\n

O M\u00e9todo de Limite Regional da Parede Porosa<\/h3>\n\n

O m\u00e9todo regional de limite de parede porosa deu um QCFD m\u00e9dio de 219 (\u00b196) mL\/min. A correla\u00e7\u00e3o entre QCFD e QCIT foi significativa (r=0,429, p=0,0127), passando e regress\u00e3o Bablok identificou diferen\u00e7as constantes e proporcionais entre t\u00e9cnicas (coeficiente c -220, 95% CI -687 a -16; m coeficiente 2,12, 95% CI 1,18 a 4,19), o delta m\u00e9dio entre t\u00e9cnicas foi zero e os limites de concord\u00e2ncia de 95% Bland-Altman foram de -175 a +175 mL\/min. O acordo entre QCFD e QCIT n\u00e3o foi melhor nem para as t\u00e9cnicas homog\u00e9neas nem para as t\u00e9cnicas regionais (t=0,0023, p=0,998). Foi tamb\u00e9m observada uma correla\u00e7\u00e3o significativa entre RmicroCFD e RmicroCIT (r=0,586, p=0,0006), estavam presentes diferen\u00e7as constantes e proporcionais (coeficiente c -400, 95% CI -1030 a -60; coeficiente m 2,09, 95% CI 1,04 a 3,90), o delta m\u00e9dio entre t\u00e9cnicas foi de +37 mmHg min\/L e os limites de concord\u00e2ncia de 95% Bland-Altman foram de -220 a +540 mmHg min\/L. O acordo entre a RmicroCFD e a RmicroCIT n\u00e3o foi melhor nem para os m\u00e9todos homog\u00e9neos nem para os regionais (U=363, p=0,944). Com um limiar de 460 mmHg min\/L, sete (35%) pacientes tinham MVD clinicamente significativos avaliados pela RmicroCFD. Utilizando a RmicroCIT como medida padr\u00e3o de ouro, a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da t\u00e9cnica CFD foram 80%, 80%, 57% e 92%, respectivamente.<\/p>\n\n

Determinantes do cumprimento<\/h3>\n\n

Certas caracter\u00edsticas do paciente e do recipiente pareciam influenciar o acordo entre a CFD e as medi\u00e7\u00f5es invasivas. Para resp. homog\u00e9neo m\u00e9todos de fronteira de parede porosa regional, Q concord\u00e2ncia correlacionada significativamente com a queda de press\u00e3o transversal (Pa-Pd) (r=0,449, p=0,0094; r=0,391, p=0,0217), FFR (r=-0,399, p=0,0196; r= -0,334, p=0,0441) e percentagem de estenose avaliada por 2D (r=0,355, p=0,0345; r=0,472, p=0,0065) e 3D QCA (r=0,369, p=0,0292; r=0,489, p=0,0048). Isto significou que, tanto para os m\u00e9todos homog\u00e9neos como regionais, o acordo entre QCFD e QCIT melhorou para casos com maior carga de doen\u00e7a identificados por estudos de fio de press\u00e3o, QCA 2D e QCA 3D. Para o m\u00e9todo regional, o acordo Q tamb\u00e9m correlacionou com a estenose avaliada visualmente (r=0,371, p=0,0282).<\/p>\n\n

Para o m\u00e9todo Rmicro, tanto o m\u00e9todo homog\u00e9neo como o regional est\u00e3o correlacionados com a queda de press\u00e3o transversal (r=0,359, p=0,0330; r=0,340, p=0,0415, respectivamente) e FFR (r=-0,368, p=0,0295; r=-0,364, p=0,0310, respectivamente), mas nenhum efeito foi observado para a avalia\u00e7\u00e3o da estenose. Isto significou, tanto para as t\u00e9cnicas homog\u00e9neas como regionais, que o acordo entre RmicroCFD e RmicroCIT melhorou nos casos com maior carga de doen\u00e7a avaliada por testes de fio de press\u00e3o, enquanto que a carga de doen\u00e7a avaliada por estenose percentual n\u00e3o foi associada ao acordo.<\/p>\n\n

Variabilidade intra-operador<\/h3>\n\n

Para os m\u00e9todos de confinamento de paredes porosas homog\u00e9neas e regionais, a variabilidade QCFD foi de 7,8% (\u00b14,2%) e 5,6% (\u00b12,7%), respectivamente. Para a RmicroCFD foi de 2,6% [4,6\u20136,1%] e 3,2% [1,9\u201310,2%] respectivamente. A variabilidade intra-observador n\u00e3o diferiu entre t\u00e9cnicas homog\u00e9neas e regionais tanto para QCFD (U=33, p=0,218) como para RmicroCFD (U=45, p=0,739).<\/p>\n\n

Fluxo coron\u00e1rio na entrada, sa\u00edda e ramos laterais regionaliz\u00e1veis<\/h3>\n\n

No estudo retrospectivo, foi validado um m\u00e9todo regionalizado de contorno de parede porosa para simular a arma lateral Q e os resultados comparados com os do m\u00e9todo homog\u00e9neo original [15]. O principal objectivo era a regionaliza\u00e7\u00e3o do fluxo do bra\u00e7o lateral e do bra\u00e7o principal. Isto foi conseguido sem alterar significativamente o fluxo global no bra\u00e7o lateral em compara\u00e7\u00e3o com o m\u00e9todo homog\u00e9neo. O novo m\u00e9todo regionalizado correlacionado com as medi\u00e7\u00f5es do IRC com um desvio de zero e um limite de concord\u00e2ncia de 95% de \u00b1175 mL\/min. A concord\u00e2ncia com medidas cl\u00ednicas invasivas foi sub\u00f3ptima, o que pode ser devido \u00e0 inclus\u00e3o de m\u00faltiplos casos INOCA com estenose e gradiente de press\u00e3o m\u00ednimos.<\/p>\n\n

Durante a angiografia e avalia\u00e7\u00e3o do fio de press\u00e3o, o fluxo coron\u00e1rio pode agora ser regionalizado e diferenciado na entrada, sa\u00edda e ramos laterais. O efeito da doen\u00e7a epic\u00e1rdica no acordo sugere que o modelo \u00e9 mais adequado para casos com estenose perto dos ramos laterais.<\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
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    <\/p>\n\n

    CARDIOVASC 2023; 22(1): 32\u201334<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A doen\u00e7a isqu\u00e9mica do cora\u00e7\u00e3o \u00e9 o resultado de um fluxo de sangue coron\u00e1rio inadequado. A medi\u00e7\u00e3o directa do fluxo sangu\u00edneo absoluto (mL\/min) \u00e9 poss\u00edvel, mas n\u00e3o encontrou o seu…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":109537,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Valida\u00e7\u00e3o de um novo modelo num\u00e9rico","footnotes":""},"category":[11350,11367,11521,11524,11551],"tags":[66884,66887,66885,66886,66888],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-355017","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia-pt-pt","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-dinamica-dos-fluidos-computacional","tag-dinamica-dos-fluidos-computacional-pt-pt","tag-fluxo-coronario","tag-ramo","tag-regionalizacao-do-fluxo-do-braco-lateral-e-do-braco-principal","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-27 16:51:21","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":355021,"slug":"prediccion-del-flujo-sanguineo-regionalizado-en-las-arterias-coronarias","post_title":"Predicci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo regionalizado en las arterias coronarias","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/prediccion-del-flujo-sanguineo-regionalizado-en-las-arterias-coronarias\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/355017","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=355017"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/355017\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":355501,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/355017\/revisions\/355501"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/109537"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=355017"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=355017"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=355017"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=355017"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}