{"id":355790,"date":"2023-05-03T00:01:00","date_gmt":"2023-05-02T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=355790"},"modified":"2023-04-29T08:11:30","modified_gmt":"2023-04-29T06:11:30","slug":"um-breve-lembrete-num-relance","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-breve-lembrete-num-relance\/","title":{"rendered":"Um breve lembrete num relance"},"content":{"rendered":"\n

As interac\u00e7\u00f5es medicamentosas s\u00e3o sempre um desafio na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. Algumas combina\u00e7\u00f5es podem resultar num aumento potencialmente fatal do efeito ou numa perda de efeito indesej\u00e1vel. Al\u00e9m disso, os efeitos secund\u00e1rios podem ainda limitar a qualidade de vida dos pacientes. Um breve lembrete mant\u00e9m-no aqui actualizado.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Os pacientes tornariam o t\u00edtulo deste post mais autoritativo: Os meus m\u00e9dicos protegem-me em seguran\u00e7a <\/em>contra riscos evit\u00e1veis devido a combina\u00e7\u00f5es inadequadas de medicamentos? Isto ilustra o padr\u00e3o a cumprir, que vai muito al\u00e9m dos conhecimentos individuais do m\u00e9dico sobre combina\u00e7\u00f5es perigosas de medicamentos e inclui o controlo dos riscos evit\u00e1veis do processo de tratamento. AMTS exige mais do que o reconhecimento e a preven\u00e7\u00e3o de combina\u00e7\u00f5es perigosas de medicamentos por parte do m\u00e9dico individual. Mas agora ao que o m\u00e9dico deve saber sobre as interac\u00e7\u00f5es medicamentosas. <\/p>\n\n

Melhoramento do efeito potencialmente letal das drogas atrav\u00e9s da combina\u00e7\u00e3o<\/h3>\n\n

Algumas combina\u00e7\u00f5es de drogas s\u00e3o um “nunca-evento”, ou seja, nunca devem ocorrer. Um exemplo disto, que tamb\u00e9m levou ao envio de uma “carta de m\u00e3o vermelha”, \u00e9 a combina\u00e7\u00e3o de 5-fluorouracil (5-FU) com brivudine, que \u00e9 utilizada para tratar o herpes zoster. A brivudina inibe a degrada\u00e7\u00e3o do agente quimioter\u00e1pico, de modo a que doses normais conduzam a n\u00edveis t\u00f3xicos. As mortes foram descritas. Isto torna a interac\u00e7\u00e3o particularmente insidiosa porque a inibi\u00e7\u00e3o da degrada\u00e7\u00e3o de 5 FU por brivudine continua por at\u00e9 4 semanas ap\u00f3s o fim da ingest\u00e3o.<\/p>\n\n

Perda de efic\u00e1cia dos medicamentos devido a combina\u00e7\u00f5es inadequadas <\/h3>\n\n

A combina\u00e7\u00e3o nem sempre resulta em efeitos novos ou melhorados, por vezes \u00e9 tamb\u00e9m poss\u00edvel uma perda de efeito, e o problema: isto \u00e9 particularmente relevante em oncologia. Os inibidores da tirosina cinase (TKIs) s\u00e3o particularmente afectados. Utilizada, por exemplo, no tratamento de CML, a sua absor\u00e7\u00e3o \u00e9 reduzida por tratamento simult\u00e2neo com um inibidor de bomba de pr\u00f3tons (PPI) [1]. Um estudo mostra que cerca de um em cada quatro pacientes tratados com TKIs tamb\u00e9m tomou PPI, o que foi associado ao aumento da mortalidade [2]. Um risco que nem o m\u00e9dico nem o paciente correriam se soubessem disso. O exemplo mostra que as interac\u00e7\u00f5es perigosas de medicamentos tamb\u00e9m podem ser causadas por medicamentos de venda livre. A automedica\u00e7\u00e3o deve, portanto, ser solicitada, listada no plano da medica\u00e7\u00e3o e tomada em considera\u00e7\u00e3o na revis\u00e3o da terapia. Outro exemplo de tal interac\u00e7\u00e3o \u00e9 a combina\u00e7\u00e3o de tamoxifeno com paroxetina na profilaxia de recorr\u00eancia do carcinoma da mama. Tamoxifen \u00e9 um pr\u00f3-f\u00e1rmaco inactivo cuja activa\u00e7\u00e3o ocorre atrav\u00e9s do citocromo P450 (CYP2D6). Os medicamentos que inibem o CYP2D6 podem, portanto, impedir o efeito do tamoxifen [3]. A paroxetina \u00e9 um forte inibidor do CYP2D6 e n\u00e3o deve, portanto, ser prescrito juntamente com o tamoxifeno.<\/p>\n\n

Outros efeitos secund\u00e1rios clinicamente relevantes e evit\u00e1veis das combina\u00e7\u00f5es de f\u00e1rmacos<\/h3>\n\n

O n\u00famero de combina\u00e7\u00f5es de medicamentos prescritos \u00e9 impressionante. Um estudo dos cerca de 9 milh\u00f5es de pessoas seguradas por BARMER quantificou isto [4]: No ano em considera\u00e7\u00e3o, 1860 diferentes ingredientes farmac\u00eauticos activos foram prescritos em regime ambulat\u00f3rio. Aos pacientes foram prescritas 454 012 combina\u00e7\u00f5es diferentes de duas drogas ao mesmo tempo. Isto ilustra que uma revis\u00e3o de conte\u00fado s\u00f3 \u00e9 poss\u00edvel com suporte electr\u00f3nico [5]. No entanto, \u00e9 preciso estar consciente das interac\u00e7\u00f5es particularmente frequentes e relevantes e saber como evit\u00e1-las. Frequentemente, mas tamb\u00e9m frequentemente n\u00e3o reconhecidas, s\u00e3o, por exemplo, combina\u00e7\u00f5es de medicamentos que aumentam o risco de morte card\u00edaca s\u00fabita.<\/p>\n\n

Risco de arritmias ventriculares relacionadas com drogas e morte s\u00fabita card\u00edaca<\/h3>\n\n

As drogas que levam ao prolongamento do intervalo QT no ECG podem desencadear arritmias card\u00edacas potencialmente fatais, as chamadas torsades de pointes arritmias. Um risco que pode ser aumentado atrav\u00e9s da combina\u00e7\u00e3o de v\u00e1rios medicamentos que prolongam o intervalo QT. A combina\u00e7\u00e3o de drogas com o prolongamento do intervalo QT deve, portanto, ser evitada, muitas vezes \u00e9 explicitamente contra-indicada. Ao prescrever medicamentos com risco de morte s\u00fabita card\u00edaca, \u00e9 prov\u00e1vel que o registo de um ECG mostre um prolongamento do intervalo QT. A hipocalemia aumenta o risco de arritmias perigosas. O risco de morte card\u00edaca s\u00fabita est\u00e1 bem documentado para a azitromicina [6], bem como para os antibi\u00f3ticos macrol\u00eddeos e as fluoroquinolonas. No caso do citalopram\/escitalopram, o risco \u00e9 t\u00e3o grande que foram emitidas cartas em m\u00e3o vermelha e revoga\u00e7\u00e3o da aprova\u00e7\u00e3o da maior for\u00e7a de dose \u00fanica [7,8]. Deve-se saber que o omeprazol aumenta os n\u00edveis activos de citalopram em 50% [9]. Uma combina\u00e7\u00e3o que deve ser evitada a todo o custo! Uma lista de medicamentos que prolongam o intervalo QT pode ser encontrada em www.crediblemeds.org (ap\u00f3s registo).<\/p>\n\n

Risco de efeitos secund\u00e1rios anticolin\u00e9rgicos<\/h3>\n\n

Para alguns medicamentos como os antiem\u00e9ticos, Parkinson, espasmol\u00edticos, broncodilatadores e midri\u00e1ticos, os efeitos anticolin\u00e9rgicos s\u00e3o o principal efeito do medicamento e s\u00e3o desejados. Com numerosos outros medicamentos, contudo, os efeitos anticolin\u00e9rgicos s\u00e3o efeitos secund\u00e1rios indesej\u00e1veis da terapia. Estes efeitos adversos – apresentados na s\u00edntese 1 – n\u00e3o s\u00f3 limitam a qualidade de vida, como tamb\u00e9m s\u00e3o perigosos. Um estudo de caso-controlo em pessoas idosas mostrou que o tratamento com medicamentos que t\u00eam efeitos anticolin\u00e9rgicos pronunciados duplicou o risco de quedas e fractura do colo do f\u00e9mur [10]. J\u00e1 se sabia que os medicamentos com efeitos secund\u00e1rios anticolin\u00e9rgicos aumentam a taxa de quedas nas mulheres mais velhas [11]. Outro estudo mostra agora que este risco n\u00e3o est\u00e1 presente apenas nas mulheres mais velhas, mas j\u00e1 nas mais jovens [12]. Os medicamentos anticolin\u00e9rgicos tamb\u00e9m levam a um aumento da mortalidade e dos sintomas de dem\u00eancia. Um estudo descreveu um aumento de 31% na mortalidade de doentes idosos em lares quando tratados com m\u00faltiplos medicamentos anticolin\u00e9rgicos [13]. O aumento da mortalidade tamb\u00e9m foi demonstrado para doentes idosos com medicamentos anticolin\u00e9rgicos ap\u00f3s a alta hospitalar [14,15].<\/p>\n\n

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O tratamento simult\u00e2neo com v\u00e1rios medicamentos com efeitos secund\u00e1rios anticolin\u00e9rgicos deve, portanto, ser evitado, se poss\u00edvel. Para o fazer, \u00e9 preciso saber quais s\u00e3o os ingredientes farmac\u00eauticos activos envolvidos. Em 2018, um grupo de trabalho de Munique fundiu os sistemas de classifica\u00e7\u00e3o existentes. Foi identificado um total de 104 subst\u00e2ncias medicamentosas com efeitos anticolin\u00e9rgicos menores, 18 subst\u00e2ncias com efeitos anticolin\u00e9rgicos moderados e 29 subst\u00e2ncias com efeitos anticolin\u00e9rgicos fortes [16]. As subst\u00e2ncias medicamentosas com um forte efeito anticolin\u00e9rgico de acordo com o Kiesel e os colegas de trabalho s\u00e3o mostradas no Quadro 2.<\/p>\n\n

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Outras interac\u00e7\u00f5es cr\u00edticas que deve conhecer<\/h3>\n\n

Uma selec\u00e7\u00e3o de combina\u00e7\u00f5es particularmente cr\u00edticas de medicamentos foi publicada no Jornal M\u00e9dico Alem\u00e3o (Deutsches \u00c4rzteblatt) como recomenda\u00e7\u00f5es para decis\u00f5es sensatas e “no-go’s” (Tab. 1) .<\/p>\n\n

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Finalmente, um cl\u00e1ssico, o “Tripple Whammy<\/h3>\n\n

A combina\u00e7\u00e3o perigosa de inibidores da ECA (ou antagonistas do receptor AT1), diur\u00e9ticos e AINEs, que tamb\u00e9m pode ser chamada de “nefrectomia qu\u00edmica”, j\u00e1 deveria ser suficientemente conhecida e evitada. No entanto, an\u00e1lises de pacientes segurados por BARMER mostram que em quase todos os 10 pacientes com um inibidor da ECA ou antagonista do receptor AT1, um diur\u00e9tico e um AINE foram prescritos ao mesmo tempo [4]. Os inibidores da ECA e os antagonistas dos receptores AT1 reduzem a taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular, os diur\u00e9ticos reduzem o volume intravascular e os AINE inibem o fluxo sangu\u00edneo renal dependente da prostaglandina. A insufici\u00eancia renal aguda, definida como um aumento de pelo menos 50% na creatinina s\u00e9rica, ocorre em um em 158 pacientes no prazo de um ano com esta combina\u00e7\u00e3o . <\/p>\n\n

Riscos devidos a interac\u00e7\u00f5es de medicamentos e doen\u00e7as <\/h3>\n\n

Mas as interac\u00e7\u00f5es arriscadas n\u00e3o existem apenas entre os medicamentos. Para al\u00e9m das interac\u00e7\u00f5es droga-droga, as interac\u00e7\u00f5es droga-doen\u00e7a tamb\u00e9m devem ser tidas em conta. A prescri\u00e7\u00e3o (ou auto-medica\u00e7\u00e3o) com AINE em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca, por exemplo, leva a um aumento dos sintomas de insufici\u00eancia card\u00edaca atrav\u00e9s da reten\u00e7\u00e3o de l\u00edquidos e aumenta a frequ\u00eancia da hospitaliza\u00e7\u00e3o em regime de internamento – evit\u00e1vel [19]. A acidose l\u00e1ctica provocada pela prescri\u00e7\u00e3o de metformina em caso de defici\u00eancia da fun\u00e7\u00e3o renal tamb\u00e9m pertence a esta categoria – de facto conhecida mas regularmente ignorada [20]. E esta \u00e9 talvez a mensagem mais importante deste artigo: Considere tamb\u00e9m os riscos de interac\u00e7\u00e3o que ainda n\u00e3o se observou! Os seres humanos n\u00e3o t\u00eam talento especial para lidar sensatamente com riscos muito raros [21,22], isto tamb\u00e9m se aplica aos m\u00e9dicos por lidarem com riscos de interac\u00e7\u00f5es [23]. Por outro lado, n\u00e3o usa um cinto de seguran\u00e7a no seu carro, embora provavelmente ainda n\u00e3o lhe tenha salvo a vida? Sobre acidose l\u00e1ctica: Existe [24], na Alemanha talvez 30-50 casos por ano, cerca de 30-50% s\u00e3o fatais. Al\u00e9m disso, uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica mostra que pelo menos um eGFR <30 ml\/Min. mit einem erh\u00f6hten \u2013 in etwa verdoppelten \u2013 Risiko f\u00fcr Laktatazidose verbunden ist, w\u00e4hrend bei>45 ml\/min. este n\u00e3o \u00e9 o caso e a metformina est\u00e1 associada a uma menor morbilidade [25].<\/p>\n\n

Consequ\u00eancias e recomenda\u00e7\u00f5es para a pr\u00e1tica<\/h3>\n\n

Um primeiro passo necess\u00e1rio para melhorar AMTS \u00e9 manter um plano de medica\u00e7\u00e3o, especialmente para pacientes com polifarm\u00e1cia. Isto deve ser completo e transportado consigo em cada visita ao m\u00e9dico. Uma quest\u00e3o que infelizmente muitas vezes falta na pr\u00e1tica: os pacientes com polifarm\u00e1cia s\u00e3o normalmente incapazes de fornecer informa\u00e7\u00f5es sobre os medicamentos que est\u00e3o a tomar e falta frequentemente um plano de medicamentos actualizado e completo. Explique a necessidade de um plano de medica\u00e7\u00e3o aos seus pacientes e preste apoio sempre que necess\u00e1rio. A integralidade \u00e9 importante aqui: os pacientes com multimorbilidade s\u00e3o tratados com medicamentos por 3-5 m\u00e9dicos. Documentar as prescri\u00e7\u00f5es do GP \u00e9 um come\u00e7o, mas ainda n\u00e3o \u00e9 a solu\u00e7\u00e3o para o problema. O passo seguinte \u00e9 ent\u00e3o a verifica\u00e7\u00e3o de cada prescri\u00e7\u00e3o com base em software, tamb\u00e9m para compatibilidade com a medica\u00e7\u00e3o global do paciente (incluindo a automedica\u00e7\u00e3o). Pelo menos para pacientes com polifarm\u00e1cia, a medica\u00e7\u00e3o total deve ser revista regularmente, ou seja, pelo menos uma vez por ano. Isto n\u00e3o inclui apenas uma verifica\u00e7\u00e3o de interac\u00e7\u00f5es perigosas, mas come\u00e7a com o exame da indica\u00e7\u00e3o, selec\u00e7\u00e3o da subst\u00e2ncia activa – tendo em conta a idade do paciente – e tamb\u00e9m a dosagem – especialmente tendo em conta a fun\u00e7\u00e3o renal, ou seja, a taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular.<\/p>\n\n

Forma\u00e7\u00e3o sobre riscos AMTS como um processo cont\u00ednuo<\/h3>\n\n

Tipicamente, um m\u00e9dico prescreve regularmente 20-50 medicamentos [4]. Para melhorar a AMTS, portanto, trate primeiro dos medicamentos que prescreve frequentemente. Identificar as interac\u00e7\u00f5es destes medicamentos que pretende reconhecer e evitar, e rever as suas receitas m\u00e9dicas para os mesmos. Assegurar-se de que \u00e9 informado sobre novos sinais de risco nos medicamentos. Isto \u00e9 poss\u00edvel, por exemplo, atrav\u00e9s da subscri\u00e7\u00e3o do Correio de Seguran\u00e7a de Medicamentos gratuito da Comiss\u00e3o de Medicamentos da Associa\u00e7\u00e3o M\u00e9dica Alem\u00e3 (www.akdae.de\/Service\/Newsletter\/index.php). A directriz S2K “Drug therapy in multimorbidity”, que ser\u00e1 publicada pela AWMF dentro de alguns meses e continuamente expandida como directriz viva, tamb\u00e9m fornecer\u00e1 um apoio importante. E por \u00faltimo mas n\u00e3o menos importante: n\u00e3o desanime se n\u00e3o conseguir resolver todos os problemas de uma s\u00f3 vez.<\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/strong><\/p>\n\n

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  • A prescri\u00e7\u00e3o segura requer o conhecimento da medica\u00e7\u00e3o em geral.<\/li>\n\n\n\n
  • Interac\u00e7\u00f5es perigosas tamb\u00e9m podem ser causadas pela auto-medica\u00e7\u00e3o.<\/li>\n\n\n\n
  • Os efeitos anticolin\u00e9rgicos e de prolongamento do intervalo QT est\u00e3o associados a danos relevantes para o paciente e devem serser observado.<\/li>\n\n\n\n
  • Observe tamb\u00e9m os riscos de interac\u00e7\u00e3o nas receitas m\u00e9dicas que ainda n\u00e3o observou!<\/li>\n\n\n\n
  • Utilizar apoio electr\u00f3nico adequado para auditar a terapia com medicamentos.<\/li>\n<\/ul>\n\n

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    Literatura:<\/p>\n\n

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    1. Ergun Y, et al: Interac\u00e7\u00f5es medicamentosas em pacientes que utilizam inibidores de tirosina quinase: Um estudo retrospectivo multic\u00eantrico. J BUON 2019; 24(4): 1719-1726.<\/li>\n\n\n\n
    2. Sharma M, et al.: O uso concomitante de inibidores da tirosina quinase e inibidores da bomba de prot\u00f5es: Preval\u00eancia, preditores, e impacto na sobreviv\u00eancia e interrup\u00e7\u00e3o da terapia em adultos mais velhos com cancro. Cancro 2019; 125(7): 1155-1162.<\/li>\n\n\n\n
    3. Binkhorst L, et al.: Prescri\u00e7\u00e3o injustificada de CYP2D6 inibindo os SSRIs em mulheres tratadas com tamoxifen. Res Res Res ao Cancro da Mama 2013: 139(3): 923-929.<\/li>\n\n\n\n
    4. Grandt D, Lappe V, Schubert I: BARMER Arzneimittelreport 2018. Berlim.<\/li>\n\n\n\n
    5. Bates DW, Gawande AA: Melhorar a seguran\u00e7a com a tecnologia da informa\u00e7\u00e3o. N Engl J Med 2003; 348(25): 2526-2534.<\/li>\n\n\n\n
    6. Mosholder AD, et al: Riscos cardiovasculares com azitromicina e outros medicamentos antibacterianos. N Engl J Med 2013; 368(18): 1665-1668.<\/li>\n\n\n\n
    7. Pharma L: Carta da M\u00e3o Vermelha Citalopram. 2012.<\/li>\n\n\n\n
    8. U.S.FDA, FDA Drug Safety Commniation: Ritmos card\u00edacos anormais associados a altas doses de Celexa (citalopram hydrobromide). 2011.<\/li>\n\n\n\n
    9. Wu WT, et al: Cardiovascular Outcomes Associated With Clinical Use of Citalopram and Omeprazole: A Nationwide Population-Based Cohort Study. J Am Heart Assoc 2019; 8(20): e011607.<\/li>\n\n\n\n
    10. Machado-Duque ME, et al: Drogas com Potencial Anti-Colin\u00e9rgico e Risco de Queda com Fractura da Anca em Pacientes Idosos: Um Estudo de Controlo de Casos. J Geriatr Psychiatry Neurol 2018; 31(2): 63-69.<\/li>\n\n\n\n
    11. Marcum ZA, et al: Uso de medicamentos anticolin\u00e9rgicos e quedas em mulheres na p\u00f3s-menopausa: resultados do estudo de coorte da iniciativa de sa\u00fade da mulher. BMC Geriatr 2016; 16: 76.<\/li>\n\n\n\n
    12. Ablett AD, et al: Uma elevada carga anticolin\u00e9rgica est\u00e1 associada a uma hist\u00f3ria de quedas no ano anterior em mulheres de meia-idade: resultados do Estudo de Rastreio da Osteoporose Prospectiva de Aberdeen. Ann Epidemiol 2018; 28(8): 557-562 e2.<\/li>\n\n\n\n
    13. Chatterjee S, et al: Risco de Mortalidade Associado ao Uso Anti-Colin\u00e9rgico em Residentes de Idosos com Depress\u00e3o. Envelhecimento das drogas 2017; 34(9): 691-700.<\/li>\n\n\n\n
    14. Lattanzio F, et al: Carga anticolin\u00e9rgica e mortalidade de 1 ano entre doentes mais velhos com alta hospitalar de cuidados agudos. Geriatr Gerontol Int 2018; 18(5): 705-713.<\/li>\n\n\n\n
    15. Corsonello A, et al: O risco de mortalidade excessiva associado \u00e0 carga anticolin\u00e9rgica entre os pacientes mais velhos que t\u00eam alta de um hospital de cuidados agudos com sintomas depressivos. Eur J Intern Med 2019; 61: 69-74.<\/li>\n\n\n\n
    16. Kiesel EK, Hopf YM, Drey M: Uma pontua\u00e7\u00e3o de carga anticolin\u00e9rgica para prescritores alem\u00e3es: desenvolvimento da pontua\u00e7\u00e3o. BMC Geriatr 2018; 18(1): 239.<\/li>\n\n\n\n
    17. Hasenfuss G, et al.: Klug entscheiden: No-go’s com combina\u00e7\u00f5es de drogas. Dtsch Arztebl 2021; 118(12): A-630.<\/li>\n\n\n\n
    18. Dreischulte T, et al.: O uso combinado de anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides com diur\u00e9ticos e\/ou inibidores do sistema renina-angiotensina na comunidade aumenta o risco de les\u00e3o renal aguda. Rim Int 2015; 88(2): 396-403.<\/li>\n\n\n\n
    19. Arfe A, et al: Medicamentos anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides e risco de insufici\u00eancia card\u00edaca em quatro pa\u00edses europeus: estudo de caso-controlo aninhado. BMJ 2016; 354: i4857.<\/li>\n\n\n\n
    20. Cho I, et al: Compreender o comportamento dos m\u00e9dicos em rela\u00e7\u00e3o aos alertas sobre medicamentos nefrot\u00f3xicos em ambulat\u00f3rios: uma an\u00e1lise transversal. BMC Nephrol 2014; 15: 200.<\/li>\n\n\n\n
    21. Hertwig R, Erev I: A lacuna de descri\u00e7\u00e3o-experi\u00eancia na escolha arriscada. Tend\u00eancias em Ci\u00eancias Cognitivas 2009; 13(12): 517-523.<\/li>\n\n\n\n
    22. Ludvig EA, Spetch ML: De cisnes negros e moedas atiradas: Ser\u00e1 a lacuna de descri\u00e7\u00e3o-experi\u00eancia na escolha arriscada limitada a eventos raros? PLoS One 2011; 6(6): e20262.<\/li>\n\n\n\n
    23. Cho I, et al: Grande varia\u00e7\u00e3o e padr\u00f5es de resposta dos m\u00e9dicos aos alertas de interac\u00e7\u00e3o medicamentosa. Int J Qual Health Care 2018.<\/li>\n\n\n\n
    24. Fadden EJ, Longley C, Mahambrey T: Acidose l\u00e1ctica associada \u00e0 metformina. BMJ Processo Rep 2021; 14(7).<\/li>\n\n\n\n
    25. Orloff J, et al.: Seguran\u00e7a e efic\u00e1cia da metformina em doentes com fun\u00e7\u00e3o renal reduzida: Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica. Diabetes Obes Metab 2021.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2023; 21(2): 12-15.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As interac\u00e7\u00f5es medicamentosas s\u00e3o sempre um desafio na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. Algumas combina\u00e7\u00f5es podem resultar num aumento potencialmente fatal do efeito ou numa perda de efeito indesej\u00e1vel. Al\u00e9m disso, os…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":298252,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Interac\u00e7\u00f5es medicamentosas","footnotes":""},"category":[11521,11453,22618,11305,11481,11551],"tags":[13853,13843,67194,12192,11954,13847,13845,13850,13841,13854],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-355790","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-farmacologia-e-toxicologia","category-formacao-cme","category-medicina-interna-geral","category-psiquiatria-e-psicoterapia","category-rx-pt","tag-amts-pt-pt","tag-anti-colinergicos","tag-combinacoes-de-drogas-pt-pt","tag-comunicacao-medico-doente","tag-efeitos-secundarios","tag-interaccoes","tag-interaccoes-medicamentosas","tag-melhoria-do-impacto","tag-multimorbidade","tag-tripple-whammy-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 21:17:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":355781,"slug":"un-breve-recordatorio-de-un-vistazo","post_title":"Un breve recordatorio de un vistazo","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-breve-recordatorio-de-un-vistazo\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/355790","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=355790"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/355790\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":357091,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/355790\/revisions\/357091"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/298252"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=355790"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=355790"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=355790"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=355790"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}